第六篇 第十四章 出血性疾病

第六篇血液系統(tǒng)疾病

第十四章出血性疾病學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)

1、掌握出血性疾病診斷方法，實(shí)驗(yàn)室篩選試驗(yàn)2、熟悉正常止血機(jī)制、凝血過程，主要抗凝因子，纖維蛋白溶解過程3、熟悉出血性疾病的分類和治療原則講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病圖示皮膚、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制

血管因素：血管內(nèi)皮釋放vWF。血小板因素血小板的粘附:血小板粘附于血管破損處vW因子(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機(jī)制VesselwallThenormalendothelialcellliningofthevesselwallplaysanessentialroleinpreventingthrombusformation.Firstandforemost,itprovidesaphysicalbarrierbetweencirculationplateletsandhighlythrombogenicsubendothelialconnectivetissue.

EndothelialcellTheendothelialcellmonolayerhasfollowingfunctions:(1)vesselcontration(2)permeabilityofvesselwall血管壁通透性(3)prothromboticfunctionofendotheliumduringhemostaticprocess血管內(nèi)膜的促血栓形成(4)procoagulantcharacteristicofendothelium血管內(nèi)膜促凝(5)antifibrinolyticactivation抗纖溶活性O(shè)ntheotherhand,nitrixoxideandPGI2caninhibitplateletaggregationandpromotevasculardilatation.

PlateletfunctionWhenstimulatedbycontactwithsubendothelialtissue,plateletsadheretotheexposedcollagenandundergoanimmediateshapechangewithextensionofpseudopodsHyalomereandgranulomerePlateletfunctionGPIb/IX-VandGPIIb/IIIaarethemostimportantplateletadhesionfactor.vWFisanessentialcofactorforadhesion,bindingconnectivetissueelementstotheplateletviatheplateletsurfacereceptorGPIb/IX-V.

FibrinogenplaysakeyroleinaggregationbyitsbindingtoGPIIb/IIIareceptorsonadjacentplatelets.

血小板的聚集與釋放

PlateletActivationPathways(1)Adhesion

GpIIb/IIIaGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationADPAdrenalinePlateletGpIbExposedCollagenEndotheliumvWFCOLLAGENGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationGpIIb/IIIaGpIIb/IIIaAggregationAdhesionAdhesionADPAdrenalineTHROMBINPlateletActivationPathways(2)PlateletAggregationFibrinogenTxA2FibrinogenBindingSiteADPThrombinPlatelet正常凝血機(jī)制凝血因素凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑

凝血因子的作用凝血因子的作用外源性凝血途徑外源性凝血途徑凝血共同途徑抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制1.抗凝血酶（AT)滅活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa2.蛋白C系統(tǒng)滅活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG凝血酶：TM

3.組織因子途徑抑制物(TFPI)對(duì)抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞4.肝素：為硫酸粘多糖類物質(zhì)，肝素與AT結(jié)合，致AT構(gòu)型變化，活性中心暴露，結(jié)合成復(fù)合物，使Ⅹa和凝血酶滅活。低分子肝素的抗FⅩa作用強(qiáng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)組成纖溶酶原(PLG)組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物

病因和發(fā)病機(jī)制按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常復(fù)合性止血機(jī)制異常血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥；過敏:如過敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing??；其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療后的骨髓抑制；②血小板破壞過多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分布異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)后等血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過量香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過量復(fù)合性止血機(jī)制異常先天性或