傷寒論之一辯脈法

辯脈法【原文】問曰：脈有陰陽，何謂也答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死?！咀g文】問：脈象有陰脈陽脈之分，說的是什么意思呢答：大致說來，凡脈象體現(xiàn)為大、浮、數(shù)、動、滑的，為有余之脈，屬于陽脈；凡脈象沉、澀、弱、弦、微的，為局限性之脈，屬于陰脈。凡陰性病癥出現(xiàn)陽脈的，這是正能勝邪，疾病向愈，預(yù)后良好；凡陽性病癥出現(xiàn)陰脈的，這是正不勝邪，多屬危候。【評析】本條闡明陰陽是辨脈的總綱，據(jù)脈之陰陽能推斷疾病預(yù)后的良否。脈不外乎陰陽兩大類：大、浮、數(shù)、動、滑這五種脈，比之平脈有余，故名為陽脈；沉、澀、弱、弦、微這五種脈，比之平脈局限性，故名為陰脈。有關(guān)疾病的預(yù)后決診，辨明脈之陰陽，特別有參考價值，有時可作為重要根據(jù)。所謂陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死，重要闡明邪正的盛衰與陰陽的消長，陰病見陽脈，就是正能勝邪，病有轉(zhuǎn)愈的趨向，因此謂之生；反之，陽病見陰脈，表明正不勝邪，邪愈進(jìn)一步，勢必走上惡化的道路，因此謂之死。此乃舉例而言，其實(shí)辨脈之陰陽不僅是生死決診，舉凡病勢的進(jìn)展與否，癥情的危險與否，都能夠結(jié)合脈之盛衰作出判斷。【原文】問曰：脈有陽結(jié)①、陰結(jié)②者，何以別之答曰：其脈浮而數(shù)③，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇；其脈沉而遲④，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇?！咀⑨尅竣訇柦Y(jié)：燥熱內(nèi)結(jié)所致的大便秘結(jié)。②陰結(jié)：陰寒凝結(jié)所致的大便秘結(jié)。③浮而數(shù)：輕按即得為浮脈；一呼吸之間，脈搏跳動六次以上的為數(shù)脈。④沉而遲：重按即得為沉脈；一呼吸之間，脈搏跳動三次的為遲脈?！咀g文】問：陽結(jié)和陰結(jié)的脈象有什么區(qū)別呢答：病人的脈象浮而快，能飲食而大便秘結(jié)的，名叫陽結(jié)，預(yù)期到十七日的時候，病情可能會加重；病人的脈象沉而慢，不能飲食而身體重，大便反硬結(jié)不通，名叫陰結(jié)，預(yù)期到十四日的時候，病情可能會加重?！驹u析】本條闡明陽結(jié)、陰結(jié)的脈癥特性，及對病情轉(zhuǎn)劇日期的推斷。陽結(jié)癥，是由于陽氣偏勝而陰局限性，因此脈浮數(shù)，陽勝故能食，陰局限性以濟(jì)陽，故大便秘結(jié)。陰結(jié)癥，是由于陰氣偏勝而陽局限性，因此脈沉遲，陰勝故不能食而身重，陽局限性以化陰，故大便反硬。有關(guān)預(yù)后推斷，大多數(shù)注家據(jù)傳經(jīng)日期與陰陽互相制約之理來解釋，盡管都有理致，然而臨床上絕不如此機(jī)械，病勢的轉(zhuǎn)輕轉(zhuǎn)劇，有著各方面的因素，必須根據(jù)具體病情進(jìn)行具體分析，才干作出比較精確的預(yù)斷?！驹摹繂栐唬翰∮袨缾汉伲鴱?fù)發(fā)熱者何答曰：陰脈局限性，陽往從之，陽脈局限性，陰往乘之。曰：何謂陽局限性答曰：假令寸口脈微，名曰陽局限性，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰局限性答曰：尺脈弱，名曰陰局限性，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也?！咀⑨尅竣贋溃▁ī）惡寒：形容惡寒如冷水灑到身上同樣?！咀g文】問：有一種病人現(xiàn)有惡寒，又有發(fā)熱癥狀的病癥，這是什么因素呢答：陰局限性則陽氣得以乘之，因此發(fā)熱；陽局限性則陰氣得以乘之，因此惡寒。問：陽局限性是什么答：以脈為例，如果寸口脈微，為陽局限性，陽虛則陰氣乘之，陰盛則寒，就出現(xiàn)如涼水灑在身上般畏寒的癥狀。問：什么叫陰局限性呢答：尺部脈弱，為陰局限性，陰局限性則陽氣乘之，陽盛則熱，因此就會發(fā)熱?！驹u析】本條重要闡明內(nèi)傷局限性惡寒發(fā)熱的脈象特點(diǎn)和病理機(jī)轉(zhuǎn)。本條惡寒發(fā)熱的病理癥結(jié)在于陰陽偏虛。陽偏虛重要體現(xiàn)在寸口脈微，陽虛則陰往乘之，因此灑淅惡寒；陰偏虛重要體現(xiàn)在尺部脈弱，陰虛則陽往從之，因此發(fā)熱。陰陽交虛，互相乘從，因之惡寒而又發(fā)熱。【原文】陽脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，榮氣①微也；其脈浮，而汗出如流珠者，衛(wèi)氣②衰也。榮氣微者，加燒針③則血流不行，更發(fā)熱而躁煩也?！咀⑨尅竣贅s氣：榮氣即營氣。血液循行功效。②衛(wèi)氣：衛(wèi)外的功效。③燒針：溫針、火針、燔針。針刺入穴，用艾絨纏繞針柄燃燒，使熱氣透入，叫燒針?！咀g文】病人寸脈浮，尺脈弱的，是陽氣浮于外，陰血虛于內(nèi)。衛(wèi)陽衰虛而不能外固，故汗出如流珠；陰血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，故產(chǎn)生筋脈攣急。若病人脈沉的，是營氣衰弱。營氣衰弱的人，若再用燒針治療，就會更傷營陰、更助陽熱，產(chǎn)生發(fā)熱和躁擾心煩的變癥?！驹u析】本條以脈之浮沉辨析營衛(wèi)病機(jī)和癥候。衛(wèi)屬陽主外，營屬陰主內(nèi)。衛(wèi)氣虛而陽浮于外，則陽脈浮，這一浮脈，應(yīng)當(dāng)浮而無力，陽氣不固，因此汗出猶如流珠；營氣虛而血虧于內(nèi)，則陰脈沉并且弱，血液局限性，則筋脈缺少滋養(yǎng)，因此筋脈拘急。既然是營氣微弱，自然應(yīng)當(dāng)治以滋陰養(yǎng)血，可是計(jì)不出此，反而加用燒針，遂致血液凝滯而不行，造成更發(fā)熱而煩躁的變癥?！驹摹棵}藹藹①如車蓋者，名曰陽結(jié)也。一云秋脈。脈累累②如循長竿者，名曰陰結(jié)也。一云夏脈。脈瞥瞥③如羹上肥④者。陽氣微也。脈縈縈⑤如蜘蛛絲者，陽氣衰也。一云陰氣。脈綿綿⑥如瀉漆之絕⑦者，亡其血也?！咀⑨尅竣偬@藹：隆重之貌。②累累：強(qiáng)直而連連不停之貌。③瞥瞥：虛浮貌。④羹（ɡēnɡ）上肥：形容如肉湯上漂浮的油脂。⑤縈縈：纖細(xì)貌。⑥綿綿：連綿柔軟貌。⑦瀉漆之絕：絕，落也。瀉漆，謂漆汁下瀉。瀉漆之絕，形容脈象如傾瀉漆時漆汁下落前大后小、連綿柔軟的樣子。【譯文】陽結(jié)癥是由于陽氣偏盛，因此脈象浮數(shù)，藹藹然好似車蓋同樣；陰結(jié)癥是由于陰氣偏盛，因此脈象沉遲，累累然好似摸著長竹竿同樣。脈象虛浮仿佛菜湯上漂浮的油脂，這標(biāo)志著陽氣虛微；脈象微弱猶如旋繞的蜘蛛絲同樣，這標(biāo)志著陽氣衰竭；脈象綿軟，前大后細(xì)，狀如傾倒油漆時，漆將終了的樣子，這是血液大虛的征象?！驹u析】本條借助于實(shí)物形態(tài)來形容脈象特性，有助于加深理解。切脈是四診中較難掌握的一種診療技術(shù)，每有胸中了了，指下難明之苦，特別是無法用語言體現(xiàn)清晰，即使對某些基本內(nèi)容，也每每苦于詞不達(dá)意。本條借實(shí)物的形態(tài)性質(zhì)來形容脈象，可有助于理解，從而給學(xué)習(xí)脈學(xué)帶來較大方便。例如陽結(jié)脈浮數(shù)，喻以藹藹如車蓋，表明有上擁之象；陰結(jié)脈沉遲，喻以累累如循長竿，提示有堅(jiān)硬之形。又如以瞥瞥如羹上之肥，喻脈的浮泛在上，不任循按，可見于陽氣虛微之候；以縈縈如蛛絲，喻脈的極端細(xì)微，表明陽虛程度嚴(yán)重，已瀕臨衰竭的境地。至于大失血后脈象柔弱無力，喻以綿綿如瀉漆之絕，確是繪聲繪影的絕妙比方。這些脈象的描述，都是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，如能認(rèn)真琢磨，再通過一定時間的臨床鍛煉，則不僅胸中明了，而指下亦可清晰。【原文】脈來緩①，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)；脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促。脈陽盛則促，陰盛則結(jié)，此皆病脈。【注釋】①脈來緩：脈搏的至數(shù)緩慢。【譯文】脈搏跳動緩慢，時而一止又復(fù)跳的，叫做結(jié)脈。脈搏跳動急促，時而一止又復(fù)跳的，叫做促脈。脈促是陽盛所致，脈結(jié)是陰盛所致，皆為有病的脈象?！驹u析】本條講辨結(jié)脈與促脈及其病理機(jī)轉(zhuǎn)。結(jié)脈與促脈，都是脈有歇止，但兩脈的性質(zhì)截然不同。結(jié)脈的形成機(jī)轉(zhuǎn)，是陰盛陽虛，陰氣有余，因此脈來慢而緩，陽虛不能與陰相續(xù)，因而時有止歇。促脈形成的機(jī)轉(zhuǎn)，是陽盛陰虛，陽氣有余，因此脈來快而數(shù)，陰虛不能與陽相續(xù)，因而亦有止歇。但是必須明確結(jié)、促兩脈，都是脈能自還，一止即來，并且歇止也沒有一定的時間。如果脈來中斷，不能自還，而歇止又有定數(shù)的，那又是代脈危候，應(yīng)當(dāng)區(qū)別開來?！驹摹棵}浮而緊者，名曰弦①也。弦者，狀如弓弦，按之不移也。脈緊者，如轉(zhuǎn)索無常也?！咀⑨尅竣傧遥好}如弓弦之勁急端直?！咀g文】脈浮而緊張有力，稱作弦脈。因此名弦，由于其形狀與弓弦相似，但是按之不移動；如果按之移動形如轉(zhuǎn)索同樣，那就不是弦脈而是緊脈了?！驹u析】本條闡明弦脈的特性，及與緊脈的鑒別要點(diǎn)。弦脈與緊脈，在外形上頗相類似，而性質(zhì)上迥不相似。文中所謂脈浮而緊者，名曰弦也，正是表明弦脈寓有浮緊的現(xiàn)象，但并不等于說浮緊就是弦脈，切不可把兩者等同起來。為了避免誤會，于是又提出兩脈的鑒別要點(diǎn)，弦脈狀如弓弦，端直而長，按之不移；緊脈狀如轉(zhuǎn)索，按之勁急轉(zhuǎn)動。這就突出了弦與緊的重要區(qū)別，而不會誤認(rèn)?！驹摹棵}弦而大①，弦則為減，大則為芤②，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革③，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精。【注釋】①大：脈形粗大。②芤（kōu）：脈浮沉有力。中取無力，狀如蔥管，叫做芤脈。③革：脈浮并且大，舉之勁急有力，按之局限性，外堅(jiān)而中空，狀如鼓革。【譯文】脈象弦而大，弦而中取無力，即為陽氣衰減的征象；大而中取無力，實(shí)即芤脈，為血虛的體現(xiàn)。陽氣衰減生寒，血虛則脈芤，弦芤并見，這就叫革脈。見此脈的婦女，多是流產(chǎn)或崩漏下血之后；男子如見此脈，多有失血或失精的疾患?！驹u析】本條討論革脈的特性及其所主的病癥。革脈的特性是外急中空，仿佛鼓面的皮革同樣，因而名為革脈。由于革脈是浮候勁急粗大有力，與弦大脈類似；而中空無力，又與芤脈類似。因此舉出弦、大、芤三脈來形容比較，真是形神畢肖。又以三脈來分析闡明病理機(jī)轉(zhuǎn)，從而使對革脈主病有較完整的認(rèn)識。革脈的病理機(jī)轉(zhuǎn)，重要是陽氣局限性與精血內(nèi)虧，因此，見到革脈，就可推知婦女必然是半產(chǎn)之后或者有崩漏下血疾患；男子則多是大出血之后或久患滑精的病癥?！驹摹繂栐唬翰∮袘?zhàn)而汗出，因得解者，何也答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當(dāng)戰(zhàn)而汗出也。其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)，以脈浮，故當(dāng)汗出而解也。若脈浮而數(shù)，按之不芤，此人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發(fā)戰(zhàn)也。【譯文】問：有些病癥先發(fā)戰(zhàn)抖，既而汗出，病就隨之而愈，這是什么道理答：脈象浮而緊，當(dāng)是兼有表癥，但按之中空，這是正氣本虛，是以汗出之前發(fā)生顫動。脈浮是邪勢向外，因此應(yīng)當(dāng)汗出而解。假使脈象浮而數(shù)，按之不空，這樣的病人，正氣原來不虛，只要汗出，表邪自解，出汗之前是不會發(fā)抖的。【評析】本條就脈象探討戰(zhàn)汗的機(jī)制。【原文】問曰：病有不戰(zhàn)而汗出解者，何也答曰：脈大而浮數(shù)，故知不戰(zhàn)汗出而解也。【譯文】問：也有的患者并沒發(fā)寒戰(zhàn)，病就自然隨汗出而愈了，這又是什么道理呢答：這類病人脈象大而浮數(shù)，表明正氣旺盛，足可驅(qū)邪，故可知不發(fā)寒戰(zhàn)就可汗出而愈?！驹u析】本條承前節(jié)闡明不發(fā)生顫動而汗出病解的機(jī)制?！驹摹繂栐唬簜眨}浮數(shù)而微，病人身涼和者，何也答曰：此為欲解也，解以夜半①。脈浮而解者，濈然汗出也；脈數(shù)而解者，必能食也；脈微而解者，必大汗出也。【注釋】①解以夜半：病解的時候在午夜里，因午夜子時，是陽生的時候?！咀g文】問：患傷寒三天的病人，脈象浮數(shù)而微，不發(fā)熱而身上涼和，這是什么因素呢答：這是病即將痊愈的征兆，病解的時間，大概在午夜。若脈浮而病解的，為正氣驅(qū)邪于外，故應(yīng)全身暢汗而病解；脈數(shù)而病解的，為胃氣旺盛，病人應(yīng)當(dāng)能飲食；脈微而病解的，是病邪已衰，故一定會出大汗而病愈。【評析】本條講辨欲解的脈癥與病解的時間。【原文】問曰：脈?、儆从撸我詣e之答曰：寸口、關(guān)上、尺中三處，大小、浮沉、遲數(shù)同等，雖有寒熱不解者，此脈陰陽為和平，雖劇當(dāng)愈?！咀⑨尅竣倜}?。好}，診察的意思，就是診察疾病?！咀g文】問：臨床診察疾病，要想預(yù)斷它的預(yù)后如何，應(yīng)當(dāng)如何鑒別呢答：就脈象來說，如寸、關(guān)、尺三部的脈象大小、浮沉、遲數(shù)相等，即使寒熱的癥狀還沒有解除，但根據(jù)這種脈象，為陰陽和平的體現(xiàn)，則知病雖嚴(yán)重，也是能夠痊愈的?！驹u析】從脈象上來判斷疾病的預(yù)后。在疾病的預(yù)后診療上，應(yīng)注意脈癥合參。普通地說，脈癥相符者生，脈癥相失者死，如陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。但兩者的比重上，脈象特別重要。本條所述三部脈大小、浮沉、遲數(shù)相等，為陰陽和平，病情雖劇亦當(dāng)痊愈的預(yù)斷，正是脈癥合參而以脈為重要根據(jù)的例證。【原文】師曰：立夏脈洪大，是其本位，其人病身體苦疼重者，須發(fā)其汗。若明日身不疼不重者，不須發(fā)汗。若汗?jié)鐫缱猿稣撸魅毡憬庖?。何以言之，立夏脈洪大，是其時脈，故使然也。四時仿此。【譯文】老師說：病人在立夏出現(xiàn)洪大脈，為夏令本應(yīng)見的脈象。此時，若病人出現(xiàn)身體疼痛重，必須用發(fā)汗法治療；若第二天身體已經(jīng)不疼重了，則不必再發(fā)汗了；若全身暢汗者，第二天病就會解除。這是什么道理呢由于立夏季節(jié)見脈象洪大，是夏令本脈。脈能應(yīng)時，表達(dá)正氣充足，能夠順應(yīng)時令變化，故懂得病當(dāng)痊愈。其它季節(jié)的脈象亦可依這類推?！驹u析】本條闡明脈象與四時的關(guān)系及兼表癥的治法。人體正氣與自然界是息息相通的，因此在脈象上，也隨著季節(jié)的變換而有春弦、夏洪、秋毛、冬石的不同。在某一季節(jié)里，就應(yīng)當(dāng)含有某一季節(jié)的脈象，方才是正常的平脈。如果脈能應(yīng)時，就是有病也不會太重，并且容易痊愈。由于脈來應(yīng)時，表達(dá)正氣充實(shí)，雖一時不慎，外感客邪而病，但體內(nèi)尚無大的變化，因此知病可自愈。【原文】寸口脈，浮為在表，沉為在里，數(shù)為在府，遲為在臟。假令脈遲，此為在臟也?！咀g文】寸口脈浮的為病在表，脈沉的為病在里，脈數(shù)的為病在腑，脈遲的為病在臟。若有遲脈出現(xiàn)，即病在臟。【評析】本條以浮沉遲數(shù)四脈，判斷病變的部位。本條以浮沉遲數(shù)四脈，分屬于表里臟腑，臨床辨證含有一定的參考價值。文中雖僅舉寸口，事實(shí)上涉及寸關(guān)尺三部在內(nèi)，不可不知。【原文】趺陽脈①浮而澀，少陰脈如經(jīng)②者，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之若脈浮大者，氣實(shí)血虛也，今趺陽脈浮而澀，故知脾氣局限性，胃氣虛也；以少陰脈弦而浮才見，此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。若反滑而數(shù)者，故知當(dāng)屎膿也《玉函》作溺?！咀⑨尅竣脔藐柮}：足背部的動脈，在第二、第三跖骨之間，相稱于沖陽穴部位。②少陰脈如經(jīng)：經(jīng)，正常也。指少陰脈如常，沒有變化。【譯文】趺陽脈浮并且澀，少陰脈如常的，這是病變在脾，照理應(yīng)當(dāng)發(fā)生下利。怎么懂得的呢如果脈浮而大，則是氣實(shí)血虛，現(xiàn)在趺陽脈并不浮大，卻是浮澀而不暢，因此懂得為脾胃氣虛。由于少陰脈弦又現(xiàn)浮象，乃調(diào)和無病之征，因此說少陰脈如常。如果反見脈滑而數(shù)，則為火熱內(nèi)傷經(jīng)脈，將發(fā)生便下膿血?！驹u析】本條講趺陽脈和少陰脈合參，能夠確診病變部位，與推斷病勢的發(fā)展趨向。本條指出少陰脈如常，表明少陰無病，趺陽脈浮而澀，標(biāo)志著脾胃虛弱，按理分析，應(yīng)當(dāng)發(fā)生下利。然而必須注意浮澀與浮大不同，如果脈浮大，就屬于氣實(shí)血虛，切不可與浮而澀相混。為什么說少陰脈弦而浮，是少陰無病，這是由于弦脈屬肝屬木，浮脈屬肺屬金，少陰脈現(xiàn)弦浮，是金能生水，水能生木，子母相生，經(jīng)氣調(diào)和，因此說少陰如常。如果少陰脈反而見到滑數(shù)，則是下焦有熱的明癥，火熱內(nèi)傷經(jīng)脈，又可能發(fā)生下利膿血的變癥。【原文】寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮，榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也。大葉釣樟【譯文】寸口脈浮而緊，浮為風(fēng)邪外受，緊為寒邪外束，浮緊并見，為風(fēng)寒侵表之象。衛(wèi)氣就會被風(fēng)邪所傷，而營氣則會被寒邪所傷。營氣、衛(wèi)氣皆病，骨節(jié)疼痛就會出現(xiàn)，這是風(fēng)寒襲表，經(jīng)氣不暢所致，因此應(yīng)當(dāng)采用發(fā)汗法治療。【評析】此條是敘述太陽病表實(shí)癥的脈癥治法。脈象浮緊，是太陽表實(shí)癥的主脈。由于風(fēng)寒外束，榮衛(wèi)受病，以致經(jīng)氣凝滯，因此骨節(jié)煩疼，邪既在表，固然須用發(fā)汗辦法。所謂脈浮為風(fēng)，脈緊為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮，但是是分別解釋病理，其實(shí)風(fēng)寒并不能截然分開，不必拘泥。后世有部分注家，將風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷榮，風(fēng)寒兩傷榮衛(wèi)，絕對化起來，并說成三綱鼎立，未免脫離實(shí)際?！驹摹繋熢唬翰∪嗣}微而澀者，此為醫(yī)所病也。大發(fā)其汗，又?jǐn)?shù)大下之，其人亡血，病當(dāng)惡寒，后乃發(fā)熱，無休止時。夏月盛熱，欲著復(fù)衣，冬月盛寒，欲裸其身。因此然者，陽微則惡寒，陰弱則發(fā)熱，此醫(yī)發(fā)其汗，使陽氣微，又大下之，令陰氣弱。五月之時，陽氣在表，胃中虛冷，以陽氣內(nèi)微，不能勝冷，故欲著復(fù)衣。十一月之時，陽氣在里，胃中煩熱，以陰氣內(nèi)弱，不能勝熱，故欲裸其身。又陰脈遲澀，故知亡血也?！咀g文】老師說：病人脈微而澀的，為醫(yī)生誤治所造成的病變。因誤用峻汗藥發(fā)汗，致陽氣虛弱，又多次用峻瀉藥攻下，又損傷陰液，致陰陽俱虛，故病人畏寒，接著又發(fā)熱。并且發(fā)熱畏寒沒有休止，夏每天氣炎熱，卻想多穿衣服；冬季天氣嚴(yán)寒，卻想裸露身體。這樣的因素是，陰陽俱損，陽氣衰弱就畏寒，陰血局限性就要發(fā)熱。五月的天氣正值盛夏，陽氣趨表，里陽微弱，不能勝陰寒，故想多穿衣服；十一月正值冬令，陽氣內(nèi)潛，陰氣內(nèi)弱，不能勝內(nèi)熱，故胃中煩熱，意欲裸體減衣。另外，病人尺部脈遲澀，更是營血局限性的有力證據(jù)。【評析】本條講辨陽微陰弱的脈癥特點(diǎn)及其病理機(jī)轉(zhuǎn)。本條從脈微而澀為陽微陰弱的標(biāo)志，推知惡寒發(fā)熱無休止時的癥候不是外感病，而是由于醫(yī)生誤治所致。不應(yīng)汗而誤發(fā)其汗則傷陽，不應(yīng)下而誤用攻下則傷陰，陽傷則產(chǎn)生惡寒，陰傷則產(chǎn)生發(fā)熱，陰陽兩傷，因此惡寒發(fā)熱無休止時。這種惡寒發(fā)熱，除了脈微而澀可做確診根據(jù)外，其本身也有著顯著的特點(diǎn)，那就是陽微惡寒的患者，縱當(dāng)極熱的季節(jié)亦欲著復(fù)衣；陰虛發(fā)熱的患者，縱當(dāng)極冷的季節(jié)亦不欲近衣。至于文中僅提冬夏二季，旨在闡明機(jī)體與自然節(jié)氣的關(guān)系，由于夏季陽氣在外，陰氣內(nèi)生，夏天的井水反冷，就是這個緣故。人體應(yīng)之，也是陰氣在內(nèi)，陽虛的人一經(jīng)誤汗，則里陽更微，胃中虛冷，陽虛不能勝寒，故而欲著復(fù)衣。冬季陽氣在里，因此冬時井水反溫，人體應(yīng)之，亦陽氣在里，陰虛的人一經(jīng)誤下，則里陰更弱，胃中煩熱，陰虛不能勝熱，故而欲裸其身?！驹摹棵}浮而大，心下反硬，有熱屬臟①者，攻之②不令發(fā)汗，屬府③者，不令溲數(shù)，溲數(shù)則大便硬。汗多則熱愈，汗少則便難，脈遲尚未可攻?！咀⑨尅竣賹倥K：病邪在里的意思。指出“屬臟”就意味著病邪進(jìn)一步于里，并不是五臟真有病變。②攻之：治療的意思，不可一概認(rèn)為攻下?！疤柶崩镉小肮ケ硪斯鹬?，就是較好的注腳。③屬府：邪熱熾盛的意思。古人以大熱屬胃，不一定是腸有燥屎。張隱庵認(rèn)為指膀胱水府，似嫌有悖原意?！咀g文】脈象浮并且大，心下部反而硬滿，如屬熱結(jié)于里的，治療時不可使用發(fā)汗辦法；熱邪熾盛的，也不可使用利小便法，由于小便一多，大便就會燥硬。汗出較多則邪有出路，邪去則熱退而病愈，反之汗出太少，則邪不得外泄，熱邪傷津，也會造成大便困難。這時可酌用下法治療，但是如見到遲脈，則不可使用攻下的辦法?！驹u析】本條揭示熱癥發(fā)汗、利水法的禁例與熱癥汗多、汗少的不同機(jī)轉(zhuǎn)。浮大脈普通主病在表，不應(yīng)當(dāng)心下硬，現(xiàn)在反而見到心下硬，這時對浮大脈就應(yīng)作具體分析，而不能機(jī)械地視為表脈。心下硬而脈浮大，當(dāng)是陽熱之邪結(jié)于胸脘部位。所謂入臟，就是指熱邪在里，因此不可治以汗法。所謂屬腑，又是指在里的陽熱熾盛，由于熱盛最易耗傷津液，因此也不可滲利小便。假使誤用滲利，而致小便過多，那么津液外泄，就必然引發(fā)大便燥硬。有關(guān)汗多則熱愈，汗少則便難，又是指出陽熱癥候可能發(fā)生的兩種狀況：一是汗多則邪有出路，熱可隨汗而解；二是汗少而邪不得外泄，熱邪耗津可引發(fā)大便困難。治療這種便難，固然能夠酌用清熱通下辦法，但是還須結(jié)合脈象，如果脈遲，標(biāo)志著營陰局限性，那么攻下辦法又當(dāng)慎用?！驹摹旷藐柮}浮，浮則為虛，浮虛相搏，故令氣，言胃氣虛竭也。脈滑則為噦①，此為醫(yī)咎，責(zé)虛取實(shí)②，守空③迫血，脈浮，鼻中燥者，必衄也?！咀⑨尅竣賴偅▂uě）：有聲無物曰噦，即俗稱呃逆。②責(zé)虛取實(shí)：把虛癥當(dāng)做實(shí)癥治療。③守空：榮在內(nèi)為守，“守空”即內(nèi)守的榮血空虛之意?！咀g文】趺陽脈浮，浮為虛，虛則胃中不和，胃虛氣逆，因此發(fā)憤怒逆而噎塞的癥狀。如果脈象滑的，為胃虛寒飲內(nèi)停之象，寒飲上逆，皆會出現(xiàn)呃逆。均為醫(yī)生誤治的過失，他們誤用治實(shí)癥的辦法治療虛癥，對于空虛之癥，反而使用攻逐實(shí)邪法來劫迫陰血，致使胃氣虛竭。若脈浮而鼻中干燥的，鼻孔勢必出現(xiàn)出血。【評析】本條講趺陽脈浮屬于虛癥的病理機(jī)轉(zhuǎn)及誤治的變癥。大紫草【原文】諸脈浮數(shù)，當(dāng)發(fā)熱而灑淅惡寒。若有痛處，飲食如常者，蓄積有膿也?！咀g文】但凡脈象浮數(shù)，應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱和像冷水噴灑同樣的惡寒。如果有局部疼痛的地方，并且飲食如常，這是蓄積癰膿的征象?！驹u析】本條講外感與癰瘍辨證。浮數(shù)脈，普通多見于表證，因此說當(dāng)見發(fā)熱惡寒等癥。但是癰瘍外科病也會出現(xiàn)脈浮數(shù)發(fā)熱惡寒，那就不是外感表癥，因此，必須注意鑒別。本條特提出兩點(diǎn)：一是必伴有局部疼痛；二是飲食如常，極有辨證意義?！驹摹棵}浮而遲，面熱赤而戰(zhàn)惕①者，六七日當(dāng)汗出而解；反發(fā)熱者差遲②，遲為無陽，不能作汗，其身必癢也。【注釋】①戰(zhàn)惕：震顫發(fā)抖。②差遲：病愈的日期延遲?！咀g文】脈象浮而遲，顏面發(fā)熱潮紅，同時全身伴有發(fā)冷顫動的，到六七天時，應(yīng)當(dāng)汗出而愈。如果沒有出汗，反而發(fā)熱的，那么，就會延遲病愈的日期。這是由于，病人脈象遲，這是里陽局限性。里陽衰虛，不能蒸化津液做汗外出，邪郁肌表而不得解，因此發(fā)熱無汗并必伴皮膚瘙癢，于是，病愈的時間就必然延長。【評析】本條講論陽虛不能做汗的脈癥和病理機(jī)轉(zhuǎn)。邪在肌表，是以脈浮，陽氣虛弱，是以脈遲。邪氣怫郁，是以面熱且赤，正邪相爭，是以戰(zhàn)惕。六七日是正復(fù)邪衰的時期，如果正能勝邪，就能汗出病解。但是如果里陽素虛，正氣當(dāng)欲解時期雖能奮起驅(qū)邪，而發(fā)生戰(zhàn)惕，畢竟因里陽不繼，終未得汗出，反而發(fā)熱，則病愈的日期勢必推遲，而病程就必然延長了。【原文】脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口干燥，蜷臥①足冷，鼻中涕出，舌上胎滑②，勿妄治也。到七日以來，其人微發(fā)熱，手足溫者，此為欲解?；虻桨巳找陨希创蟀l(fā)熱者，此為難治。設(shè)使惡寒者，必欲嘔也；腹內(nèi)痛者，必欲利也?！咀⑨尅竣衮椋╭uán）臥：眠臥時身體蜷屈不伸。②胎滑：苔滑，舌上有膩滑的白苔?！咀g文】脈寸部和尺部都呈緊象，同時出現(xiàn)鼻塞流涕、用口呼吸、唇口干燥、身體蜷曲而臥、足冷、舌苔滑等癥，為表里俱病，虛實(shí)混淆，現(xiàn)有寒邪郁閉肌表，又有陽虛里寒。當(dāng)此之時，治當(dāng)精思明辨，分清表里之偏重，妥善處置，切勿隨意亂投藥品。若病人畏寒發(fā)熱，有惡心想吐的感覺，這是表寒偏重，病勢偏重于表，治宜解表為主，兼顧其里；若病人腹痛，腹瀉，又是里寒偏盛，