第三講-新醫(yī)療改革

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革內(nèi)容

Contents一、中國醫(yī)療改革進程二、新醫(yī)改基本內(nèi)容三、新醫(yī)改五大難點四、新醫(yī)改政府角色解讀改革背景改革內(nèi)容改革存在的主要問題改革的價值選擇背景資料中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展進程中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展進程

1、1950年：第一次全國衛(wèi)生工作會議確定“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)”的工作方針，中國逐步建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度。但是衛(wèi)生資源分配不平衡問題十分突出。1979年，衛(wèi)生部提出，“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，拉開醫(yī)改大幕。2、1985年：衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》提出：放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，正式啟動醫(yī)改。并開始進行試點改革。3、2000年，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》全面啟動醫(yī)改。主要措施是將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性與盈利性進行管理。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，政府轉(zhuǎn)變職能，實施政事分開，醫(yī)藥分家等。

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的發(fā)展進程

4、2000-2004年：隨著產(chǎn)權(quán)改革的推進，以及非典的爆發(fā)，公共衛(wèi)生體系問題暴露，民眾看病貴、看病難的矛盾突出，專家質(zhì)疑醫(yī)改的指導(dǎo)思想。5、2006年9月,國家正式啟動新醫(yī)改，2007年：十七大報告提出“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”、“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“強化政務(wù)的責(zé)任和投入”，明確了新醫(yī)改的指導(dǎo)原則。6、2008年，溫家寶主持國務(wù)院常務(wù)會議，通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新醫(yī)改方案原則通過。7、2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》先后出臺，各級政府先后明確醫(yī)改的階段性目標(biāo)，醫(yī)改進入沖刺階段。

當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（1）

大多數(shù)城鄉(xiāng)居民缺乏最基本保障醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的核心。我國目前的基本現(xiàn)實是，醫(yī)療保障制度覆蓋人口比例低，大多數(shù)居民常見病、多發(fā)病無制度保障影響多數(shù)公眾基本社會權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平性低下，影響和諧社會建設(shè)不利于疾病預(yù)防和早期干預(yù)，導(dǎo)致疾病負擔(dān)上升很多小病得不到及時治療而拖成大病，導(dǎo)致因病致貧等社會問題后果當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨的主要矛盾（2）

衛(wèi)生投入績效低下我國衛(wèi)生總費用增長速度大大超過GDP增長速度和居民收入增長速度，也超過了大多數(shù)國家的衛(wèi)生總費用增長速度。但國民健康結(jié)果改善程度卻明顯低于可比的大多數(shù)國家，衛(wèi)生投入績效低下不僅影響國民健康結(jié)果，也影響公平性，還有其他諸多負面后果我國總體經(jīng)濟能力不高，需要特別重視衛(wèi)生投入績效問題衛(wèi)生投入績效低下的根源主要在于資源配置方式和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的組織管理方式選擇有偏差后果矛盾根源：

政府責(zé)任的全面弱化（缺失）保障體制建設(shè)方面：公共籌資和分配職能弱化：在農(nóng)村合作醫(yī)療因經(jīng)濟體制改革影響瓦解后，在相當(dāng)長時間內(nèi)基本沒有努力尋求替代方式；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度選擇中也出現(xiàn)了偏差服務(wù)體系建設(shè)方面：布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整責(zé)任弱化；投入責(zé)任弱化；激勵機制選擇扭曲；監(jiān)管責(zé)任弱化；藥品管理體制方面：能夠享受醫(yī)療保障的人口數(shù)量低，對大部分人來講，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求演變?yōu)榧兇獾乃饺讼M品；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系事實上走向全面追求經(jīng)濟目標(biāo)，公益性質(zhì)全面淡化，進而導(dǎo)致可及性降低、干預(yù)目標(biāo)和干預(yù)手段選擇出現(xiàn)嚴(yán)重偏差，致使費用大幅度攀升，衛(wèi)生投入績效卻全面降低藥品管理與流通混亂，藥品質(zhì)量監(jiān)督不力；藥品價格混亂等

新醫(yī)改基本內(nèi)容（1）基本原則：堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在第一位；堅持立足國情，建立有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；堅持公平效率統(tǒng)一，實行政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合；堅持統(tǒng)籌兼顧，把完善制度與解決突出問題結(jié)合起來。總體目標(biāo)：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。新醫(yī)改基本內(nèi)容（2）公共衛(wèi)生服務(wù)體系完善四大體系醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系加快推進覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)五大重點建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進公立醫(yī)院改革試點

新醫(yī)療改革回歸“公益化”新醫(yī)改亮點政府主導(dǎo)傾向基層全民覆蓋均等化公益性新醫(yī)改難點1、公立醫(yī)院的“兩難”：維護公益性與調(diào)動積極性2、醫(yī)保投入的功效：較低的籌資水平與醫(yī)藥費“水漲船高”3、公共衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變：長期見實效與短期湊熱鬧4、人才困境的“牛鼻”：大醫(yī)院“一號難求”與基層冷冷清清5、基本藥物的招標(biāo)：以藥養(yǎng)醫(yī)機制與物美價廉藥品

新醫(yī)改政府角色解讀新醫(yī)改方案中政府主導(dǎo)作用的體現(xiàn)1、總體導(dǎo)向2、制度構(gòu)建3、政府投入4、政府監(jiān)管新醫(yī)改方案在政府角色定位上的模糊性1、政府與市場協(xié)調(diào)機制的模糊性2、中央與地方各級政府責(zé)任的模糊性3、政府職能部門間權(quán)責(zé)劃分的模糊性未來改革中需要認真討論的幾個問題第一，一般醫(yī)療問題能否完全視為私人消費品？我們的觀點：不能！政府應(yīng)承擔(dān)保障責(zé)任－－普通疾病和傳染性疾病的邊界很難劃分－－即使個體性疾病，如果完全由個人承擔(dān)責(zé)任，很可能帶來負面的社會后果第二，醫(yī)療保障的重點是大病還是常見病與多發(fā)??？

我們的觀點：基于中國國情，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保障重點只能是常見病和多發(fā)病中國的經(jīng)濟現(xiàn)實決定了保大病的思路行不通??！未來改革中需要認真討論的幾個問題第三，基本醫(yī)療保障是針對特定人群還是采取普惠方式？

我們的觀點：普惠方式更好－－醫(yī)療風(fēng)險的不確定性比較大，需對所有人提供保障－－針對特定人群不容易組織第四，醫(yī)療保障的籌資模式應(yīng)當(dāng)選擇保險方式，還是財政預(yù)算投入方式？

兩種方式各有利弊：－－在公平性、費用控制和反應(yīng)性方面各有利弊－－保險籌資對就業(yè)結(jié)構(gòu)的要求高，管理難度大我們的觀點：在基本保障方面，應(yīng)選擇財政預(yù)算投入；非基本保障可通過保險實施未來改革中需要認真討論的幾個問題第五，在基本保障層面是認可差別還是追求統(tǒng)一？我們的觀點：必須追求城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間保障水平的基本一致－－基本保障是基本公共服務(wù)，必須體現(xiàn)公民權(quán)利的平等－－社會政策必須立足于縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)差距第六，能否主要靠市場配置醫(yī)療服務(wù)資源？

我們的觀點：不行－－市場自發(fā)配置資源無法解決地域可及性問題－－市場自發(fā)配置資源無法保證層級結(jié)構(gòu)的合理

未來改革中需要認真討論的幾個問題第七，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)能否以營利性部門為主？我們的觀點：不行－－利益目標(biāo)沖突無法避免－－國際經(jīng)驗值得注意第八，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組織運行方式選擇能否全面借鑒企業(yè)改革經(jīng)驗？

我們的觀點：不行－－醫(yī)療服務(wù)部門和企業(yè)在功能、目標(biāo)上有巨大差異

－－過去醫(yī)院改革的實踐已經(jīng)證明了問題對醫(yī)療保障制度改革的建議解決問題的基本方向：優(yōu)先對所有人的基本健康需求實施保障，在此基礎(chǔ)上，通過其他制度建設(shè)，盡可能滿足更多人的更高需求，立足“人人享有基本衛(wèi)生保健目標(biāo)”，按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》的要求：“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”對醫(yī)療保障制度改革的建議服務(wù)提供方式：公共財政對有關(guān)服務(wù)機構(gòu)基本建設(shè)、人員費用以及藥品直接投入，有關(guān)機構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)向城鄉(xiāng)居民免費提供，基本醫(yī)療服務(wù)個人少量付費，對貧困群體減、免?？傮w上是建議采取補貼供方方式。服務(wù)獲得方式：打破戶籍界限，以居住地為基礎(chǔ)獲得服務(wù)資金來源：資金投入以公共財政為主，個人和其他渠道適當(dāng)分擔(dān)分擔(dān)原則：不同層級政府合理分擔(dān)責(zé)任選擇之一是采取分項分擔(dān)方式，中央政府承擔(dān)比較容易度量的人員費用和藥品（補貼）費用，地方政府承擔(dān)基本建設(shè)和日常運轉(zhuǎn)費用選擇之二是強化一般性轉(zhuǎn)移支付，確保地方政府發(fā)展基本衛(wèi)生保健的能力，同時實施嚴(yán)格考核管理體制：基本服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府確定，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間服務(wù)能力盡可能均衡。地方政府具體組織實施，可參照義務(wù)教育以縣為主的管理體制對醫(yī)療保障制度改革的建議調(diào)整和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度擴面：盡可能把所有合乎參保條件的二、三產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；把職工家屬納入保險范圍取消個人賬戶：提高統(tǒng)籌保障能力。調(diào)整保障重點：主要對那些由二、三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)、需要住院治療的疾病實施保障，注重適宜技術(shù)調(diào)整、完善支付方式：全面引入總額預(yù)付、按病種付費等手段對醫(yī)療保障制度改革的建議調(diào)整和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度擴面：除農(nóng)村居民外，擴展至那些難以被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋的城鎮(zhèn)居民，同時更改名稱為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”。不贊成再單獨搞一個城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度調(diào)整保障重點：重點針對部分發(fā)病率高、對家庭生活及全民健康結(jié)果影響大的重點問題實施保障調(diào)整支付方式：實施總額預(yù)付完善有關(guān)管理對醫(yī)療保障制度改革的建議鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展非基本醫(yī)療領(lǐng)域的社會救助資助繳費參加特定保險項目建立專項基金用于補償醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對沒有支付能力患者的緊急救治費用鼓勵社會力量以其他不同方式對困難家庭的特殊醫(yī)療需求予以援助3、形成不同層次保障制度的調(diào)整機制逐步提高基本衛(wèi)生保健制度的保障水平長期目標(biāo)應(yīng)是實現(xiàn)兩層保障體制的融合對醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議

基本方向：以突出公益性為目標(biāo)，以強化初級衛(wèi)生服務(wù)為重點，全面推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革

－－合理配置衛(wèi)生資源：強化基層體系建設(shè)，強化區(qū)域均衡

－－合理選擇服務(wù)機構(gòu)的組織和運行方式：突出公益性

－－通過有效制度安排實現(xiàn)干預(yù)重點和干預(yù)手段的合理選擇對醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議1、全面調(diào)整專門公共衛(wèi)生體系的組織和運行方式調(diào)整行政管理體制，整合資源，構(gòu)建垂直的重大公共衛(wèi)生防控體系由目前的屬地化管理改為雙重管理體制，形成全國性重大公共衛(wèi)生垂直防控體系整合隸屬不同部門的公共衛(wèi)生資源明確界定專門公共衛(wèi)生機構(gòu)職能和業(yè)務(wù)活動范圍基本職能是提供面向群體的公共衛(wèi)生服務(wù)原則上不宜承擔(dān)行政執(zhí)法職能不得從事一般醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議完善專門公共衛(wèi)生機構(gòu)的組織方式和運行機制政府確定機構(gòu)的布局和服務(wù)內(nèi)容政府確保投入，原則上所有服務(wù)都免費，特定項目收費由政府定價，并實施收支兩條線管理人員參照公務(wù)員管理，全面引入競爭性人事制度實施以崗位職級為基礎(chǔ)的薪酬制度強化政府對有關(guān)機構(gòu)的監(jiān)管、績效評估與問責(zé)中央政府（或中央與省級）負責(zé)投入、管理對醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議2、結(jié)合國家基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)，構(gòu)建同時承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合資源，構(gòu)建布局合理的基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整合目前隸屬于不同部門的公立資源調(diào)整布局結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)合理布局加強落后地區(qū)特別是農(nóng)村地區(qū)公立服務(wù)機構(gòu)建設(shè)整合非公有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，共同參與公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)選擇一：“半公營化”改造選擇二：政府購買服務(wù)明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職責(zé)，限定服務(wù)能力調(diào)整、完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織和運行方式

強化政府規(guī)劃、投入和監(jiān)管責(zé)任，合理實施激勵逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)體制改革的建議完善基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的組織和運行方式政府確定布局、服務(wù)內(nèi)容，機構(gòu)為公立機構(gòu)對設(shè)備、藥品等實施政府統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送政府確保投入，公共衛(wèi)生服務(wù)免費，醫(yī)療服務(wù)及藥品少量收費，政府定價，實施收支兩