衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄(餐飲、飲用水、醫(yī)療、公共、學校)

生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”。備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”。備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”備注：檢查情況符合容的在□打“丁”，不符合的在□打“X”。職業(yè)衛(wèi)生協(xié)管巡查表一、單位基本情況單位名稱地址法定代表人（負責人）企業(yè)存在的職業(yè)病危害類別石棉塵□石英砂□其他粉塵□；有機溶劑□有機毒物□;噪聲□其他物理因素□；放射性物質(zhì)□；其他有害物質(zhì)□TOC\o"1-5"\h\z企業(yè)現(xiàn)有職工人數(shù)人，接觸職業(yè)病危害因素總?cè)藬?shù)人。二、職業(yè)衛(wèi)生管理是否設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)？是□否口是否配備職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員？是□否口（專職_人/兼職人）是否制定相應(yīng)的職業(yè)病防治計劃或方案？是口否口是否給工人配備有效的個人防護用品？是口否口三、健康監(jiān)護職業(yè)健康監(jiān)護檔案：有口無口（應(yīng)建份，實建份）職業(yè)健康檢查上崗前：應(yīng)杳人，實查人；在崗期：應(yīng)杳人，實查人，檢出職業(yè)禁忌人，調(diào)離原崗位人;離崗時：應(yīng)杳人，實查人；四、職業(yè)衛(wèi)生審查本年度有無新、改、擴建項目？有口無口是否經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的職業(yè)衛(wèi)生審查？是□否口被檢查人（簽名）:日期:年月日協(xié)管人員（簽名）:日期:年月日被監(jiān)督人法定代表人/負責人地址水源類型：□地表水□地下水聯(lián)系供水人口（萬人）：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進行日?，F(xiàn)場巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：1、沒有建立生活飲用水衛(wèi)生管理制度。2、沒有水質(zhì)污染事件報告制度和突發(fā)事件應(yīng)急處理預案。3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設(shè)備、水處理材料和防護材料等產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件、產(chǎn)品檢驗合格證明等相關(guān)資料。4、沒有在水源防護地帶設(shè)置固定的告示牌。5、沒有配備水凈化設(shè)施、設(shè)備。6、沒有配備消毒設(shè)備、設(shè)施?！?、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明。8、沒有本年度水質(zhì)檢測報告書?！?、沒有取得《生活飲用水衛(wèi)生許可證》□□□未發(fā)現(xiàn)以上問題以上情況屬實衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄公共場所衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄被檢查人：法定代表人、負責人：地址：郵編：職務(wù)：：檢查時間：年月日時分檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督員出示執(zhí)法證件、說明來意后，在該單位陪同下，對其進行現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、持有效衛(wèi)生許可證（有效期至年月日）2、共有從業(yè)人員名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的名,）。TOC\o"1-5"\h\z3、有健全的衛(wèi)生管理制度及專（兼）職衛(wèi)生管理人員□4、公共場所使用的消毒產(chǎn)品符合衛(wèi)生標準和要求□5、有專用清洗消毒間□6、有清洗消毒設(shè)施□7、消毒方確□8、清洗、消毒程序正確□9、有布草間、公共用品用具保潔設(shè)施□10、公共用品用具數(shù)量配備符合要求□11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記□12、供顧客使用化妝品符合國家衛(wèi)生標準和要求□衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日以上記錄我看過，情況屬實被檢查人（陪同人）簽名：備注：檢查情況符合容的在□打“J”不符合的在□打“X”醫(yī)療衛(wèi)生（非法行醫(yī)）協(xié)管巡查記錄醫(yī)療衛(wèi)生（非法行醫(yī)）協(xié)管巡查記錄學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表學校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表地址：法定代表人/負責人：性別：職務(wù)：法定代表人/負責人：性別：職務(wù)：住宿生人數(shù)：陪同下，對其進行檢查機關(guān)：學校人數(shù)：學生數(shù)：教職工數(shù)：住宿生人數(shù)：陪同下，對其進行TOC\o"1-5"\h\z檢查時間：年月日檢查地點：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員在該單位現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：1、有傳染病防控管理組織和應(yīng)急預案□2有傳染病防控工作納入學校年度工作計劃□3、有傳染病疫情報告制度、新生入學接種卡查驗制度□4、有晨午檢制度、晨午檢登記□5、有因病缺課登記制度、因病缺課登記□6、已經(jīng)開設(shè)健康教育課有傳染病防控知識□7、有自備水源防護設(shè)施，水源地25米無污染源□8、飲用水定期消毒，消毒記錄完整□9有供水衛(wèi)生許可證，供管水人員有健康合格證明，□10學校食堂有許可證，從業(yè)人員有健康合格證明□以上記錄我看過，情況屬實陪同檢查人簽名：以上記錄我看過，情況屬實陪同檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：年月日備注：檢查情況符合容的在□打“V”，不符合容的在□打“X”法定代表人／負責人聯(lián)系地址巡查中發(fā)現(xiàn)如下問題：聯(lián)系□1.未取得有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展診療活動?！?.1無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》?！?.2《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》超過有效期?！?.3實際執(zhí)業(yè)地點與許可的執(zhí)業(yè)地點不一致?！?.未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事診療活動?！?.未取得《護士執(zhí)業(yè)證書》從事護理活動?！?.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目圍開展婦科診療活動?！?.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準診療科目圍開展口腔科診療活動?！?.未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術(shù)診療服務(wù)?！?.從事器官移植或為器官移植提供場所?！跷窗l(fā)現(xiàn)以上問題。被監(jiān)督人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員：被監(jiān)督人：年月日備注：檢查情況符合容的在□打“丿”，不符合的在□打“X”

被檢查單位：聯(lián)系：巡查單位：巡查時間：巡查地點：發(fā)現(xiàn)的主要問題：1、食品安全信息公示牌：有口無口不全口2、餐飲服務(wù)衛(wèi)生許可證：有口無口過期口申辦口3、健康體檢證、衛(wèi)生知識培訓合格證：有□人無□人過期口人4、廚房設(shè)計：合理口基本合理口不合理口；洗菜池、洗肉池、清洗池：有口餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄餐飲業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)現(xiàn)場巡查記錄無口數(shù)量不夠口；獨立加工間：有口無口；隔出操作區(qū)：有口無口；瓷磚墻裙：有口無口；是否臨街灶臺：是□否口；使用燃煤口；使用液化氣口；燃煤液化氣共同使用口5、消毒柜：有口無口；是否消毒：是口否口；消毒方式是否正確：是□否□；6、三防設(shè)施：有口無口不全口7、上崗時是否衣帽整齊：是口否口8、食品經(jīng)營進貨索票證登記臺帳：有□無口；是否及