新生兒反應(yīng)低下的觀察和護理

新生兒反應(yīng)低下的觀察和護理本文目的希望與大家共同分享對新生兒反應(yīng)低下進行評估的臨床工作經(jīng)驗。主要內(nèi)容概述反應(yīng)低下的評估反應(yīng)低下的觀察常見的病因和鑒別診斷預(yù)防對反應(yīng)低下患兒的護理概述

反應(yīng)低下(decreasedresponsiveness)是新生兒嚴(yán)重疾病的一種表現(xiàn)，患兒可有意識障礙、哭聲弱、吸吮無力、拒奶、肌張力減低、肢體活動減少等一系列表現(xiàn)。新生兒反應(yīng)低下臨床癥狀缺乏特異性，病因復(fù)雜多樣。

常用作判定各種疾病病情的輕重程度。反應(yīng)低下的評估這個孩子反應(yīng)好？這個孩子反應(yīng)差？每個護士心中都有自己的一定模式進行評判，但是工作中我們發(fā)現(xiàn)在對同一個孩子同一時段醫(yī)護記錄中對反應(yīng)作出了大相徑庭的描述。

我們是否遵從了同樣的評估標(biāo)準(zhǔn)？反應(yīng)低下的評估

評估新生兒反應(yīng)是否正常，是通過觀察新生兒對外界刺激的反應(yīng)來判斷。需要注意的問題：不同孕周、不同覺醒狀態(tài)下的新生兒會對外界刺激有不同的反應(yīng)，臨床常用神經(jīng)反應(yīng)及神經(jīng)反射檢查作為胎齡評估方法之一。反應(yīng)低下的評估流程收集相關(guān)病史資料如孕周、日齡、體重、診斷等。喚醒新生兒，在覺醒狀態(tài)對其進行神經(jīng)反應(yīng)檢查。對反應(yīng)低下癥狀和體征進行觀察。判定反應(yīng)低下的程度，檢查伴隨癥狀，協(xié)助完善檢查，盡早確定原發(fā)病。評估中的注意事項不同孕周新生兒覺醒狀態(tài)不同；在不同覺醒狀態(tài)下，新生兒的反應(yīng)水平也不同；神經(jīng)反應(yīng)檢查最好在安靜或活動覺醒狀態(tài)下進行；檢查時輕輕擺動嬰兒或用手指搖動胸部，喚醒嬰兒使保持最合適的覺醒狀態(tài)；檢查時環(huán)境溫度應(yīng)保持在27～30℃，防止過高溫或寒冷刺激影響檢查結(jié)果。

對新生兒的喚醒喚醒常用方法：用食指和拇指輕輕搖動嬰兒胸部，或響聲、亮光和彈足底等。檢查時新生兒應(yīng)當(dāng)在覺醒狀態(tài)：是指眼睛睜開，頭部和四肢活動，面部表現(xiàn)動作或哭叫。最能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)為大腦皮質(zhì)覺醒：包括面部表情和(或)全身性運動，而非僅脊髓反射狀態(tài)下的覺醒。不同孕周新生兒覺醒反應(yīng)胎齡28周以下早產(chǎn)兒無覺醒反應(yīng)，肢體幾乎無張力;28～30周早產(chǎn)兒有覺醒反應(yīng)，但肢體張力很差。32周時不需刺激，眼常睜開，有睡眠與覺醒交替。37周時有覺醒哭叫，肢體活動多而有力。胎齡愈小，覺醒狀態(tài)持續(xù)時間愈短，為新生兒尤其早產(chǎn)兒檢查反應(yīng)狀態(tài)時，必須注意以上生理特點。Brazelton6種新生兒生理狀態(tài)深睡：閉眼，呼吸規(guī)律，肢體及軀干無運動，給強刺激時遲遲才醒，不易轉(zhuǎn)變到另一狀態(tài)。淺睡(快速動眼相睡眠)：眼瞼閉合，眼球快速轉(zhuǎn)動，呼吸不規(guī)律，給強刺激易喚醒，容易轉(zhuǎn)變到另一狀態(tài)。瞌睡：眼睛睜開或閉合，肢體及軀干動作少且短暫。安靜覺醒：眼睛睜開，眼球?qū)ν饨绱碳び蟹磻?yīng)，肢體活動少?；顒佑X醒：眼睛睜開，肢體活動多而有力。哭：哭聲有力，不易使哭聲停止。反應(yīng)低下的觀察意識障礙肌張力減退原始反射體格檢查意識障礙通過對新生兒給予刺激，包括觸覺、痛覺刺激，觀察有無反應(yīng)及反應(yīng)程度。方法：輕輕搖動或觸摸身體、彈足底等，如無反應(yīng)，可用針刺作痛覺刺激。意識障礙的4種狀態(tài)（Fenichel）(1)嗜睡：很容易喚醒，但不易保持覺醒狀態(tài)。彈足底3次，哭1～2聲又睡。(2)遲鈍：用非痛性刺激可以喚醒，但醒來很遲，且不完全清醒，不能保持覺醒狀態(tài)。彈足底5次，才稍有弱哭聲。(3)淺昏迷(昏睡)：只有疼痛刺激才能喚醒。彈足底10次不哭，只有疼痛刺激才能喚醒。(4)昏迷：疼痛刺激也不能喚醒。肌張力減退通過對新生兒安靜時姿勢觀察和被動運動來進行評估。如何評估安靜時姿勢如何對被動肌張力進行評估新生兒肌張力減退既是神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉病變的一個癥狀，也是許多全身疾病嚴(yán)重時中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的一種表現(xiàn)。常伴隨哭聲微弱，吸吮無力，吞咽困難，自主運動明顯減少。

不同孕周新生兒安靜時體位應(yīng)在輕度嗜睡狀態(tài)下進行觀察。正常足月新生兒肢體以屈肌張力占優(yōu)勢，仰臥位時頭位分娩者呈現(xiàn)上下肢內(nèi)收、屈曲，上肢呈“W”狀，下肢呈“M”狀，臀部分娩者呈外展、外旋。俯臥位時，髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲位于腹下方，臀部抬起。兩手手指握拳，只有在睡眠時稍放松。28周胎齡兒的四肢僅輕度彎曲。32周下肢膝髖顯著屈曲。36周屈肌張力增高，下肢蟈角呈90度，肘部呈屈曲狀。異常姿勢①肢體平置在場面，上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均能同時接觸床面，似青蛙狀姿勢；②角弓反張，頭后仰，下肢伸直；③頭持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)；④四肢極度屈曲，兩手緊握在最前方；⑤肢體極度不對稱，一側(cè)上肢和（或）下肢內(nèi)旋或外旋。觀察小兒軀體姿勢時，要特別注意左右是否不對稱。被動肌張力檢查項目強調(diào)：均為覺醒狀態(tài)下。①圍巾征：牽拉新生兒的上肢像圍圍巾一樣拉向?qū)?cè)肩部時的肌肉張力。②前臂彈回：當(dāng)新生兒上肢呈屈姿式時拉直其雙上肢然后松開，檢查其彈回的速度。③下肢彈回：檢查髖關(guān)節(jié)呈屈曲位時下肢彈回能力。④胭窩角：新生兒平臥下肢屈曲時，舉其小腿測量胭窩的角度。各部位肌張力檢查◆頸部肌張力檢查方法：使新生兒位于仰臥位，及扶新生兒從仰臥位至坐位正常：正常足月新生兒頸部與床面接觸其間無空隙；扶起時頭幾乎在軀干的同一直線上或略向后傾，可維持3～5s。低下時：頭部后傾顯著。注意：但早產(chǎn)兒由于后頸部較突出，也有一較大空隙，不要誤以為頸肌緊張。◆上肢肌張力檢查方法：使頭位于正中，作上肢彈回反射檢查及圍巾征檢查正常：正常足月新生兒肘部迅速彈回至原來的屈曲位，圍巾征檢查正常新生兒有較大的阻力，肘部不能越過中線。低下時：雙上肢外展，彈回緩慢或不能彈回。圍巾征檢查肘部過中線?！粝轮埩z查方法：仰臥位，作下肢彈回反射，測量腘窩角正常：正常足月新生兒雙小腿迅速彈回，腘角為80°-90°。低下時：雙下肢過度外展，彈回緩慢或不能彈回，腘角＞90°。原始反射減弱或消退擁抱反射減弱或消失握持反射減弱或消失吸吮反射減弱或消失體格檢查T、P、R和BP代表維持生命的能力應(yīng)作為重點。同時檢查各系統(tǒng)的伴隨表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：頭圍、囟門壓力、有無驚厥、肌張力、原始反射、瞳孔大小及對光反應(yīng)。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、缺氧青紫等循環(huán)系統(tǒng)：心率、心音強度、心臟雜音及末稍循環(huán)狀態(tài)其他：皮膚顏色，有無皮疹或水腫，肝脾大小等。新生兒反應(yīng)低下常見病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病敗血癥低體溫低血糖甲狀腺功能低下藥物其他缺血缺氧性腦病顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染缺血缺氧性腦病是新生兒早期表現(xiàn)反應(yīng)低下最常見的原因。多為足月兒，有宮內(nèi)窘迫和重度窒息史。生后不久即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)意識障礙。一般先興奮后抑制，表現(xiàn)反應(yīng)低下，如嗜睡或昏迷，肌張力減低，原始反射減弱或消失。常伴有驚厥和顱內(nèi)壓增高。輔助檢查：腦電圖有異常改變，頭顱CT和B超可見腦水腫，重者有顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血病因：缺氧性

產(chǎn)傷性根據(jù)出血類型和出血程度臨床表現(xiàn)有所不同。輕癥：重癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實質(zhì)出血腦室周圍-腦室內(nèi)出血小腦-丘腦基底節(jié)出血硬腦膜下出血腦實質(zhì)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染新生兒期以化膿性腦膜炎最常見。足月新生兒在化膿性腦膜炎早期常表現(xiàn)激惹，對刺激過敏，病變進展至一定程度，可出現(xiàn)反應(yīng)低下，提示病情增重。早產(chǎn)兒化腦可無激惹，僅表現(xiàn)反應(yīng)低下，常伴有驚厥、前囟緊張和其他感染癥狀，腰穿可確診。

敗血癥新生兒敗血癥無特異表現(xiàn)。首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為反應(yīng)低下，面色欠佳，反復(fù)呼吸暫停，拒乳，有時黃疸為唯一表現(xiàn)。體溫可升高或正常，嚴(yán)重時體溫不升，早產(chǎn)兒更為常見。常伴有黃疸、皮疹、腹脹及肝脾增大，可出現(xiàn)皮色蒼白、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時間延長及心音低鈍等休克表現(xiàn)。輔助檢查：WBC↑或↓，CRP↑↑，血培養(yǎng)（+）可確診。

低體溫T＜35℃，反應(yīng)遲鈍，≤33℃呈半昏迷狀態(tài)。因寒冷刺激、保溫不夠使體溫下降致反應(yīng)遲鈍者，復(fù)溫后隨著體溫上升反應(yīng)轉(zhuǎn)佳。因原發(fā)疾病加重、攝食和產(chǎn)熱減少而使體溫下降，引起反應(yīng)遲鈍者，常有其他原發(fā)疾病的表現(xiàn)特點，如新生兒肺炎、新生兒敗血癥等等。若低體溫伴有反應(yīng)低下、面色青灰、皮膚發(fā)花、呼吸困難或有硬腫癥，常提示存在嚴(yán)重合并癥。低血糖