糖尿病的胰島素治療

糖尿病的胰島素治療祝開思305醫(yī)院內(nèi)分泌科主任重要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的辦法胰島素替代治療注意點臨床應(yīng)用狀況胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(血糖＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍胰島素治療的適應(yīng)證UKPDS:2型糖尿病單一藥品療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%下列病例3年半數(shù)6年35-38%9年16-21%結(jié)論：單一藥品治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功效衰竭至關(guān)重要2型糖尿病合理治療辦法胰島素治療的辦法胰島素補充治療補充治療的適應(yīng)證補充治療的辦法在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論根據(jù)能減少夜間肝糖異生,減少空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐步增加的胰島素抵抗（拂曉現(xiàn)象）最低的血糖水日常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡樸、快捷睡前胰島素補充治療方案比較隨機分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別：睡前Ins+格列本脲睡前Ins+二甲雙胍睡前Ins+格列本脲+二甲雙胍睡前Ins+早上Ins用藥：二甲雙胍，早、晚餐前各500mg格列本脲早餐前3.5mg，晚餐前7.0mg2種口服藥的安慰劑睡前NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié)起始劑量: 1IU/mmol/L空腹血糖調(diào)節(jié)劑量: FPG>8mmol/l(>144mg/dl)×3次，+4IUFPG>6mmol/l(>108mg/dl)×3次，+2IU4種方案比較基礎(chǔ)Ins基礎(chǔ)Ins基礎(chǔ)Ins基礎(chǔ)Ins格列本脲二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9體重(kg)↑3.90.70.91.23.60.84.61.0低血糖平均次數(shù)/例年3.41.01.80.43.31.63.91.6 Ins年終劑量IU/晚*243369203243 糖尿病的胰島素胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量靠近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶克制劑胰島素替代治療的注意點（1）替代治療：內(nèi)生胰島功效很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時間3小時，達(dá)峰時間6－8小時，持續(xù)時間14－16小時。NPH睡前劑量設(shè)定要個體化，逐步調(diào)至滿意劑量。基礎(chǔ)量設(shè)立過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)立過大：可能造成夜間低血糖胰島素替代治療的注意點（2）替代治療規(guī)定：餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范疇。－過低，不利于血糖控制－過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素優(yōu)點：簡樸注意點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右可能發(fā)生低血糖2）午飯后血糖控制可能不抱負(fù)，考慮加用口服藥，如?a糖苷 酶克制劑或二甲雙胍，3）晚餐前NPH用量過大，可能造成前午夜低血糖4）晚餐前NPH用量局限性，可造成FPG控制不滿意替代治療方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH靠近生理狀態(tài)注意點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?量小時FBG控制不好替代治療方案（3）四次注射RRRNPH睡前現(xiàn)在臨床上常使用的方案符合大部分替代治療替代治療方案（4）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其它部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式替代治療方案（5）胰島素泵治療采用持續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要合用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費用昂貴胰島素強化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對簡樸的胰島素治療方案不能達(dá)成目的時,可考慮強化治療）妊娠合并糖尿病胰島素強化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人例如:近來有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺少感知者、Addison氏病、阻滯劑治療者、垂體功效低下者2.幼年和高年紀(jì)患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療狀況5.酒精中毒和有藥品成癮者6.精神病或精神緩慢者DCCT強化治療的成果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險↓76%,進展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%2型DMINS強化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強化治療:強化組對照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044英國UKPDS成果5102例DM2治療研究,強化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006胰島素強化治療初始劑量的擬定按病情輕重預(yù)計:全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位。國外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超出1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重胰島素強化治療，胰島素一日量分派早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進食)普通短效胰島素治療的局限性達(dá)峰時間慢－90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同時由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往用劑量偏大。餐后2小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖長久加餐體重不加餐進餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多超短效胰島素的特點優(yōu)點：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求B)克服了普通胰島素的缺點低血糖，加餐，進食固定等C)可能使用更合理的劑量注意事項：1型DM:基礎(chǔ)及餐后胰島素缺少嚴(yán)重2型DM：胰島功效衰退明顯時基礎(chǔ)狀態(tài)INS諾和銳TM24小時控制—1型糖尿病進行基礎(chǔ)量－餐時量治療優(yōu)化實驗的因素與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量－餐時量治療模式中能更加好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的，–這種設(shè)計方案與否會使成果向人胰島素偏倚?因此，進行這項實驗以探討胰島素Aspart治療的最大益處基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:概述為期12周，多中心，隨機，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年紀(jì)18–70歲患者接受基礎(chǔ)量－餐時量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時注射Aspart(進餐前0–5分鐘),或普通人胰島素(進餐前30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)節(jié)餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量評定:9個時間點血糖譜,HbA1c,低血糖,不良反映,生活質(zhì)量基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:實驗設(shè)計基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:受試者基本資料胰島素Aspart人胰島素例數(shù) =211212性別(男性%)5855年紀(jì)(歲) 35.611.4 36.111.7BMI(kg/m2) 24.22.9 24.02.9糖尿病病程(年) 14.09.114.29.2基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:胰島素劑量調(diào)節(jié)方案根據(jù)9個時間點血糖譜調(diào)節(jié)餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)的原則:<5.0mmol/l或>7.0mmol/l胰島素劑量每次增減2U基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:血糖控制1基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:血糖控制2基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評分相似高血糖癥狀評分較低(p=0.005)在糖尿病治療滿意度問卷分析中，Aspart治療的患者治療更方便基礎(chǔ)量－餐時量模式劑量優(yōu)化研究:結(jié)論與調(diào)節(jié)劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有以下優(yōu)勢:更加好的減少HbA1c更加好的減少餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似治療更方便調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量胰島素能更加好的發(fā)揮Aspart的作用適應(yīng)證如何開始使用大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量－餐時量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)節(jié)餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更加好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的解決與使用其它胰島素的患者解決相似在監(jiān)測和調(diào)節(jié)治療時自我血糖測定非常重要達(dá)成和實現(xiàn)治療目的需要每一種患者的配合2型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳合用于下列2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰島素原來使用餐前短效胰島素強化治療需對餐后血糖進行控制既往使用胰島素頻繁發(fā)生低血糖進餐不規(guī)律對胰島素注射依從性差對沒有使用胰島素的2型糖尿病患者使用諾和銳?治療1型糖尿病患者需考慮的年紀(jì)有關(guān)因素每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH諾和銳?治療典型的基礎(chǔ)量－餐時量治療模式加餐前注射諾和銳TM諾和銳TM應(yīng)用小結(jié)有效地控制餐后血糖長久穩(wěn)定的獲得良好的血糖控制低血糖發(fā)生明顯減少餐時即刻注射，大大提高便利性和靈活性