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呼吸科主任及學(xué)科帶頭人研修班報(bào)名登記表申請(qǐng)人：選送醫(yī)院：（科室）【將此表與本人電子版照片、證件掃描件（包括身份證、醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、學(xué)歷學(xué)位證、專業(yè)技術(shù)資格證等）打包后發(fā)送至郵箱bjcyyy_jx85231210@】一、基本情況：姓名性別年齡籍貫民族工作年限政治面貌健康狀況最高學(xué)歷職務(wù)□科室主任專業(yè)技術(shù)職稱□主任醫(yī)師教學(xué)職稱□科室副主任□副主任醫(yī)師二、教育背景：起止時(shí)間學(xué)校及院系所學(xué)專業(yè)導(dǎo)師學(xué)歷/學(xué)位工作經(jīng)歷：起止時(shí)間工作單位科室及從事專業(yè)職稱行政職務(wù)

科研情況：（一）出版專著、發(fā)表論文情況（第一或通訊作者，統(tǒng)計(jì)源期刊、SCI）專著/論文名稱出版社/刊物名稱發(fā)表時(shí)間影響因子（二）承擔(dān)過或主要參與過（排名前三位）局級(jí)及以上科研項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱起止時(shí)間立項(xiàng)單位經(jīng)費(fèi)獲得榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)：榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)名稱取得時(shí)間國內(nèi)外進(jìn)修、培訓(xùn)情況：進(jìn)修或培訓(xùn)名稱時(shí)間地點(diǎn)申請(qǐng)信息【務(wù)必準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)進(jìn)修科目要求、進(jìn)修期限、來院時(shí)間】申請(qǐng)來院時(shí)間年月日申請(qǐng)進(jìn)修期限進(jìn)修目的進(jìn)修科目（勾選相應(yīng)亞專業(yè)，如有特殊要求，請(qǐng)?jiān)凇捌渌弊謽雍笞⒚鳎醴嗡ㄈc肺血管病□呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)□呼吸內(nèi)鏡與介入診治□胸膜疾病及胸部腫瘤□慢性阻塞性肺疾病□肺功能與臨床呼吸生理□呼吸系感染□間質(zhì)性肺疾病□睡眠呼吸障礙與呼吸控制異?！鹾粑A(chǔ)與應(yīng)用研究□呼吸治療與康復(fù)其它：醫(yī)師資格證編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號(hào)聯(lián)系方式【務(wù)必詳盡、準(zhǔn)確填寫】手機(jī)電子郵箱通信地址（務(wù)必準(zhǔn)確）省市（縣、區(qū)）街道（路、小區(qū)）收件人

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