肝論治皮膚病

肝論治皮膚病

風(fēng)、濕、熱、昆蟲、毒素、氣虛、風(fēng)干、肝腎功能不足等疾病的病因。歷代醫(yī)家多重視從脾、從肺論治,偏重于脾主運化,肺主皮毛的臟腑辨證理論,從肝論治未引起足夠重視。然中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說認(rèn)為:肝主疏泄,主藏血,調(diào)暢全身氣機(jī),肝主風(fēng),在體合筋,其華在爪。肝臟的生理病理與皮膚病的發(fā)病關(guān)系最為密切。筆者經(jīng)多年臨床發(fā)現(xiàn),從肝論治皮膚病確有效驗,不失為指導(dǎo)皮膚病論治的一大法寶。1肝臟疾病的生理病理論1.1肝主疏泄,肝病交互作用《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉。”肝為剛臟,主升主動,具有調(diào)暢全身氣機(jī),推動血和津液運行的重要功能。肝的疏泄功能正常,則氣機(jī)調(diào)暢,氣血和調(diào),經(jīng)絡(luò)通利,臟腑、器官活動正常。若肝失疏泄,太過與不及均會導(dǎo)致氣機(jī)失暢而致病。肝疏泄不及則肝氣郁結(jié),精神抑郁,情志消沉,身心疲憊,氣血郁結(jié),肌膚毛發(fā)失養(yǎng),出現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)植物神經(jīng)系、周圍神經(jīng)系功能紊亂所致的各種皮膚病,如斑禿、神經(jīng)性皮炎、帶狀皰疹神經(jīng)痛、女性痤瘡以及部分慢性遷延性皮膚病,患者情緒抑郁,表現(xiàn)為肝郁證者。肝郁日久,血行不暢,氣滯血瘀,津液輸布、代謝障礙,痰凝血瘀,停滯肌膚,則形成瘰疬、痰核、紅斑、結(jié)節(jié)、囊腫、痤瘡、癭瘤、馬疥、肌膚甲錯等癥。脾胃的升清降濁與肝的疏泄功能密切相關(guān),肝主疏泄,脾主運化,二者共同完成水濕津液代謝。脾主濕,但離不開肝的疏泄環(huán)節(jié)。若肝失疏泄,則脾胃運化功能失常,水濕代謝障礙,聚濕生熱、生痰,浸淫肌膚而致各種炎癥滲出性皮膚病。如濕瘡、熱瘡、黃水瘡、蛇竄瘡、腳濕氣、藥毒、狐惑病、貓眼瘡、淋病等,甚則熱腐為膿而成癰疽、丹毒、瘡瘍。肝疏泄太過則氣升發(fā)過亢,下降不及,從而形成肝氣上逆的病理變化。肝氣的亢盛多與火熱合并,加上皮膚病病因多濕多毒,疏泄太過多會化火化熱,盛則成毒,濕毒蘊結(jié),肝火上炎,發(fā)于頭面耳目則為抱頭火丹、白屑風(fēng)、旋耳瘡等。肝經(jīng)統(tǒng)陰器,肝膽濕熱下注于二陰、下肢則為繡球風(fēng)、霉瘡、燕口瘡、狐惑病、四彎風(fēng)、丹毒、貓眼瘡、臭田螺、濕毒瘡、臁瘡等,泛發(fā)于全身則可見紅花草瘡、浸潤瘡、黃水瘡,發(fā)于胸脅可為蛇竄瘡。1.2肝主風(fēng)與皮膚病的發(fā)病《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”在皮膚病的發(fā)病機(jī)理上主要表現(xiàn)為:(1)熱極生風(fēng):多由邪熱鴟張,燔灼肝經(jīng),邪熱亢盛引動肝風(fēng)而致。見于各種高熱發(fā)疹性皮膚病,如剝脫性皮炎、藥疹、天皰瘡、水痘、麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。(2)陰虛風(fēng)動:肝主筋,陰液虧虛,筋脈失養(yǎng)、手足蠕動,或陰虛引動肝風(fēng)。如各種高熱發(fā)疹性皮膚病后期,陰液耗損,或慢性消耗性皮膚病、陰液虧虛均可出現(xiàn)陰虛風(fēng)動證。(3)血虛生風(fēng):血虛筋脈失養(yǎng),關(guān)節(jié)拘急不利,手足震顫,肢體麻木,肌膚甲錯,爪甲不榮,多與肝陰虛證同存。常見于各種血虛風(fēng)燥癥,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性陰囊濕疹、陰囊瘙癢癥、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎、銀屑病、風(fēng)瘙癢等。1.3肝為使用,肝為陰病之證肝主藏血,具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的功能。肝的藏血功能,主要表現(xiàn)在肝內(nèi)必須貯存有一定的血量,以維護(hù)肝的疏泄功能,使之沖和條達(dá),同時肝的藏血,還具有防止出血的重要作用。如果肝臟有病,藏血功能失常,不僅會引起血虛或出血,而且也能引起機(jī)體各部位的血液濡養(yǎng)不足的病變。肝血不足,筋脈失養(yǎng),則筋脈拘急,手足震顫,肢體麻木,屈伸不利,甚則瘈疭;爪甲失榮,枯而色夭,軟薄脆裂,甚則變形;皮膚枯燥、皸裂、毛發(fā)失澤枯落。血虛肌膚失養(yǎng),風(fēng)從內(nèi)生,風(fēng)盛則燥,而成風(fēng)瘙癢、白疕、老年皮膚瘙癢癥等各種血虛風(fēng)燥證。肝不藏血,不能制約肝的陽氣升騰,肝陽升泄太過則可導(dǎo)致出血。血溢脈外可出現(xiàn)各種出血證候,表現(xiàn)在皮膚上即為紫癜、瘀斑等,如各種色素性紫癜性皮膚病、出血性紫癜、過敏性紫癜等。總之,“肝為五臟之賊”,五臟發(fā)病均與肝相互關(guān)聯(lián),尤其是與肺、脾、腎關(guān)系最為密切。而肺主皮毛,脾主濕、主運化,肝主疏泄,腎主水,肝腎同源,均與皮膚病的發(fā)病密切相關(guān),肝的疏泄尤為關(guān)鍵。“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,肝之為用之大可知矣。綜上所述,從肝論治皮膚病早已有較為完整的中醫(yī)基礎(chǔ)理論依據(jù),值得我們進(jìn)一步發(fā)揚光大。2肝論治,則從整體觀盡管皮膚病的病名種類繁多,癥狀表現(xiàn)繁雜,證情紛繁多變,皮疹各異,變幻莫測,但萬變不離其宗,“有諸內(nèi)必形之于外”,“治病必求于本”。辨治之法,重在整體觀。從肝論治,依據(jù)肝臟藏象學(xué)說原理,歸類辨治是有規(guī)可循的。辨證精確,施法得當(dāng),就能藥到病除,效若桴鼓。2.1疏肝理氣以養(yǎng)肝活《內(nèi)經(jīng)》謂“木郁達(dá)之”。疏肝理氣之法可使肝氣條達(dá),人身氣機(jī)和暢,有利于情緒改善,解除郁結(jié),緩解應(yīng)激,提高機(jī)體對不良刺激的耐受性及自我調(diào)節(jié)能力,促進(jìn)臟腑器官的正常功能活動,保持氣血運行通暢,有利于筋脈肌膚、毛發(fā)的康復(fù),消除抑郁情緒。主要適用于各種植物神經(jīng)功能障礙性皮膚病、情志因素引起的皮膚病,以及與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)的皮膚病。表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)證者,癥見:原發(fā)皮膚病變癥狀,并有兩脅脹痛,胸脅脹滿,脾氣急躁,頭暈?zāi)垦?月經(jīng)不調(diào),口燥咽干,痛經(jīng),舌苔薄黃,脈弦。治宜疏肝理氣,以逍遙散、柴胡疏肝散為首選代表方。施治要點:肝體陰而用陽,氣郁每易化火傷陰。故疏肝理氣應(yīng)掌握“理氣還防傷陰”之旨,不宜久用辛燥香竄之品。氣滯輕者宜選用柴胡、香櫞、木香、蘇梗等輕清疏透之品;重則選用青皮、香附、木香、烏藥等破氣開郁散結(jié)之品;兼有瘀血者則選郁金、延胡索、川芎、牡丹皮等。2.2陰血管炎案肝陽上亢證,乃水不涵木,肝陽偏亢,以肝陽亢于上,腎陰虧于下的證候表現(xiàn)作為辨證要點。主要適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡,天皰瘡,頭面部帶狀皰疹,白塞氏綜合征,變應(yīng)性血管炎等皮膚病。癥見:眩暈耳鳴,頭目脹痛,面紅目赤,急躁易怒,脅肋乳房脹痛,口苦目赤,手足拘攣,甚或偏癱,舌紅苔黃,脈弦滑。治宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng),育陰潛陽,首選天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯為主方。施治要點:“壯水之主以制陽光”。滋水涵木乃施治關(guān)鍵,重鎮(zhèn)勿能傷陰,潛陽母忘滋陰清熱。2.3陰消氣陰病陰治瀉肝以火性炎上,肝火循經(jīng)上攻頭目、耳脅,火盛肉腐,為丹為瘡,甚則潰爛化膿為辨證要點。常見于頭面部丹毒、帶狀皰疹、化膿性中耳炎、耳部濕疹、脂溢性濕疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。癥見:原發(fā)皮膚病損表現(xiàn),伴頭暈脹痛,耳鳴如潮,急躁易怒,脅肋灼痛,面紅目赤,口苦口干,便秘尿赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治宜清瀉肝火,利濕解毒,首選柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯治之。施治要點:瀉火需兼解毒,清肝尤需顧護(hù)肝陰。肝火之癥,病勢尤速,治當(dāng)急折其火,釜底抽薪。然瀉火解毒之品多苦寒燥濕,易劫肝陰,故應(yīng)用時多伍用生地黃、玄參、白芍、當(dāng)歸、甘草、麥冬等,以養(yǎng)陰清肝。2.4清肝利濕,以麻黃、瞳改革之方肝的疏泄。肝膽互為表里,肝脈繞陰器,濕熱隨經(jīng)下。故肝膽濕熱證多以肝膽癥狀加濕熱表現(xiàn),以及循經(jīng)部位皮損癥狀為辨證要點。癥見:黃疸,脅肋脹痛灼熱,食少腹脹,口苦泛惡,目赤尿黃,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。皮損有水皰、紅斑、丘疹、糜爛流滋、瘙癢等。常見于帶狀皰疹、天皰瘡、外陰濕疹、陰囊濕疹、下肢濕疹、丹毒、足癬繼發(fā)感染、濕疹樣皮炎、下肢丹毒等。治宜清肝膽利濕熱,首選龍膽瀉肝湯、當(dāng)歸蘆薈丸。施治要點:清肝膽利濕熱尤需健脾運濕。上二方藥物多苦寒燥濕,易傷脾胃,不宜久服,中病即止。后期要輔以健脾益氣,固護(hù)中州,運化水濕而收功。2.5耗傷肝血過多案肝能生血,血能養(yǎng)筋。肝血虧虛證多以筋脈爪甲、兩目、肌膚等失去血的濡養(yǎng),以及全身血虛的病理現(xiàn)象為辨證要點。主要見于慢性消耗性皮膚病、慢性病耗傷肝血或失血過多者,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、硬皮癥見:眩暈耳鳴,面白無華,爪甲不榮,夜寐多夢,視力減退或雀盲,肢體麻木,關(guān)節(jié)拘急不利,皮膚干燥粗糙,脫屑、皸裂、瘙癢,婦女經(jīng)少、色淡,甚則閉經(jīng),舌淡苔白,脈細(xì)。治宜補(bǔ)血養(yǎng)肝,首選四物湯、歸脾湯。施治要點:氣能生血,血能養(yǎng)肝,補(bǔ)血必先益氣,養(yǎng)血即為養(yǎng)肝。選用藥物以補(bǔ)氣生血為主,兼以滋腎養(yǎng)肝。2.6護(hù)膚型其他病料肝藏血,腎藏精,精能化血,血能生精,故有“肝腎同源”,“精血同源”之說。肝腎陰液相互滋生,腎陰虧虛,水不涵木,肝陽上亢,故肝腎陰虛證的肝陰虧損,肌膚筋脈爪甲失養(yǎng)的證候表現(xiàn)和陰虛內(nèi)熱證共見為辨證要點。此型多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、白塞氏綜合征、慢性瘙癢性皮膚病、天皰瘡后期、部分色素障礙性皮膚病、禿發(fā)、內(nèi)分泌性皮膚病、干燥綜合征等。癥見:原發(fā)皮膚病損及癥狀,兼見眩暈失眠,腰膝痠軟,耳鳴健忘,咽干口燥,脅痛,潮熱盜汗,五心煩熱,陽痿遺精,女子經(jīng)少,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎,六味地黃丸、左歸丸為首選方。施治要點:重在扶正,慎防子病及母,養(yǎng)陰重于益氣,補(bǔ)陽于陰中求陽,補(bǔ)陰于陽中求陰。3診前觀察及診斷患者,女,18歲,2009年7月20日初診。主訴:脫發(fā)一個月余?；颊咦允?月初因高考發(fā)揮不佳,自認(rèn)無緣名校,終日耿耿于懷,情緒壓抑,煩躁失眠。每日晨起發(fā)現(xiàn)脫發(fā)較多,經(jīng)查頭頂部有三處分幣大斑狀脫發(fā),患者即到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治,予胱氨酸、維生素、養(yǎng)血生發(fā)片內(nèi)服,外涂米諾地爾酊,治療月余效果不顯,脫發(fā)日漸加重而慕名來診。刻診:情緒抑郁,煩躁易怒,夜寐夢多,口苦口干,晨起口粘,小便短黃。診察所見:雖時值盛夏而不敢脫帽,頭頂及雙太陽穴處頭發(fā)極為稀疏,頂部及發(fā)際分別可見六處銀幣至鴨蛋大斑狀禿發(fā),病損處皮膚光亮,發(fā)根疏松,毛發(fā)易拔出。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:斑禿。中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱,為濕熱上擾巔頂,氣血瘀滯,毛發(fā)失養(yǎng),發(fā)根失固而成。治以清肝膽,利濕熱,佐以活血疏肝。方以龍膽瀉肝湯加減:龍膽草6g、黃芩、柴胡、梔子、澤瀉、車前子、茯苓、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸各10g,生地、丹參各15g,木通、甘草各6g。7劑,每日1劑,水煎服。7月28日二診:藥后癥狀大減,夜能安寐,煩躁消失,舌紅苔膩已除,脈象和緩有力。肝火已瀉、濕熱漸清,效不更方,再進(jìn)10劑。8月13日三診:諸癥消失。近日已接到大學(xué)錄取通知書,心情舒暢,自謂一切正常。斑禿區(qū)及全頭皮已滿布細(xì)小短發(fā)