重癥監(jiān)護(hù)課件：第二章 創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)掌握：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的病理生理熟悉：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的臨床意義目的與要求定義：創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（generalbodyresponsetotrauma）亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stressresponsetotrauma），是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng)。既有防御和保護(hù)作用，又有損害作用第一節(jié)病理生理學(xué)改變創(chuàng)傷組織損傷、感染失血、缺氧感受器炎癥介質(zhì)全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能損害臟器功能交感-腎上腺軸缺血-再灌注損傷（IRI）疼痛、恐懼下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌改變?nèi)泶x免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)MODS防御保護(hù)垂體交感-腎上腺軸一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（一）藍(lán)斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)機(jī)體受傷→交感神經(jīng)興奮→N末梢釋放去甲腎上腺素↑→腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素↑1、心臟——心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，血壓升高2、血管——皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮，冠狀動(dòng)脈及骨胳肌血管擴(kuò)張，體內(nèi)血液再分布以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)兒茶酚胺的生理效應(yīng)3、呼吸——呼吸增快，潮氣量增大，支氣管擴(kuò)張，肺泡通氣改善，氧供增加4、代謝——促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖、血漿游離脂肪酸濃度升高，給組織細(xì)胞提供更多的能量物質(zhì)5、內(nèi)分泌——增強(qiáng)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、糖皮質(zhì)激素、生長激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制胰島素的分泌（二）下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)：機(jī)體受傷→下丘腦分泌CRH→腺垂體ACTH分泌

糖皮質(zhì)激素的大量分泌，提高生存能力1、促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解，增強(qiáng)糖原異生，升高血糖，以保證重要器官(如心、腦)的能量供應(yīng)2、改善心血管系統(tǒng)功能3、降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持4、穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷5、抑制化學(xué)介質(zhì)如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羥色胺、致炎性細(xì)胞因子等)的合成，減輕炎癥反應(yīng)，減少組織損傷6、降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球的濾過率（三）其他激素1、生長激素(growthhormone，GH)——分泌增多。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞分裂、組織生長、利于修復(fù)2、抗利尿激素（ADH）——分泌增多。促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留；也是強(qiáng)效的血管收縮劑3、β-內(nèi)啡肽——濃度升高，意義在于：①反饋抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)②抑制垂體的活性，減少ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌③增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐力④調(diào)節(jié)免疫功能⑤對(duì)心血管系統(tǒng)具有抑制作用4、甲狀腺素——分泌增加。T4水平與危重病人死亡率間呈負(fù)相關(guān)，說明甲狀腺激素對(duì)提高機(jī)體生存能力具有重要意義5、胰高血糖素和胰島素——胰高血糖素水平明顯升高血糖明顯升高。兒茶酚胺升高胰島素水平降低6、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)——交感神經(jīng)興奮、腎血流量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)體內(nèi)水鈉潴留二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）多器官功能障礙綜合征

(multipleorgandysfun-ctionsyndrom，MODS)繼發(fā)性感染和膿毒癥(sepsis)(一)非特異性防御反應(yīng)與炎癥1、非特異性防御反應(yīng)（1）激活補(bǔ)體系統(tǒng)：①一方面通過產(chǎn)生細(xì)胞裂解和促進(jìn)吞噬作用來抵抗微生微的侵入②產(chǎn)生的活性補(bǔ)體片段，具有炎癥介質(zhì)的作用（2）激活磷脂酶A2磷脂酶A2前列腺素（PG）白三烯（LT）血小板活化因子（PAF）氧自由基血栓素（TXA2）白三烯蛋白酶溶酶體酶中性粒細(xì)胞趨化粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞血栓形成血管通透性增加水腫細(xì)胞膜磷脂（3）激活單核-巨噬細(xì)胞：

產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素(INF)、集落刺激因子有益：殺菌、增強(qiáng)免疫活性、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、動(dòng)員代謝底物、清除受損組織的異物過多：過度的全身炎癥反應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能造成損傷，并降低免疫功能

上述幾種作用結(jié)合起來具有抗損傷和抗感染的作用，其機(jī)制是：①輸送多形核白細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞至損傷部位，有利于對(duì)細(xì)菌、有害物質(zhì)和死亡細(xì)胞進(jìn)行吞噬和消化②形成纖維蛋白屏障，限制微生物和毒素的擴(kuò)散③稀釋毒素，減少損傷④向損傷組織輸送更多的營養(yǎng)物質(zhì)和氧，促進(jìn)組織的生長和創(chuàng)面愈合…？2、機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatoryant-iinflammatoryresponsesyndrome，CARS）常見抗炎介質(zhì)為IL-10表2-1創(chuàng)傷反應(yīng)中主要細(xì)胞因子的作用名稱低濃度時(shí)的作用高濃度時(shí)的作用

TNF增強(qiáng)免疫功能；引過度的全身炎癥反應(yīng)；抑制免疫功起局部炎癥反應(yīng)；能；增強(qiáng)分解代謝；發(fā)熱；細(xì)胞毒作促進(jìn)組織修復(fù)和用，介導(dǎo)細(xì)胞損傷；增加血管通透性創(chuàng)面愈合；低血壓

IL-1增強(qiáng)造血功能；其發(fā)熱；增分解代謝；增強(qiáng)中性粒細(xì)

余同上胞粘附于血管內(nèi)皮和釋放炎癥介質(zhì)；促凝血；刺激肝臟合成急性期蛋白；

IL-6增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能發(fā)熱；誘導(dǎo)肝合成急性期蛋白；促和血細(xì)胞分化進(jìn)中性粒細(xì)胞活性和聚集干擾素

刺激TNFa、IL-1、IL-6釋放；促進(jìn)巨噬細(xì)胞活性和功能

（二）特異性防御反應(yīng)創(chuàng)傷合并感染或繼發(fā)感染，病源菌及其毒素還激活由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答（三）創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO三、急性期反應(yīng)急性期反應(yīng)（acutephaseresponse,APR)：創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生快速反應(yīng)，如體溫升高、血糖升高、分解代謝增強(qiáng)、負(fù)氮平衡、及血漿中某些蛋白質(zhì)濃度迅速變化等急性期蛋白（acutephaseprotein,APP)：C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、a-抗胰蛋白酶、纖維蛋白原、銅藍(lán)蛋白、補(bǔ)體C3保護(hù)作用：①抑制蛋白酶，減輕組織損傷②抵抗致病微生物侵襲③清除有害物質(zhì)：氧自由基④促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)四、凝血系統(tǒng)的改變損傷外凝血系統(tǒng)內(nèi)凝血系統(tǒng)緩激肽纖溶系統(tǒng)組織水腫、炎癥和凝血血液低凝狀態(tài)（后期）消耗凝血因子、血小板血液高凝狀態(tài)（早期）DIC五、循環(huán)系統(tǒng)的改變早期：維持心排血量和血壓；保證重要器官(如心臟與大腦)的血流灌注大出血：失代償——休克恢復(fù)有效循環(huán)血量后：心率加快、心排血量增加、血壓升高；高動(dòng)力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，一般與休克、創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和手術(shù)的大小呈正相關(guān)創(chuàng)傷后交感神經(jīng)興奮和血漿兒茶酚胺濃度升高，超過一定的限度時(shí)，則可引起心肌損害和心律失常交感神經(jīng)興奮使腎血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致急性腎小管壞死這是由于①心肌氧耗量增加②鈣內(nèi)流、鈣超載③兒茶酚胺的氧化產(chǎn)物④氧自由基⑤冠脈痙攣⑥降低室顫閾值六、呼吸系統(tǒng)的改變兒茶酚胺分泌增多支氣管擴(kuò)張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，從而提高機(jī)體的氧輸送全身性炎癥反應(yīng)綜合征急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征七、消化系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮胃腸血管收縮粘膜缺血糖皮質(zhì)激素、β-內(nèi)啡肽↑、酸中毒粘膜屏障減弱粘膜糜爛、潰瘍、出血腸道細(xì)菌移位全身感染或膿毒癥MODS門靜脈血流減少肝功能障礙八、泌尿系統(tǒng)改變早期：血容量不足、腎血流量減少以及醛固酮分泌增多，尿量通常減少創(chuàng)傷后的高血糖癥、大量晶體溶液的輸入、低溫以及高滲性藥物，均可使尿量增多創(chuàng)傷后尿量可以減少、正?；蛟龆嗑?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變創(chuàng)傷后抑郁創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumaticstressdisorder，PTSD）絕大多數(shù)病人在ICU有著痛苦的回憶50%患者留有ICU的痛苦記憶50％患者有焦慮70%病人存在著焦慮與躁動(dòng)1、高代謝：炎癥介質(zhì)和應(yīng)激反應(yīng)所分泌的大量皮質(zhì)醇、胰高血糖素、腎上腺素共同作用，導(dǎo)致機(jī)體高代謝狀態(tài)主要表現(xiàn)有：高氧耗量，氧耗與氧輸送依賴，通氣量增加，基礎(chǔ)代謝率明顯升高，導(dǎo)致病人消瘦，機(jī)體免疫力和組織修復(fù)能力降低十、代謝的改變2、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝：（1）糖代謝糖原分解、糖異生明顯增強(qiáng)，血糖升高，糖的利用率下降。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人輸注葡萄糖不能阻止糖異生，輸注過多則會(huì)產(chǎn)生某些有害的結(jié)果增加外源性胰島素可以改善糖的利用（2）脂肪代謝脂肪的動(dòng)員、分解加強(qiáng)，輸入脂肪乳劑不但能提供能量還能提供必需脂肪酸，具有“節(jié)氮效應(yīng)”（3）蛋白質(zhì)代謝輕度創(chuàng)傷時(shí)變化不大；中至重度創(chuàng)傷時(shí)蛋白質(zhì)的合成和分解率都明顯加快，而分解率增加更明顯，呈負(fù)氮平衡3、體液：早期表現(xiàn)：具有水、鈉潴留傾向體液分布可發(fā)生異常：第三間隙體液潴留、局部或全身水腫、機(jī)體仍可處于低血容量狀態(tài)第二節(jié)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控通過調(diào)控增強(qiáng)機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的抵抗力應(yīng)激紊亂繼發(fā)性損害應(yīng)激低下應(yīng)激過度一、機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷后反應(yīng)的調(diào)控（一）下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）機(jī)體創(chuàng)傷HPA興奮腎上腺皮質(zhì)激素提高抵抗力TNF-α、IL1、IL6下調(diào)糖皮質(zhì)激素受體（GR）組織細(xì)胞GR下調(diào)釋放大量的炎癥介質(zhì)（二）交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用創(chuàng)傷→交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮嚴(yán)重創(chuàng)傷：由于腎上腺素能受體處于失敏（三）急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用急性期蛋白補(bǔ)體C3、C-反應(yīng)蛋白介導(dǎo)巨噬細(xì)胞發(fā)揮調(diào)理素作用清除外源性異物（細(xì)菌、寄生蟲）和免疫復(fù)合物創(chuàng)傷后應(yīng)激活化蛋白激酶（SAPK）：介導(dǎo)細(xì)胞損傷反應(yīng)熱休克蛋白（HSP）：抗損傷保護(hù)細(xì)胞并促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)抗炎抗氧化抗細(xì)胞調(diào)亡二、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的人工調(diào)控1、預(yù)防或消除應(yīng)激源①有效的鎮(zhèn)痛②及時(shí)補(bǔ)充血容量③心理治療④防治感染⑤麻醉（一）降低機(jī)體反應(yīng)的措施2、免疫與炎癥反應(yīng)的調(diào)控（1）免疫療法充分補(bǔ)充營養(yǎng)，減少蛋白質(zhì)的消耗選用左旋瞇唑、胸腺激素或白細(xì)胞介素等免疫增強(qiáng)劑（2）抗炎療法糖皮質(zhì)激素非類固醇性抗炎藥CRRT3、預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷（1）應(yīng)激性心律失常和心肌損害的防治①應(yīng)用α、β-腎上腺素受體阻滯劑②應(yīng)用鈣通道阻滯劑③應(yīng)用