上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心

患者/監(jiān)護(hù)人簽名：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心臨床研究知情同意書(監(jiān)護(hù)人版)尊敬的患者及其家屬：我們邀請您參加一項(xiàng)由資助的科研項(xiàng)目，該項(xiàng)目的名稱為“”。在您決定是否參加該項(xiàng)研究之前，請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究的研究目的、研究內(nèi)容、研究方案和和研究期限，以及如果參加該項(xiàng)研究可能給您帶來的受益、風(fēng)險或不適。您可以與您的親屬、朋友一起討論，或者請請醫(yī)生給予更詳細(xì)的說明，以幫助您做出是否加入本項(xiàng)臨床研究的決定。1、為什么要進(jìn)行該項(xiàng)研究？2.該項(xiàng)研究的主要內(nèi)容和研究方案是什么？3、如果您參加該項(xiàng)研究，需配合做些什么事情？4、如果參加該該研究，您可能獲得哪些受益？5.如果參加該項(xiàng)研究，可能會面臨什么不良反應(yīng)、風(fēng)險和不適？6.如果您選擇參加該項(xiàng)研究，能否要求中途退出？是否參加研究完全取決于您的意愿，您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時間要求退出本研究，這都不會影響您和醫(yī)生間的關(guān)系，都不會影響對您的正常治療。7、如果您參加該項(xiàng)研究，個人信息是否會被泄露？在研究過程中您所有的相關(guān)資料（包括個人信息、醫(yī)療記錄等）均將完整地保存在醫(yī)院內(nèi)。除了您的負(fù)責(zé)醫(yī)生、研究者或倫理委員會被允許查閱上述資料外，任何其他人員均不能查閱。任何有關(guān)本項(xiàng)研究結(jié)果的公開報(bào)告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個人醫(yī)療資料的隱私。8、如果您參加該項(xiàng)研究，在研究過程中如有問題可與誰聯(lián)系？您可以在任何時間提出有關(guān)本項(xiàng)研究的任何問題，并得到相應(yīng)的解答，具體可與負(fù)責(zé)本項(xiàng)研究的醫(yī)生或您的床位醫(yī)生聯(lián)系。如果在研究過程中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時，上述醫(yī)生也會及時與您溝通。10、其他是否參加本項(xiàng)研究由您自己（和您的家人）決定。在您做出參加研究的決定前，請盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請告訴您的醫(yī)生，他/她會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。告知醫(yī)師（研究者）：聯(lián)系方式：年月日同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認(rèn)已有充足時間對此進(jìn)行考慮，而且明白可以隨時向醫(yī)生咨詢更多的信息，也可以隨時要求退出本研究而不會受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。我決定同意參加本項(xiàng)研究，并保證積極配合研究者完成項(xiàng)目研究。我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。患者姓名：