(整理)發(fā)熱的臨床思維整理

-------------發(fā)熱的臨床思維由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fe。臨r上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(～3℃、中等度熱(～3℃、高熱(～及超高熱(以上。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。當(dāng)體溫超過(guò)3．℃，發(fā)熱時(shí)間超過(guò)～周，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(F主要討論高熱的臨床思維：一、臨床思維的必要前提一病史詢問(wèn)要點(diǎn)．誘因 發(fā)熱前～3周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意，但常作為細(xì)菌入侵門(mén)戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近～周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲(chóng)叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；個(gè)月內(nèi)有血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲(chóng)病。．熱度及熱型 助。．體溫升降方式 驟腎敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見(jiàn)于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見(jiàn)腎盂大肺輸應(yīng)退者降于寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí)；雙峰熱多見(jiàn)于革蘭陰性桿菌敗血癥。．是否伴有寒戰(zhàn) 高戰(zhàn)葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過(guò)程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號(hào)。．發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見(jiàn)于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴行性消瘦見(jiàn)于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長(zhǎng)期發(fā)熱而—般情況尚好，見(jiàn)于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。二體格檢查重點(diǎn)一般狀況及全身皮膚粘膜檢查 結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無(wú)皮疹及皮疹類型：斑疹見(jiàn)寸：丹毒、斑疹傷寒，面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(S形紅斑見(jiàn)于風(fēng)濕熱；丘--------------------------疹和斑丘疹見(jiàn)：猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見(jiàn)于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點(diǎn)，指端、足趾、大小魚(yú)際肌有壓痛的Os見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)，見(jiàn)于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見(jiàn)于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。．淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無(wú)炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無(wú)壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。．頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見(jiàn)于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白出可去化扁炎外流性物化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無(wú)阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激，見(jiàn)于腦膜炎或腦膜腦炎。．心臟檢查 心大現(xiàn)縮提風(fēng)原瓣膜隨音改考感內(nèi)。．肺部檢查 一肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕羅音，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染；—側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及語(yǔ)顫減低，提示胸腔積液；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)。．腹部檢查 膽囊點(diǎn)壓痛、Mur性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見(jiàn)灰紫色斑(Grey-ner周皮膚青紫(Cull甚至上腹部可捫及腫塊，見(jiàn)于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會(huì)陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩(Cr肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時(shí)腫大，可見(jiàn)于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。．四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指趾伴發(fā)熱，可見(jiàn)于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見(jiàn)于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。--------------------------三實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查．必須要做的檢查(液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿性感染，也見(jiàn)于某些病毒性感染，如出血熱病毒E病毒；白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染肝炎病毒、流感病毒等及瘧原蟲(chóng)感染，若同時(shí)伴嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，見(jiàn)于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞?。蝗羧?xì)胞減少伴發(fā)熱，見(jiàn)于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病等。(液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎盂腎炎；。(射學(xué)檢查：包括線胸部攝片，胸部或腹部C掃描，借以明確胸腹部有無(wú)變變，炎肺、腫膜肝腫癌癌，并助解腔無(wú)巴大。．應(yīng)選擇做的檢查(有敗血癥包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。(為結(jié)核病應(yīng)做P驗(yàn)、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及2小時(shí)尿濃縮找抗酸菌。(為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。(為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。(為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。(為惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時(shí)加做免疫組化檢查。(為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括AR、抗ds-、抗Sm抗體、抗RP體、抗S—抗體、抗SS抗體，以及總補(bǔ)體(C體。定等；外找細(xì)皮瘡驗(yàn)免蛋定重?cái)鄡r(jià)。(細(xì)胞總數(shù)明顯增高者應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(N若其活性及分高見(jiàn)膿染白反急巴性病。--------------------------二、思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見(jiàn)的原因，通常占5％-，感染性疾病中又以細(xì)菌感染最多見(jiàn)，因此應(yīng)首先考慮。白細(xì)胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細(xì)胞為主，伴中性粒細(xì)胞核象左移，成熟中性粒細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)中毒顆粒，及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細(xì)菌性感染少數(shù)見(jiàn)于中性粒細(xì)胞性類白血病反應(yīng)。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么中性一般來(lái)說(shuō)，病毒性感染自病程通常不超過(guò)周NAP粒細(xì)胞堿性磷酸酶中性性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲(chóng)，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細(xì)菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的常見(jiàn)原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過(guò)血培養(yǎng)Wi、P驗(yàn)、超心聲動(dòng)圖等進(jìn)行鑒別。第三步 確定感染部位白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。--------------------------第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見(jiàn)發(fā)熱原因，約占1％一1％，常見(jiàn)疾病有SE為SLE，應(yīng)查A抗dD體等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗R體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查R；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查EA。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病惡性淋巴瘤及惡性組織細(xì)胞病其他發(fā)熱的實(shí)體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對(duì)白血病有確診價(jià)值，淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷，胸、腹部C掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重。第六步 是否為藥物熱當(dāng)以上各種檢查未能證實(shí)發(fā)熱原因各種抗感染藥物治療無(wú)效可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察～天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退，為。第七步 關(guān)于診斷性治療若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開(kāi)胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗(yàn)性治療有效，可證實(shí)診斷。若病人長(zhǎng)期