小兒腦性癱瘓的康復(fù)2學(xué)時(shí)

杜青上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院小兒腦性癱瘓的康復(fù)1234概述康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療康復(fù)途徑目錄一.概述定義腦性癱瘓(cerebralpalsy,CP)，簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，伴有感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、交流和行為障礙、癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問(wèn)題患病率：2.0‰~3.5‰核心表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常臨床研究和治療以解決運(yùn)動(dòng)障礙為主GrahamHK,RosenbaumP,PanethN,etal.Cerebralpalsy.NatRevDisPrimers.2016,

2:15082.病因和腦部病理改變畸形、宮內(nèi)感染等早產(chǎn)、低出生體重、窒息等產(chǎn)前圍產(chǎn)期出生后新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、腦積水等大腦先天性發(fā)育缺陷獲得性腦部病理改變：腦白質(zhì)損傷、腦部發(fā)育異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床分型痙攣型四肢癱痙攣型雙癱手足徐動(dòng)肌張力障礙共濟(jì)失調(diào)型痙攣型偏癱臨床分型（六型）：痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型（舞蹈性手足徐動(dòng)和肌張力障礙）、共濟(jì)失調(diào)型、混合型圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（grossmotorfunctionclassificationsystem,GMFCS）I型：行走不受限制，但完成更高運(yùn)動(dòng)技巧受限II型：獨(dú)立行走，但社區(qū)和室外行走受限III型：助行器協(xié)助下行走，但社區(qū)和室外行走受限IV型：自身移動(dòng)受限，需電動(dòng)移動(dòng)器械輔助行走V型：使用輔助技術(shù)時(shí)，自身運(yùn)動(dòng)仍然受限客觀反映腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況5個(gè)年齡組(0~2歲；2~4歲；4~6歲；6~12歲；12~18歲)運(yùn)動(dòng)功能從高至低分為5個(gè)級(jí)別（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)）腦癱分級(jí)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)-痙攣四肢癱、雙癱四肢、雙上肢或下肢肌張力增高上肢背伸、內(nèi)收、內(nèi)旋，拇指內(nèi)搜，軀干前屈下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉、膝關(guān)節(jié)屈曲、剪刀步、尖足、足內(nèi)外翻、拱背坐體征：牽張反射亢進(jìn)：腱反射亢進(jìn)、錐體束征（+）、踝陣攣、折刀征腦損傷部分：錐體系為主，包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)-不隨意運(yùn)動(dòng)型包括舞蹈性手足徐動(dòng)和肌張力障礙非對(duì)稱性姿勢(shì)，頭部和四肢出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)靜止時(shí)肌張力低下，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)增強(qiáng)，對(duì)刺激敏感，表情奇特，擠眉弄眼，頸部不穩(wěn)定，構(gòu)音和發(fā)音障礙，流涎、攝食困難嬰兒期多表現(xiàn)為肌張力低下體征：腱反射正常、錐體外系征、緊張性迷路反射、非對(duì)稱性緊張性鏡頸反射（+）腦損傷部分：錐體外系受損為主圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)-共濟(jì)失調(diào)型運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和平衡感覺(jué)障礙造成不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)笨拙、不協(xié)調(diào)可有意向性震顫和眼球震顫平衡障礙、站立時(shí)重心在足跟部、基底寬、醉漢步態(tài)、方向性差、身體僵硬、運(yùn)動(dòng)速度慢、頭部活動(dòng)少、分離動(dòng)作差體征：腱反射正常、閉目難立（+）、指鼻試驗(yàn)（+）腦損傷部位：小腦受損為主，以及椎體系、椎體外系損傷圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)臨床表現(xiàn)-混合型有兩種或兩種以上類型的臨床表現(xiàn)輔助檢查直接相關(guān)檢查頭顱影像學(xué)檢查（MRI、CT和B超）凝血機(jī)制的檢查伴隨癥狀及共患病的相關(guān)檢查腦電圖肌電圖腦干聽、視覺(jué)誘發(fā)電位智力及語(yǔ)言等相關(guān)檢查遺傳代謝病的檢查出生5周的早產(chǎn)兒（孕30周）MRI示囊性腦室周圍白質(zhì)軟化，后期發(fā)展為痙攣型雙癱（GMFCS-IV)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)診斷和鑒別診斷診斷必備條件①中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在②運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常③反射異常④肌張力及肌力異常診斷參考條件①有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)②有頭顱影像學(xué)佐證（52%~92%）鑒別診斷發(fā)育指標(biāo)/里程碑延遲全面性發(fā)育落后發(fā)育協(xié)調(diào)障礙和孤獨(dú)癥發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫臼先天性韌帶松弛癥脊髓灰質(zhì)炎和脊髓炎遺留的下肢癱瘓先天性甲狀腺功能減退癥多發(fā)性硬化強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良高危兒評(píng)定圍生期高危因素全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估新生兒神經(jīng)行為測(cè)定Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表高危兒影像學(xué)檢查《新生兒神經(jīng)學(xué)評(píng)估測(cè)定》由我國(guó)鮑秀蘭教授創(chuàng)立，判斷新生兒腦發(fā)育及腦損傷《ALBERTA嬰兒運(yùn)動(dòng)量表》觀察0-18個(gè)月嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，判斷嬰兒是否存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后《全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估》用于4~5月齡高危兒用視頻記錄嬰幼兒仰臥位時(shí)的全身運(yùn)動(dòng)，判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)二.康復(fù)評(píng)定腦癱康復(fù)評(píng)定國(guó)際功能、殘疾、健康分類兒童青少年版（ICF-CY）ICF-CY腦癱核心分類集更關(guān)注腦癱兒童面臨的發(fā)展、參與困難，以及家庭環(huán)境等對(duì)兒童成長(zhǎng)和發(fā)展的影響康復(fù)評(píng)定-身體功能與結(jié)構(gòu)評(píng)定精神功能智力功能評(píng)定：貝利嬰幼兒發(fā)展量表（出生-30月齡）、韋氏智力量表（3-16歲）、中國(guó)比內(nèi)測(cè)試（2-18歲）氣質(zhì)與人格功能評(píng)定：少兒氣質(zhì)性格量表感覺(jué)功能和疼痛視功能評(píng)定：兒童神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法、視覺(jué)誘發(fā)電位、眼科檢查方法輔助感覺(jué)功能評(píng)定：兒童感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定、兒童神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法痛覺(jué)評(píng)定：兒童疼痛行為量表、兒童神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)聲和語(yǔ)言功能評(píng)定語(yǔ)言精神功能評(píng)定：兒童語(yǔ)言精神發(fā)育里程碑指標(biāo)、漢語(yǔ)版《S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法》言語(yǔ)功能評(píng)定：兒童言語(yǔ)功能發(fā)育里程碑指標(biāo)、構(gòu)音障礙評(píng)定法、漢語(yǔ)溝通發(fā)展評(píng)定、Peabody圖片詞匯測(cè)驗(yàn)康復(fù)評(píng)定-身體功能與結(jié)構(gòu)評(píng)定4.神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動(dòng)有關(guān)功能關(guān)節(jié)和骨骼功能評(píng)定肌肉功能評(píng)定徒手肌力評(píng)定或器械肌力評(píng)定：被動(dòng)檢查、伸展性檢查、肌肉硬度檢查痙攣程度：痙攣評(píng)定量表（改良Ashworth量表）、綜合痙攣量表肌耐力：運(yùn)動(dòng)性肌肉疲勞度測(cè)定、身體疲勞度測(cè)定、負(fù)重抗阻強(qiáng)度測(cè)定、動(dòng)作重復(fù)次數(shù)測(cè)定徒手肌力測(cè)試（ManualMuscleTesting，MMT）0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：可觸及或可見肌收縮2級(jí)：去重力狀態(tài)下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)活動(dòng)3級(jí)：對(duì)抗重力下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)4級(jí)：肌肉特殊體位的中等阻力情況下進(jìn)行全ROM主動(dòng)活動(dòng)5級(jí)（正常）：肌肉特殊體位的最大阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)痙攣評(píng)定量表（改良Ashworth量表）0級(jí)：無(wú)肌張力的增加1級(jí)：肌張力輕微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)出現(xiàn)突然卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放1+級(jí)：肌張力輕度增加，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后均呈現(xiàn)最小的阻力2級(jí)：肌張力較明顯的增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)肌張力均較明顯的增加，但仍可較容易活動(dòng)3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力,活動(dòng)比較困難4級(jí)：僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)康復(fù)評(píng)定-活動(dòng)與參與交流能力評(píng)定理解能力評(píng)定：Gesell發(fā)育診斷量表、貝利嬰兒發(fā)展量表中的智力量表、S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定表達(dá)能力評(píng)定：S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法、構(gòu)音障礙評(píng)定法、Gesell發(fā)育診斷量表日常生活活動(dòng)功能評(píng)定：日常生活活動(dòng)發(fā)育里程碑、殘疾兒童能力評(píng)定量表中文版、兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表主要生活領(lǐng)域評(píng)定：詢問(wèn)家長(zhǎng)、象征性游戲、游戲測(cè)試評(píng)定粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定康復(fù)評(píng)定-粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定內(nèi)容：改變和保持身體姿勢(shì)功能評(píng)定、移動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能、上肢的粗大運(yùn)動(dòng)功能、下肢移動(dòng)物體功能、步行移動(dòng)功能、其他方式移動(dòng)功能、不同場(chǎng)合移動(dòng)功能評(píng)定方法：粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定量表粗大運(yùn)動(dòng)部分、Alberta測(cè)試量表、Gesell發(fā)育診斷量表、貝利嬰兒發(fā)展量表康復(fù)評(píng)定-精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定內(nèi)容：手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定方法：精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育里程碑、Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)定量表精細(xì)運(yùn)動(dòng)部分、腦癱兒童手功能分級(jí)系統(tǒng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表、上肢技能質(zhì)量評(píng)定量表、精細(xì)運(yùn)動(dòng)分級(jí)、House上肢實(shí)用功能分級(jí)法等康復(fù)評(píng)定-環(huán)境評(píng)定詢問(wèn)家長(zhǎng)、觀察患兒、自制調(diào)查問(wèn)卷等方式評(píng)定進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)情況應(yīng)用的矯形器和輔助用具的適合程度家庭和社會(huì)支持及相互聯(lián)系情況直系親屬家庭成員的個(gè)人態(tài)度三.康復(fù)治療康復(fù)治療的原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期康復(fù)綜合性康復(fù)康復(fù)訓(xùn)練與日常生活相結(jié)合符合兒童發(fā)育特點(diǎn)及需求遵循循證醫(yī)學(xué)的原則積極推進(jìn)小兒腦癱的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)神經(jīng)易化技術(shù)基本康復(fù)技術(shù)物理因子治療輔助器具作業(yè)治療言語(yǔ)治療引導(dǎo)式教育1.神經(jīng)易化技術(shù)包括：新Bobath技術(shù)、Brunnstrom治療技術(shù)、PNF治療技術(shù)、Vojta治療技術(shù)、Rood治療技術(shù)療效：促進(jìn)腦癱運(yùn)動(dòng)功能提高、正確感覺(jué)輸入、改善運(yùn)動(dòng)控制等2.基本康復(fù)技術(shù)

包括：漸增阻力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、減重步態(tài)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制等3.物理因子治療功能性電刺激生物反饋療法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)水療法蠟療光療低頻電子脈沖治療儀生物反饋電刺激儀水療石臘部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)4.輔助器具輔助器具和矯形器提高和保持療效矯正異常姿勢(shì)建立正常的運(yùn)動(dòng)模式防止畸形進(jìn)一步增加提高日常生活能力圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)5.作業(yè)療法認(rèn)知功能訓(xùn)練語(yǔ)言認(rèn)知訓(xùn)練姿勢(shì)控制訓(xùn)練手功能訓(xùn)練視覺(jué)功能訓(xùn)練手眼協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練書寫能力訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練學(xué)習(xí)與交流功能訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練更衣訓(xùn)練如廁訓(xùn)練洗浴訓(xùn)練感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練強(qiáng)制性誘導(dǎo)療法鏡像視覺(jué)反饋療法游戲活動(dòng)6.言語(yǔ)語(yǔ)言療法方法：構(gòu)音障礙治療、口腔感覺(jué)運(yùn)動(dòng)療法、口腔口內(nèi)和周圍按摩、口功能訓(xùn)練、口肌訓(xùn)練技術(shù)、口腔肌肉按摩及口腔運(yùn)動(dòng)療法、異常姿勢(shì)反射控制訓(xùn)練、語(yǔ)言發(fā)育遲緩治療、神經(jīng)肌肉電刺激治療、針灸療法、音樂(lè)治療與言語(yǔ)治療相結(jié)合、進(jìn)食訓(xùn)練、輔助溝通系統(tǒng)和小組語(yǔ)言訓(xùn)練療效：改善口、舌、唇、下頜和控制能力；解決流涎、吞咽、咀嚼困難，改善言語(yǔ)清晰度、發(fā)音能力、交流態(tài)度和溝通技巧；提高主動(dòng)交流意識(shí)；促進(jìn)發(fā)音、開發(fā)智力，增強(qiáng)溝通、語(yǔ)言和識(shí)字能力，改善語(yǔ)言交流和社會(huì)適應(yīng)能力等7.引導(dǎo)式教育形式：分組教學(xué)內(nèi)容和手段：娛樂(lè)性、節(jié)律性意向和游戲目的：激發(fā)患兒興趣、自身欲望與需求，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)訓(xùn)練與其他方法結(jié)合康復(fù)療效更佳圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)推拿按摩針刺灸法中藥治療中藥熏洗推拿按摩針灸部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)藥物治療抗痙攣藥物①環(huán)境局灶性痙攣藥物：神經(jīng)肌肉阻滯藥（A型肉毒毒素）、化學(xué)去神經(jīng)支配（苯酚、乙醇）②緩解全面性痙攣藥物：口服藥物：苯二氮?類、丹曲林、巴氯芬、替扎尼定；巴氯芬鞘內(nèi)注射改善骨密度：維生素D、鈣補(bǔ)充劑、雙磷酸鹽圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)手術(shù)治療矯形手術(shù)：肌腱延長(zhǎng)、肌腱轉(zhuǎn)移、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，用于進(jìn)展性腦癱肌肉骨骼病變目的：緩解肌肉痙攣、平衡肌力、矯正畸形、調(diào)整肢體負(fù)重力線、改善運(yùn)動(dòng)功能，為康復(fù)治療創(chuàng)造有利條件其他療法多感官刺激訓(xùn)練感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練文娛體育療法游戲式訓(xùn)練心理治療馬術(shù)治療動(dòng)物療法接受式音樂(lè)治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法部分圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)伴隨障礙的治療智力發(fā)育障礙：語(yǔ)言及社會(huì)交往技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)障礙：感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育、游戲、心理治療、音韻、閱讀訓(xùn)練等心理障礙：培養(yǎng)良好的情緒、行為、早期干預(yù)，鼓勵(lì)與正常兒童交往，幫助學(xué)習(xí)、獨(dú)立活動(dòng)與就業(yè)髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位視覺(jué)障礙：視覺(jué)刺激、手、眼、腦的空間聯(lián)合感知和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練交流障礙：輔助和替代交流、頭針、運(yùn)動(dòng)療法、語(yǔ)言訓(xùn)練、舌操運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育癲癇：發(fā)病率15%~60%，選擇抗癲癇藥物，單藥治療髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位腦癱病情越嚴(yán)重，半脫位發(fā)生率越高骨盆平片股骨頭外移百分比接近33%需及時(shí)手術(shù)治療＜1歲腦癱手法復(fù)位后戴3個(gè)月髖外展矯形器（蛙式支具）A型肉毒毒素注射內(nèi)收肌或連續(xù)鞘內(nèi)注射巴氯芬可預(yù)防或延遲髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位發(fā)生水療、按摩、蠟療、牽伸內(nèi)收肌及臀中肌肌力訓(xùn)練等綜合康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防髖關(guān)節(jié)半脫位正常