精神病學(xué)課件：抗抑郁藥物和抗焦慮藥物完整版

抗抑郁藥物和抗焦慮藥物10/16/2023372一.抗抑郁劑（一）概述是治療各種抑郁狀態(tài)的藥物，但不會(huì)提高正常人的情緒。對(duì)焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、疑病及慢性疼痛有一定療效。10/16/2023373（二）分類(lèi)根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同而分類(lèi)：1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）2.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）3.去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）4.選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NRIs）5.5-羥色胺阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）6.α2腎上腺素受體阻滯劑或去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）7.褪黑色素能抗抑郁劑8.三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)[傳統(tǒng)藥]9.單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)[傳統(tǒng)藥]10/16/2023374(三)作用機(jī)制1.除褪黑色素能抗抑郁劑外,均以增強(qiáng)中樞單胺神經(jīng)遞增質(zhì)系統(tǒng)功能為主.2.阻滯1或2種單胺神經(jīng)遞增質(zhì)的胞體膜和突觸前膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)體,增強(qiáng)胞體間隙和突觸間隙相應(yīng)遞質(zhì)濃度;10/16/20233753.對(duì)遞質(zhì)再攝取的抑制作用是立即發(fā)生的,而長(zhǎng)期用藥后則可以降低受體的敏感性,產(chǎn)生臨床效應(yīng)滯后(用藥后2-3周起效4.MAOIs是抑制單胺氧化酶,減少突觸前膜以及突觸間隙的單胺遞質(zhì)失活;5.α2腎上腺素受體阻滯劑則是阻滯突觸前α2自身受體,促進(jìn)神經(jīng)末梢NE和5-HTA的釋放.10/16/2023376新型抗抑郁劑與傳統(tǒng)藥物不同點(diǎn)新型抗抑郁劑與傳統(tǒng)藥物療效相當(dāng),毒副反應(yīng)小,使用安全.但要注意相互間的作用.抗抑郁藥物對(duì)細(xì)胞色素P450酶的抑制作用影響明顯,必須注意.10/16/2023377(四)藥代動(dòng)力學(xué)口服后，血漿達(dá)峰時(shí)間在4.5-8.4小時(shí)之內(nèi)一旦達(dá)到峰值，左洛復(fù)的平均血漿清除半衰期為26小時(shí);在常規(guī)劑量下，每日一次服用，大概需要7天時(shí)間達(dá)到穩(wěn)態(tài)血液濃度在穩(wěn)態(tài)狀況下，左洛復(fù)的吸收速度與清除速度相等，從而達(dá)到一個(gè)相當(dāng)一致的藥物濃度水平呈線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，也就是說(shuō)，血流中左洛復(fù)水平的變化可由服用劑量的變化而預(yù)測(cè)出來(lái)10/16/2023378(五)作用特點(diǎn)1.作用DA系統(tǒng):在中樞有3條通路:黑質(zhì)---紋狀體(主要調(diào)節(jié)錐外系統(tǒng)功能);中腦---邊緣---皮質(zhì)(與人類(lèi)精神活動(dòng)有關(guān));結(jié)節(jié)---漏斗(調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能,如泌乳)2.作用5-HT受體:（主要位于腦干）：分5-HT1、2、3及4受體多種亞型。影響睡眠、體溫、食欲、胃腸道、運(yùn)動(dòng)、生殖、認(rèn)知、感覺(jué)功能等。3.作用NE能系統(tǒng)：

1受體的阻滯作用比2更強(qiáng)?？咕癫∷幍倪^(guò)度鎮(zhèn)靜、降壓、心速、頭暈與此有關(guān)。10/16/20233794.作用膽堿能系統(tǒng)：中樞受體多為毒蕈堿樣受體，與記憶、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。周?chē)荏w與胃腸蠕動(dòng)、排尿有關(guān)。藥物可引起視力模糊、青光眼、口干、心速、便秘、尿潴留、記憶障礙等。5.作用組織胺能系統(tǒng)：H1與過(guò)敏反應(yīng)和食欲有關(guān)，H2型與胃酸分泌有關(guān)。10/16/20233710(六)適應(yīng)癥抑郁癥適用于伴有或不伴躁狂史的抑郁癥狀的治療對(duì)所有抑郁癥狀有效，包括睡眠障礙和焦慮長(zhǎng)期治療可有效預(yù)防首患病人復(fù)發(fā)和多發(fā)病人再發(fā)強(qiáng)迫癥成人兒童（6-17歲）驚恐障礙;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;月經(jīng)前焦慮障礙;社交焦慮癥10/16/20233711（七）耐受性和安全性耐受性性好安全性高10/16/20233712（八）主要的不良反應(yīng)鎮(zhèn)靜胃腸反應(yīng)性功能障礙體重變化失眠，激越和焦慮認(rèn)知功能損害錐體外系副反應(yīng)10/16/20233713（九）SSRI比TCA類(lèi)藥物安全耐受1.安全性TCASSRI過(guò)量致死的危險(xiǎn)

高低

增強(qiáng)酒精作用

高低2.耐受性抗膽堿能副反應(yīng)

高低抗組胺副反應(yīng)

高低抗α1腎上腺素能副反應(yīng)

高低

五羥色胺副反應(yīng)

高低

10/16/20233714主要的不良反應(yīng)惡心，嘔吐，腹瀉震顫，眩暈，失眠，嗜睡，口干性功能障礙低劑量發(fā)生率低老年與青年相似10/16/20233715服用后出現(xiàn)的陽(yáng)萎及性功能障礙0510152025303540%發(fā)生率(n=200)性功能障礙*p<0.05和其它SSRIs相比Montejo-Gonzalezetal(1997)16%*34%9%16%氟西汀帕羅西汀氟伏沙明舍曲林10/16/20233716長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)體重的影響0102030從基線(xiàn)體重增加7kg的患者%25.5%4.2%6.8%帕羅西汀氟西汀舍曲林10/16/20233717對(duì)老年人有較好的耐受安全性臨床研究表明，盡管老年人腎臟清除率較年輕人下降40％，但在老年人所觀(guān)察到的副反應(yīng)的形式卻同在年輕患者中觀(guān)察到的一樣老年人達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間應(yīng)在2-3周左右。10/16/20233718能改善老年患者的認(rèn)知功能影響少和小。10/16/20233719（十）劑量和用法1.氟西?。?0-40毫克/日2.帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）：20-50毫克/日3.氟伏沙明（蘭釋?zhuān)?00-200毫克/日4.舍曲林（左樂(lè)復(fù)）：100-200毫克/日5.西酞普蘭（西普妙）：20-60毫克/日6.氯丙咪嗪：100-200毫克/日7.多慮平：100-200毫克/日8.阿米替林：100-200毫克/日9.丙米嗪：100-200毫克/日10/16/20233720（十一）禁忌癥禁忌癥：過(guò)敏者慎用：MAOI鋰鹽癲癇嚴(yán)重心臟疾病、腎臟疾病妊娠期、喂奶時(shí)期10/16/20233721二.抗焦慮藥物的臨床應(yīng)用具有中樞或周?chē)窠?jīng)抑制作用的藥物.10/16/20233722種類(lèi)1.

苯二氮卓類(lèi)藥物(又稱(chēng)為安定類(lèi)藥物)2.5-HT1A受體部分激動(dòng)劑3.β腎上腺素受體阻滯劑。10/16/20233723藥物各論1.苯二氮卓類(lèi)藥物(安定類(lèi)藥物)(1）優(yōu)點(diǎn)：①見(jiàn)效快，多在30-60分鐘內(nèi)起效②抗焦慮效果肯定③價(jià)格一般比較便宜(2）缺點(diǎn)：①效果持續(xù)時(shí)間短，不適合長(zhǎng)期大量使用②有可能產(chǎn)生依賴(lài)。安定類(lèi)藥物抗焦慮，管用但不適合常用。10/16/20233724常用藥物：(1)勞拉西泮（羅拉）：常用劑量1-6mg,半衰期10-20h(2)佳靜安定（阿普唑侖）：0.8-2.4mg/日；t1/2=6-20h(3)奧沙西泮片：30-90mg/日；t1/2=6-24h(4)氯硝西泮:2-8mg/日；t1/2=20-40h(5)艾司唑侖:2-6mg/日；t1/2=10-24h10/16/20233725這些藥物分別為短中長(zhǎng)效的安定類(lèi)藥物，抗焦慮效果好，短效的鎮(zhèn)靜作用相對(duì)偏弱，對(duì)白天的工作影響小一些。中長(zhǎng)效的鎮(zhèn)靜作用相對(duì)較強(qiáng).所有安定類(lèi)藥物都可抗焦慮，只是副作用還有效果各不相同.10/16/20233726如何使用安定類(lèi)藥物①間斷服藥原則：焦慮嚴(yán)重時(shí)臨時(shí)口服，不長(zhǎng)期大量服用。②小劑量原則：小劑量管用就不用大劑量③定期換藥的原則:如果是病情需要長(zhǎng)期服用安定類(lèi)藥物抗焦慮，3-4周就換另一種安定類(lèi)藥物，可以有效地避免依賴(lài)的產(chǎn)生。10/16/20233727換藥時(shí)，原來(lái)的藥慢慢減，新加上的藥慢慢加，兩種藥物交叉服用一段時(shí)間后，再撤掉原來(lái)的藥物，新加上的藥物加到治療量。如果患者年齡偏大，服藥劑量不大，療效較好時(shí)，也可以不換藥，只要安定類(lèi)藥物服用的劑量不增加，在正常范圍內(nèi)，療效不減弱，就可以認(rèn)為沒(méi)有產(chǎn)生依賴(lài)性.10/16/20233728丁螺環(huán)酮和坦度螺酮系5-HT1A受體部分激動(dòng)劑.0.5-1.5h達(dá)峰通常劑量下沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛作用，也無(wú)依賴(lài)性。主要用于各種焦慮狀態(tài)，也可用于抑郁癥的增效治療。與其他鎮(zhèn)靜藥物和酒精沒(méi)有相互作用。不會(huì)影響機(jī)械操作和駕駛。仍、妊娠婦女、兒童、有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者謹(jǐn)慎使用。10/16/20233729不良反應(yīng)口干、頭暈、頭疼、失眠、胃腸功能紊亂。治療劑量15-45mg/日，分３次服．劑量范圍３０－６０mg/日，分３次服．10/16/20233730三.心境穩(wěn)定劑具有調(diào)整情感作用，可治療躁狂和抑郁發(fā)作的藥物。1.鋰鹽藥理作用——口服易吸收，1-2H血濃度達(dá)峰值，6-8H完全吸收，5-7D血清穩(wěn)態(tài)水平。，主要在小腸吸收，以離子狀態(tài)存在。適應(yīng)癥——躁狂和抑郁發(fā)作。攻擊行為。10/16/20233731禁忌癥——兒童、青少年、老年慎用；孕婦、哺乳期不宜使用。嚴(yán)重心臟病、腎臟病3鈉癥禁用。孕婦早期禁用。不良反應(yīng)——常見(jiàn)有胃腸道癥狀，中毒的早期表現(xiàn)為胃腸道癥狀。中毒時(shí)表現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、發(fā)熱、腹瀉、肌震顫，腎臟功能衰竭。日劑量——0.25-0.5/日開(kāi)始，最高1.5-1.8克/日。10/16/202337322.抗癲癇藥物卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉。適應(yīng)癥——躁狂發(fā)作、雙相障礙的維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療。禁忌癥——孕婦、粒細(xì)胞減少、胰腺炎、嚴(yán)重肝疾病、腎功能障礙、對(duì)此藥過(guò)敏者、青光眼等。10/16/20233733三.改良電休克治療是以一定量的電流通過(guò)大腦.引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作,從而達(dá)到治療目的的一種物理治療方法在通電前給予麻醉劑和肌肉松弛劑,使得通電后不發(fā)生抽搐,避免骨折、關(guān)節(jié)脫位、等并發(fā)癥，更為安全，也容易被患者和家屬接受。稱(chēng)為改良電休克。10/16/20233734適應(yīng)癥嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈的自殺、消極言行;自責(zé)自罪;興奮躁動(dòng)，沖動(dòng)打人;拒食，違拗、緊張性木僵;對(duì)精神藥物無(wú)效或不能忍受藥物治療的患者.10/16/20233735禁忌癥