壓瘡護(hù)理進(jìn)展

壓瘡護(hù)理進(jìn)展

壓傷口，也稱為壓力性癲癇，是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的普及，壓傷口已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。壓瘡不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),且影響疾病的康復(fù)。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外對(duì)壓瘡及其治療提出了新概念、新方法,現(xiàn)將壓瘡護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。1壓迫傷口的特性1.1壓胞的發(fā)生率隨著社會(huì)人口老齡化、心腦血管疾病以及晚期癌癥的增多,臥床患者以及重病患者不斷增加,家庭護(hù)理范圍越來(lái)越廣,壓瘡的發(fā)生率也越來(lái)越高。新近研究表明,住院患者壓瘡發(fā)生率為3%~12%,其中老年患者壓瘡發(fā)生率10%~25%,死亡率增加6倍。趙光紅等通過(guò)對(duì)全院2913例進(jìn)行調(diào)查顯示,壓瘡發(fā)病率為1.54%、患病率為1.78%。目前,從全球范圍來(lái)看,壓瘡的發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)。壓瘡已經(jīng)成為全球普遍關(guān)注的健康問(wèn)題。1.2藥物的不良反應(yīng)為了減少壓瘡的發(fā)生率,我國(guó)護(hù)理學(xué)者根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組提供的資料,結(jié)合我國(guó)的臨床護(hù)理實(shí)際情況,對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行了擬定:(1)意識(shí)不清,大小便失禁,感覺(jué)、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;(2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;(3)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血,極度瘦弱;(4)嚴(yán)重脫水及水腫;(5)疼痛及其他原因所致固定,如骨折,上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病,(7)腰以下手術(shù),手術(shù)時(shí)間大于2h;(8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;(9)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇,毒性藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力及活動(dòng)能力下降;(10)入院時(shí)已有壓瘡、陳舊性壓瘡史(1年內(nèi)),年齡≥65歲。2皮膚局限性損傷2007年,美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)將壓瘡的定義更新為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷,常發(fā)生在骨隆突處。新定義明確壓力、剪切力或摩擦力是引起壓瘡發(fā)生的主要因素,明確壓瘡發(fā)生的部位—骨隆突處,發(fā)生的損傷是“局限性的”。近年新的觀點(diǎn)認(rèn)為,壓力、剪切力的直接作用聯(lián)合其他內(nèi)因、外因共同導(dǎo)致的。3皮膚長(zhǎng)期受損壓瘡的分期各種文獻(xiàn)說(shuō)法不一,現(xiàn)有一系列壓瘡分級(jí)的工具。經(jīng)常被文獻(xiàn)參考和建議使用的分類系統(tǒng)是由歐洲壓瘡顧問(wèn)小組(EPUAP)所形成的。EPUAP壓瘡的分類系統(tǒng)(2003)將壓瘡分為四期。Ⅰ期:皮膚完整,出現(xiàn)紅斑,解壓后皮膚顏色不能很快恢復(fù)正常,還可出現(xiàn)受壓局部發(fā)白、腫、熱,出現(xiàn)硬結(jié)或硬塊。Ⅱ期:表皮、甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損。潰瘍比較淺表,或表現(xiàn)為水皰。Ⅲ期:全層皮膚受損,包括皮下組織受損或壞死,可延伸至下方筋膜,但不穿透。IV期:組織廣泛受損,組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織,同時(shí)伴有或不伴有全層皮膚喪失。2007年NPUAP在原四期的基礎(chǔ)上,新增加了兩期—可疑的深部組織損傷和不可分期,(1)可疑的深部組織損傷表現(xiàn)為皮下軟組織受到壓力或剪切力的作用,局部皮膚完整,但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色,或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘液性滲出、潮濕、溫度偏高或偏低;(2)不可分期表現(xiàn)為全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋(黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色)或傷口床有焦痂覆蓋(黃褐色、褐色或黑色),此期只有將覆蓋的腐肉或焦痂去除,暴露傷口床后,才能確定分期。4根據(jù)壓傷口的風(fēng)險(xiǎn)研究4.1推薦壓胞量表的評(píng)估壓瘡的防治工作應(yīng)為評(píng)估-預(yù)防-治療,應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(RAS)是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步,是對(duì)壓瘡患者發(fā)生危險(xiǎn)因素作定性定量分析。RAS具有簡(jiǎn)便、易行、經(jīng)濟(jì)、無(wú)侵襲性的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3種。美國(guó)的壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用前兩種量表,尤其是Braden量表被認(rèn)為其敏感性及特異性較為平衡,適用于老年及內(nèi)外科患者,被認(rèn)為是適用較廣的量表,是較理想的RAS。研究表明,80%的壓瘡發(fā)生在入院后2周內(nèi),96%的壓瘡發(fā)生在入院后3周內(nèi)。因此,推薦量表的評(píng)估時(shí)間如下:急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,每48h評(píng)估1次,或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估;長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估,第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次,每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。4.2壓迫傷口的風(fēng)險(xiǎn)因素4.2.1壓髓損傷的發(fā)生機(jī)制導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力和潮濕。壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的最重要因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí),毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢,導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足,代謝廢物排泄不暢。由于麻醉和手術(shù)的特殊體位及術(shù)后疼痛,患者處于被動(dòng)體位,局部持續(xù)受壓6h以上可能發(fā)生壓瘡。通常脊髓損傷后,51.2%的患者傷后6h發(fā)生壓瘡,腦出血、昏迷患者在20h內(nèi)發(fā)生壓瘡。現(xiàn)已證明,壓力大小與壓力作用時(shí)間呈拋物線關(guān)系,即較大壓力產(chǎn)生壓瘡所需時(shí)間比較小壓力短。人可耐受短時(shí)間的巨大壓力或較長(zhǎng)時(shí)間的小量壓力而不引起組織損害,短時(shí)間強(qiáng)壓力、長(zhǎng)時(shí)間較小壓力對(duì)組織的損傷作用相同。摩擦力可使局部皮膚升溫,溫度升高1℃,能加快組織代謝并增加10%的耗氧量,同時(shí)可去除表皮的保護(hù)性角質(zhì)層,在組織受壓缺血的情況下,增加了壓瘡的易發(fā)性。剪切力引起組織的相對(duì)移動(dòng),切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng),使組織氧張力下降;同時(shí),組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉,可引發(fā)深部壞死。剪切力持續(xù)30min以上即可造成深部組織的不可逆損害。剪切力可顯著增加垂直壓力的危害,因?yàn)榕で难茉谳^小壓力下即發(fā)生血流阻斷。潮濕會(huì)使局部皮膚組織變得松軟而脆弱。據(jù)統(tǒng)計(jì),失禁患者發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)是一般患者的5.5倍?，F(xiàn)已證明,過(guò)度潮濕或干燥均可促進(jìn)壓瘡的發(fā)生,但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。大便失禁時(shí),由于有更多的細(xì)菌及毒素,比尿失禁更危險(xiǎn),這種浸漬誘發(fā)感染使情況更趨于惡化。4.2.2睡眠時(shí)間與年齡的關(guān)系導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的全身性因素有感覺(jué)喪失、營(yíng)養(yǎng)不良、組織灌注不足、年齡、體重、體溫及精神心理因素。研究表明,臥床時(shí)間和年齡與壓瘡發(fā)生之間有明顯的正相關(guān)關(guān)系,即臥床時(shí)間越長(zhǎng),年齡越大,越容易發(fā)生壓瘡。將臥床時(shí)間的預(yù)警值定為>21.4天,年齡預(yù)警值設(shè)定為>55.44歲。5抗高血壓和愈合的概念的更新5.1口腔的生物活性傳統(tǒng)的干性愈合理論認(rèn)為傷口需要干燥環(huán)境,需要氧氣的作用。但是事實(shí)上人類對(duì)氧氣的利用需要血紅蛋白的氧合作用,而大氣氧是不能直接被傷口所利用的。傷口干性愈合的特點(diǎn):(1)保護(hù)創(chuàng)面;(2)吸收滲液;(3)制作簡(jiǎn)單;(4)傷口易脫水、結(jié)痂,不利于上皮細(xì)胞移行,妨礙上皮化;(5)使生物活性物質(zhì)丟失,愈合速度緩慢;(6)無(wú)法保持傷口的溫度和濕度;(7)不能有效隔絕細(xì)菌的侵入;(8)粘連傷口,換藥揭起時(shí)可能引起疼痛及再次機(jī)械性損傷。5.2能促進(jìn)細(xì)胞移動(dòng)1962年,英國(guó)動(dòng)物生理學(xué)家Winter通過(guò)豬體組織研究發(fā)現(xiàn),聚乙烯薄膜覆蓋的傷口,其愈合時(shí)間較暴露傷口縮短50%,并發(fā)表了具有突破性的研究,指出水皰如果不予刺破,能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞移動(dòng),有利于傷口的迅速愈合,1963年在人體得到相同的結(jié)果?；跐裥杂侠碚摪l(fā)展而起的濕性敷料能促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除和營(yíng)造有利于愈合的微環(huán)境,即適度濕潤(rùn)、微酸(接近于皮膚PH值)、低氧或無(wú)氧及接近于體溫的傷口溫度,由于其微創(chuàng)無(wú)痛的治療理念、有循證依據(jù)的方法和顯著的效果在歐美國(guó)家得到承認(rèn),2000年美國(guó)FAD認(rèn)為濕性環(huán)境是創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境。2006年“創(chuàng)傷修復(fù)與再生”“壓瘡治療指南”中也明確指出治療壓瘡的敷料需維持創(chuàng)面的濕性環(huán)境。6治療并發(fā)癥的治療目前,普遍認(rèn)同選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧┛纱龠M(jìn)壓瘡的痊愈,治療主要有四個(gè)方面:(1)創(chuàng)面使用敷料及其他局部治療;(2)緩減壓力;(3)治療可能延遲愈合的各種并發(fā)癥,如營(yíng)養(yǎng)缺乏及感染等;(4)使用物理療法。密閉性敷料是基于濕性愈合理論,通過(guò)封閉創(chuàng)面,在敷料與創(chuàng)面之間造成一個(gè)低氧、微酸濕潤(rùn)環(huán)境的一類敷料,包括全密閉性(氣體和液體均不可透過(guò))或半密閉性(不能透過(guò)液體,但可部分透過(guò)氣體如氧氣、水蒸氣)。密閉性敷料主要有薄膜類、水膠體類、水凝膠類、泡沫類、藻酸鹽類、生物膜類、藥膜類、硅橡膠類及交互式濕療傷口敷料類等。6.1外包與傳統(tǒng)換藥方法所需時(shí)間結(jié)合吳小玲等將60例Ⅱ期壓瘡患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組根據(jù)壓瘡的不同分期使用水膠體敷料換藥,對(duì)照組用利福平粉劑換藥,結(jié)果觀察組治愈率為86.7%,對(duì)照組僅40%。黃漫容等對(duì)此類敷料還進(jìn)行過(guò)成本效益分析,表明采用濕性愈合敷料換藥和使用傳統(tǒng)換藥方法所花費(fèi)用無(wú)明顯差異。對(duì)骨外露壓瘡傷口的治療是個(gè)難題,最近有研究表明,將受累骨部分切開(kāi)直至暴露有新鮮出血,傷口即刻用封閉敷料覆蓋以促進(jìn)骨暴露傷口的愈合。認(rèn)為骨髓細(xì)胞加封閉敷料是有效促進(jìn)健康肉芽組織形成的理想方法。蔣琪霞等報(bào)道,在老年壓瘡和神經(jīng)系統(tǒng)疾病壓瘡患者中對(duì)Ⅱ-Ⅳ期壓瘡有干硬痂或肌腱或骨外露時(shí)使用水凝膠敷料聯(lián)合保守性銳器清創(chuàng),發(fā)現(xiàn)水凝膠敷料除能自溶清創(chuàng)外,還能預(yù)防外露的肌腱和骨干枯而壞死,因而能夠促進(jìn)愈合。研究證明,保持傷口37℃恒溫可增加傷口中肌成纖維細(xì)胞的活性達(dá)到108%,對(duì)傷口愈合有顯著影響,認(rèn)為保濕及保溫的敷料更有利于傷口愈合。6.2使用繃帶法來(lái)壓力傷口的護(hù)理6.2.1皮膚型的病理變化選用透明敷料。此期受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙,組織缺氧,小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血,但皮膚的完整性未破壞,為可逆性改變,如及時(shí)去除致病原因,則可阻止壓瘡的發(fā)展。此期可選用透明敷料,即半滲透性敷料或薄的水膠體敷料外貼,貼于骨隆突部位以減少機(jī)械摩擦。另外透明膜也有利于觀察壓瘡的變化過(guò)程。6.2.2大水壓之水pc可選用水膠體類、泡沫類敷料。對(duì)不破損局部小水皰,可選用透明貼外貼。對(duì)大水皰,可消毒后穿刺抽液,用薄的水膠體敷料或透明貼外貼。對(duì)于部分皮層受損的淺表性創(chuàng)面,其傷口基底部為紅色、滲液少,此時(shí)肉芽組織開(kāi)始形成,可選用薄的水膠體敷料外貼。6.2.3清創(chuàng)是否會(huì)選擇治療清創(chuàng)時(shí)間選用藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類及水膠體類敷料。此時(shí)創(chuàng)面有大量滲液、膿性分泌物及壞死組織,嚴(yán)重時(shí)可引起敗血癥。若傷口有壞死組織,在使用敷料之前還應(yīng)根據(jù)壞死組織量決定是否需先進(jìn)行清創(chuàng)。壞死量小,則選擇自溶性清創(chuàng);壞死量大,應(yīng)選擇外科清創(chuàng)。若機(jī)體無(wú)愈合能力,則不考慮清創(chuàng)。傷口基底呈黑色或有黃色腐肉,滲液較少、較干燥時(shí),可選用水凝膠類,如清創(chuàng)膠,溶解、軟化壞死組織,達(dá)到自溶清創(chuàng)的作用。傷口有感染的征象時(shí),傷口周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,滲液增多,有異味,外周血白細(xì)胞升高,可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),按醫(yī)囑使用抗生素治療或使用含銀離子或納米銀抗菌敷料,既有抗菌功能,又可以提供濕性愈合的環(huán)境。6.3科學(xué)合理使用貼料以養(yǎng)魚(yú)(1)水膠體敷料不主張用于感染傷口和骨肌腱暴露的傷口及深部潛行和滲液多的傷口;(2)水膠體敷料與傷口滲液接觸后形成凝膠,當(dāng)打開(kāi)敷料時(shí)傷口可見(jiàn)類似化膿物質(zhì),并伴有特殊氣味,有時(shí)外觀可見(jiàn)顏色改變及膨脹現(xiàn)象,這是敷料本身物質(zhì)與滲出液中的蛋白質(zhì)分解共同形成的物質(zhì)與氣味;(3)表淺到全層損傷的傷口、有中到大量的滲出液的傷口、腔隙和竇道、感染及出血的傷口可用藻酸鹽敷料,但不主張用于干燥的傷口和有焦痂的傷口;(4)肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)并且有大量滲液的傷口,可選用泡沫類敷料,利用其強(qiáng)大的滲液吸收能力保持局部濕潤(rùn)清潔,配合使用彈力繃帶抑制肉芽組織增生。不主張將泡沫敷料用于焦痂的傷口。因在干燥的傷口中由于沒(méi)有大量的滲出液,泡沫敷料不能起到自溶清創(chuàng)的作用;(5)保持傷口床濕潤(rùn)和周圍皮膚干燥,應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臅r(shí)間,避免因過(guò)度頻繁地更