路志正教授辨治胃心痛經(jīng)驗(yàn)

路志正教授辨治胃心痛經(jīng)驗(yàn)

《內(nèi)經(jīng)》中討論了疼痛的概念。《本文志》的精髓：“厥陰治天，風(fēng)雨交加……人勤，胃痛”。此是指胃脘痛,又指出:“寒厥入胃,則內(nèi)生心痛”?！皾褚鶆佟癫★嫹e心痛”?！端貑?wèn)·六元政紀(jì)大論》:“土郁之發(fā)……民病心腹脹……甚則心痛”。指出了不同病因所發(fā)的心痛?！鹅`樞·厥病》則首次提出了胃心痛概念:“厥心痛,腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也,取之大都,太白”。后世諸家對(duì)胃心痛又有闡發(fā)。如《類經(jīng)》認(rèn)為:“胃心痛者,多由停滯,故胸腹脹滿”?！妒?jì)總錄》指出:“治胃心痛,腹脹滿,口吐酸水,飲食無(wú)味,及一切氣疾,蓽澄茄丸方”。金代李杲《脾胃論》指出:“夫心胃痛及腹中諸痛,皆因勞役過(guò)甚,飲食失節(jié),中氣不足,寒邪乘虛而入客之,故卒然而作大痛”。明·秦景明《脈因癥治》對(duì)胃痛及心痛作了明確的區(qū)分:“胃脘痛在胸之下,臍之上,兩脅中間。但心胞絡(luò)痛,同在心下臍上,極難分別。大抵痛而能飲食者,心胞絡(luò)痛也;痛而不能飲食者,胃脘痛也”。葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》提出“初病在經(jīng),久痛入絡(luò)……”之說(shuō)。清·林佩琴《類證治裁》則指出了胃心痛的病機(jī)和方藥:“胃厥心痛,由胃中停滯。脾厥心痛,由中焦寒逆。胃心痛用草蔻丸。脾心痛用訶子肉湯”。諸家在《靈樞》理論基礎(chǔ)上,根據(jù)辨證論治的原則,進(jìn)一步論述了胃心痛的病機(jī)和治療方藥,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治之精髓。路志正教授認(rèn)為,心痛雖病發(fā)在心,其病因有種種。“五臟六腑皆可致心痛,非獨(dú)心也”。心痛病位雖在心,其病因可由肝(膽)、腎、脾(胃)、肺各臟感邪或功能失調(diào)所引起。胃經(jīng)受邪及胃的功能失常所引起的心痛稱為胃心痛。今就路老關(guān)于胃心痛證治的理論做如下探討。一、有明顯的心理壓力心和胃經(jīng)脈相屬。心經(jīng)起于心,出屬心系,下膈,絡(luò)小腸。胃的支脈,下膈,屬胃絡(luò)脾,胃直行的經(jīng)脈,經(jīng)乳頭,循行于心之分野。《素問(wèn)·平人氣象論》:“胃之大絡(luò),名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出于左乳下,其動(dòng)應(yīng)衣,脈宗氣也”,說(shuō)明了心與胃在經(jīng)脈的分布、絡(luò)屬方面有一定的聯(lián)系。心和胃在生理、病理上相互影響。胃主收納,腐熟水谷,化生氣血,營(yíng)養(yǎng)心臟,為心之母,如胃的功能失常,化源不足則氣血虧虛,心失所養(yǎng),從而出現(xiàn)心痛,心悸怔忡等;過(guò)食肥甘厚味,內(nèi)生濕熱,痰濕內(nèi)停,心脈瘀阻可發(fā)為心痛;飲食過(guò)飽,食滯不化,胃脹滿疼痛,心亦受累而引發(fā)心痛;胃失和降,濁氣上逆,壅阻心脈,也可發(fā)生心痛。心為血腑,屬火主升,推動(dòng)血液運(yùn)行,胃為水谷之海,主降,化生氣血。二者一臟一腑,一升一降,在氣血的生成和運(yùn)行中相互配合,相互為用,共同主宰一身之氣血,故胃失和降可影響氣血的運(yùn)行,心血瘀阻也可影響胃的和降。心神的穩(wěn)定對(duì)于心痛的發(fā)作也是很重要的,心主神明,脾(胃)主舍意,憂思過(guò)度則傷脾胃,《素問(wèn)·舉痛論》:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣”。氣結(jié)于中,胃失和降,則心神擾亂,睡臥不安,終則氣血運(yùn)行受阻,引發(fā)心痛。《內(nèi)經(jīng)》中描述了胃病可見心系證候,《靈樞·經(jīng)脈篇》:“胃足陽(yáng)明之脈,……是動(dòng)則病……心欲動(dòng)……”。同時(shí)心病也可見胃系證候,《靈樞·邪氣臟腑病形篇》:“心脈微急,為心痛引背,食不下”?！端貑?wèn)·痹論》:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,噎干善噫,厥氣上則恐”。以上均說(shuō)明心與胃功能上相互影響,心病可影響到胃,胃病亦可影響到心,心胃同病,臨床多見。二、胃熱和胃痛,則心反反應(yīng)、心靜反應(yīng)胃心痛乃胃受邪,胃氣上逆于心而引起的心痛。其病在心,由胃的病變而引起。其癥狀可見胃痛呈一種憋悶、胃脹的感覺,有時(shí)伴有鈍痛及劇痛,惡心欲吐,食后加重,噯氣吞酸,舌淡或晦暗,脈沉細(xì)小滑或沉遲。或胃中隱痛,腹脹納呆,進(jìn)一步引起心前區(qū)疼痛,伴出冷汗,持續(xù)半小時(shí)以上,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。以上均伴有心電圖的改變,相當(dāng)于冠心病心絞痛兼有胃的證候。三、胃痛的發(fā)病機(jī)制1.寒邪犯心致疼痛機(jī)理胃部受寒,或過(guò)食生冷,寒邪犯胃,胃陽(yáng)被寒邪所遏,胃失和降,寒氣上沖于心,則發(fā)胃心痛。《素問(wèn)·舉痛論》闡述寒邪犯心致心痛的機(jī)理:“寒氣客于背俞之脈,則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛”,又指出寒邪犯胃致疼痛是因?yàn)椤昂翱陀谀c胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)引急,故痛”。說(shuō)明胃心痛由寒邪犯胃,致寒凝血瘀,氣血不通而致。2.胃不和,胃心傷心憂思惱怒,情志不暢,肝失疏泄,肝郁氣滯,橫逆犯胃,胃失和降,氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致心脈瘀阻,引發(fā)胃心痛。肝郁化火,火性上炎,灼胃及心,傷及陰液,心脈瘀阻,疼痛經(jīng)久難愈。3.胃不和則心上,胃“國(guó)家”,則食積胃暴飲暴食,饑飽無(wú)常,或過(guò)食生冷、寒積胃脘,或恣食肥甘辛辣,酗酒嗜煙,濕熱中阻,食積胃脘,胃失和降,濁氣上攻于心,引發(fā)胃心痛。4.胃不三,胃失素脾胃虛弱,或勞倦內(nèi)傷,或久病不愈,或用藥不當(dāng),損傷脾胃致胃中虛寒,陽(yáng)氣不運(yùn),胃失和降,濁氣上逆,壅阻心脈而發(fā)胃心痛。5.胃陰虛勞倦內(nèi)傷,或久病傷陰,或過(guò)服溫燥藥物,致胃陰不足,陰虛郁火內(nèi)生,火擾于心,可引發(fā)胃心痛。6.濕熱中阻嗜食肥甘,嗜酒致濕熱中阻,胃失和降,濕聚為痰,痰阻氣滯,心脈瘀阻而發(fā)胃心痛。四、辯證法與要點(diǎn)1.胃下降的表現(xiàn)胃心痛系胃病及心,或心胃同病,心本身氣血不暢,由胃功能失調(diào)而誘發(fā)。故疼痛多表現(xiàn)在心胸、胃脘部位,心前區(qū)憋悶疼痛連及胃脘鈍痛、隱痛,或主要表現(xiàn)為胃脘刺痛、灼痛、脹痛伴冷汗出,食后加重。病變部位多涉及胃。2.則平均疼痛為實(shí),舌質(zhì)紫暗、舌紅少膠病陰證可根據(jù)疼痛的性質(zhì)和并發(fā)癥狀辨別虛實(shí)寒熱,脹痛、憋悶疼痛為實(shí),隱痛為虛;食后疼重為實(shí),饑則疼痛為虛;疼痛伴有便閉為實(shí),大便不閉結(jié)為虛;舌質(zhì)紫暗,舌邊瘀點(diǎn)多為實(shí),舌質(zhì)淡胖則為虛;舌苔厚膩有痰為實(shí),舌紅少苔口干為虛;遇冷而痛及夜間發(fā)作為寒,食后發(fā)作,大便難解多為熱。五、辨證論治1.溫胃散氣,血清氣心痛常因胃部受寒和過(guò)食生冷而誘發(fā),臨床可見突發(fā)胃痛伴有胸部憋悶,全身冷汗出,手足不溫,心悸氣短,惡心,脈弦緊。治以溫胃散寒,活血止痛。藥用姜半夏、延胡索、川楝子、干姜、肉豆蔻、吳茱萸、川芎、薤白、瓜蔞、生薏苡仁、桃仁、杏仁、刀豆、炒柏子仁等。2.疏肝理氣,和胃痛苦心痛常因憂思惱怒,情緒波動(dòng)而誘發(fā),癥見心前區(qū)悶痛,胃脘脹滿疼痛連及兩脅,心煩氣短,噯氣,嘈雜吐酸,口干苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以疏肝理氣,和胃止痛。藥用柴胡、川芎、八月札、醋香附、醋延胡索、川楝子、枳實(shí)、炒白芍、黃連、半夏、瓜蔞等。3.酸胃消滯—食滯胃脘致心痛:心痛因飽餐,過(guò)食辛辣肥甘而誘發(fā),癥見胸悶脘痞,心率紊亂,噯腐吞酸,惡心欲吐,大便不爽,舌紫暗,舌苔厚膩,脈滑或結(jié)代。治以健脾和胃,消食導(dǎo)滯。藥用炒枳實(shí)、炒萊菔子、厚樸、瓜蔞、薤白、檳榔、丹參、山楂、半夏、陳皮、焦三仙等。4.溫胃散氣,陰胃消氣心痛因勞倦過(guò)度,久病之后,或過(guò)用寒涼藥而誘發(fā),多于夜間發(fā)作,癥見胸悶疼痛,心悸怔忡,氣短氣促,胃部隱痛,手足不溫,嘔吐清水,大便溏薄,舌淡苔白滑,脈沉細(xì)或結(jié)代。治以溫胃散寒,健脾益氣。藥用西洋參、竹節(jié)參、黃芪、薤白、高良姜、降香、干姜、桂枝、丹參、芍藥、甘草、陳皮、半夏等。5.納少、納極、清降虛熱心痛由于胃病久而傷陰,或過(guò)用溫燥藥物所致,癥見心胸疼痛,煩熱口干,嘈雜納少,心煩不寐,空腹時(shí)胃痛隱隱,咽干痛,大便干結(jié),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益胃,清降虛熱。藥用太子參、沙參、麥冬、玉竹、白芍、女貞子、生地、懷牛膝、丹參、知母、黃連、桃仁、生石膏、川楝子等。6.和胃化濁,清利濕心痛因飲酒或過(guò)食肥甘厚味而發(fā),證見形體肥胖,頭暈,脘腹脹滿,心胸憋悶隱痛,氣短氣促,心悸,大便黏滯不爽,舌胖苔黃膩,脈滑數(shù)。治以和胃化濁,清利濕熱。藥用瓜蔞、石見穿、姜半夏、膽南星、炒枳實(shí)、決明子、川芎、虎杖、八月札、醋延胡索、土茯苓、石菖蒲、郁金、澤瀉等。六、u3000中以濁陰不化,色各類大興產(chǎn)品,以養(yǎng)胃病案1:患者,男,65歲,退休職工?；颊咚赜形覆∈?半年前突發(fā)心前區(qū)疼痛,遂到醫(yī)院就診,經(jīng)檢查診斷為急性下壁心肌梗死。經(jīng)治療后緩解,但每飲食過(guò)飽即出現(xiàn)胸悶疼痛,伴心悸頭暈,脘腹脹滿,納呆噯氣,口干口苦不欲飲,舌質(zhì)暗,苔薄黃膩,脈弦緩。此為胃失和降,運(yùn)化失司,濁氣上逆,阻滯心脈所致。治以和胃化濁降逆,健脾助運(yùn)消食。藥用藿香梗9g,荷梗9g,清半夏10g,茯苓15g,竹茹12g,炒枳實(shí)12g,香櫞9g,太子參10g,炒白術(shù)10g,炒谷麥芽各15g,炒神曲15g,炙甘草6g,蓮子心6g。藥后胸悶疼,脘腹脹諸癥消失,飲食恢復(fù),食后未再出現(xiàn)胸痛。繼以上方加減,3個(gè)月后復(fù)查,心電圖S-T段也恢復(fù)正常。按:本案患者素有胃病史,心前區(qū)疼痛發(fā)作伴心悸頭暈,脘腹脹滿,噯氣,并于食后加重。證屬胃失和降,濁氣上逆,脾失健運(yùn),影響心竅所致。故以藿荷梗芳化濕濁;半夏、茯苓、竹茹、白術(shù)和胃健脾祛濕;炒枳實(shí)、炒谷麥芽、炒神曲、香櫞皮理氣消導(dǎo),引濁氣下行;蓮子心清心安神,太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣以培本。藥后濁氣下降,飲食消導(dǎo),氣機(jī)條暢,則心神安寧,心痛之證亦隨之消失。病案2:患者,女,50歲,漢族,已婚,職工,北京市人。2005年11月20日初診。主訴陣發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛1年,加重3個(gè)月?；颊?年來(lái)每因勞累而發(fā)作心前區(qū)壓榨性疼痛,伴心悸,氣短,常服消心痛等擴(kuò)冠藥,病情尚穩(wěn)定,近3個(gè)月來(lái),心前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁,上樓、干活均可引發(fā),每天2~4次,休息或使用硝酸甘油后緩解?；颊呔驮\時(shí)癥見素有腹脹,噯氣,惡心欲吐,乏力,肢倦,大便黏滯不爽,心悸,睡眠入睡難,多夢(mèng)易醒,舌質(zhì)淡,胖大,邊有齒痕,舌苔白膩,脈細(xì)滑。心電圖示冠狀動(dòng)脈供血不足。癥屬脾虛失運(yùn),胃失和降,濕濁內(nèi)生,痰濕阻滯,心脈不利所致心痛。按胃心痛治療,治以健脾和胃,降逆化濁,理氣宣痹。藥用太子參12g,炒白術(shù)12g,茯苓20g,半夏10g,砂仁10g(后下),炒枳實(shí)15g,旋覆花12g(包煎),娑羅子12g,藿香梗12g(后下),荷梗12g(后下),厚樸花12g,遠(yuǎn)志10g,夜交藤20g,炙甘草8g,7劑,水煎服。藥后心痛次數(shù)減少,睡眠改善,腹脹、惡心等癥狀明顯減輕,即見效機(jī),上方小有進(jìn)退,上方去夜交藤、砂仁,加郁金12g,醋延胡索15g,生谷麥芽各30g,14劑,水煎服。藥后心前區(qū)疼痛1周發(fā)作1次,納食好轉(zhuǎn),乏力證也有改善,繼如法調(diào)理1個(gè)月,諸癥消失,心電圖也基本恢復(fù)正常。按:本案患者冠心病因勞累發(fā)作心絞痛,詢問(wèn)病史,素有腹脹,納呆,惡心,乏力,大便不爽,知其為脾胃升降功能失常,濁陰不化,痰濕內(nèi)生,痹阻心脈引起,病發(fā)雖在心,病因源自脾胃功能失常,根據(jù)辨證求因,審因論治的原則,治以健脾和胃,降逆化濁,理氣宣痹。藥用太子參、炙甘草、炒白術(shù)健脾益氣;厚樸花、半夏、旋覆花、砂仁降逆和胃;藿香梗、荷梗芳化濕濁;茯苓、炒枳實(shí)、娑羅子祛濕理氣通腑;遠(yuǎn)志、夜交藤安神寧心。諸藥以恢復(fù)脾胃升降功能,宣化濕濁為主。藥后疼痛即減輕,二診又加化痰止痛,消食化濁之劑,經(jīng)治心前區(qū)疼痛消失,脾