水土保持工程監(jiān)理規(guī)范表格

附錄D建設(shè)監(jiān)理工作慣用表格D.1表格闡明D.1.1表格宜分為下列兩種類型：1施工單位用表。以SG××表達(dá)。2監(jiān)理機構(gòu)用表。以JL××表達(dá)。D.1.2表頭應(yīng)采用以下格式：SG3工程報驗申請表工程名稱：編號：其中SG3———表格類型及序號。工程報驗申請表———表格名稱。工程名稱———單項水土保持生態(tài)工程，如xx梯田，xx壩。編號———普通由“年份－流水號”表達(dá)，如06－1，即：第1號。D.2表格使用闡明D.2.1監(jiān)理機構(gòu)可根據(jù)建設(shè)項目的規(guī)模和復(fù)雜程度，采用全部或部分慣用表格，如不能滿足需要時，可按表格的設(shè)計原則，另行增加。D.2.2表格印制應(yīng)統(tǒng)一用A3紙。D.3建設(shè)監(jiān)理工作慣用表格目錄D.3.1施工單位用表目錄，應(yīng)涉及下列內(nèi)容：1SG1工程開工報審表。2SG2工程復(fù)工報審表。3SG3施工組織設(shè)計（方案）報審表。4SG4材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表。5SG5監(jiān)理告知回復(fù)單。6SG6工程報驗申請表。7SG7工程款支付申請表。8SG8費用索賠申請表。9SG9變更申請報告。10SG10工程竣工驗收申請報告。11SG11水土保持綜合治理工程量報審表。12SG12骨干壩工程量報審表。D.3.2監(jiān)理機構(gòu)用表目錄，應(yīng)涉及下列內(nèi)容：1JL1工程開工令。2JL2監(jiān)理告知。3JL3工程暫停施工告知。4JL4工程款支付證書。5JL5費用索賠審批表。6JL6工程驗收單。7JL7監(jiān)理工作聯(lián)系單。8JL8監(jiān)理日志。9JL9綜合治理監(jiān)理表。10JL10骨干壩監(jiān)理表。11JL11治理面積現(xiàn)場核算統(tǒng)計表。12JL12林草方法成活率、保存率核查表。13JL13監(jiān)理資料移交清單。14JL14會議紀(jì)要。SG1工程開工報審表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）本工程已具有開工條件，施工準(zhǔn)備工作已就緒，請貴方審批。申請開工日期計劃工期年月日至年月日施工單位施工準(zhǔn)備工作統(tǒng)計序號檢查內(nèi)容檢查成果1施工圖紙、技術(shù)原則、施工技術(shù)交底狀況2重要施工設(shè)備到位狀況3施工安全和質(zhì)量確保方法貫徹狀況4材料、構(gòu)配件質(zhì)量及檢查狀況5現(xiàn)場施工人員安排狀況6場地平整、交通、臨時設(shè)施準(zhǔn)備狀況7測量及實驗狀況附件：□施工組織設(shè)計□證明材料施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG2工程復(fù)工報審表工程名稱：編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）工程，接到暫停施工告知（第號），已于年月日暫停施工。鑒于致使該工程的停工因素已經(jīng)消除，復(fù)工準(zhǔn)備工作業(yè)已就緒，特報請貴方同意于年月日復(fù)工。附件：具有復(fù)工條件的狀況闡明。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SG3施工組織設(shè)計（方案）報審表工程名稱：編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已根據(jù)工程設(shè)計和施工合同的有關(guān)規(guī)定完畢了工程施工組織設(shè)計（方案）的編制，請予以審查。附件：施工組織設(shè)計（方案）施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG4材料/苗木、籽種/設(shè)備報審表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方于年月日進(jìn)場的材料/苗木、籽種/設(shè)備數(shù)量以下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文獻(xiàn)及自檢成果報上，請予以審驗。附件：1.數(shù)量清單。2.質(zhì)量證明文獻(xiàn)。3.自檢成果。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期審驗意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位2份、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SG5監(jiān)理告知回復(fù)單工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方接到監(jiān)理告知（編號號）后，已按規(guī)定完畢了工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。具體內(nèi)容：施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期審驗意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG6工程報驗申請表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已按施工合同規(guī)定完畢下列工程或部位的施工工作，經(jīng)自檢合格報請貴方驗收?！鯁卧こ舔炇铡蹼[蔽工程驗收□分部工程驗收工程或部分名稱申請驗收時間附件：自檢資料施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期監(jiān)理機構(gòu)驗收意見另行簽發(fā)：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG7工程款支付申請表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已完畢了工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共（大寫）（小寫：）現(xiàn)報上工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程量清單。2.計算辦法。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，作為付款證書的附件報送建設(shè)單位同意。SG8費用索賠申請表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同條款條規(guī)定，由于下列附件所列的因素，我方規(guī)定索賠金額（大寫）（小寫：），請予以同意。附件：索賠申請報告。重要內(nèi)容涉及：1.事因簡述。2.引用合同條款及其它根據(jù)。3.索賠計算。4.索賠事實發(fā)生的當(dāng)時統(tǒng)計。5.索賠支持文獻(xiàn)。施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審批意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SG9變更申請報告工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）由于因素，茲提出工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件：1.變更闡明。2.變更設(shè)計文獻(xiàn)。提出單位（章）代表人日期一致意見：建設(shè)單位（章）設(shè)計單位（章）項目監(jiān)理機構(gòu)（章）代表（簽名）代表（簽名）代表（簽名）日期日期日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)、設(shè)計單位、建設(shè)單位三方審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG10工程竣工驗收申請報告工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（監(jiān)理機構(gòu)）我方已按合同規(guī)定完畢了工程的全部建設(shè)內(nèi)容，經(jīng)自檢合格，請予以審查驗收。附件：施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程：1.□符合/□不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)規(guī)定。2.□符合/□不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)原則。3.□符合/□不符合設(shè)計文獻(xiàn)規(guī)定。4.□符合/□不符合施工合同規(guī)定?？偠灾摴こ坛醪津炇铡鹾细?□不合格，□能夠/□不能夠組織正式驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。SG11年水土保持綜合治理工程量報審表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村序號圖斑新增治理方法（上報）新增治理方法（核算）基本農(nóng)田(hm2)喬木林(hm2)灌木林(hm2)經(jīng)濟林(hm2)草地(hm2)封禁(hm2)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(hù)(處)淤地壩(座)其它基本農(nóng)田(hm2)喬木林(hm2)灌木林(hm2)經(jīng)濟林(hm2)草地(hm2)封禁(hm2)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(hù)(處)淤地壩(座)其它施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。SG12骨干壩工程量報審表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村批復(fù)時間工程性質(zhì)竣工時間總投資中央投資到位中央投資完畢工程量壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在壩高m處，內(nèi)徑m；或矩（拱）形：寬m，高m，拱高m臥管比降：；臺階數(shù)臺；放水孔尺寸：豎井高m；фm消力池長m；寬m；高m反濾體貼坡式高m；棱體式高m溢洪道完畢土方量m3完畢石方量m3完畢混凝土方量m3施工單位（章）項目負(fù)責(zé)人日期監(jiān)理核算狀況壩高m壩頂寬m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高m處，寬m下游在壩高m處，寬m涵管在壩高m處，內(nèi)徑m；或矩（拱）形：寬m，高m，拱高m臥管比降：；臺階數(shù)臺；放水孔尺寸：豎井高m；фm消力池長m；寬m；高m反濾體貼坡式高m；棱體式高m溢洪道完畢土方量m3完畢石方量m3完畢混凝土方量m3項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由施工單位填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，隨同審批意見，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL1工程開工令工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（施工單位）你方年月日報送的工程項目開工申請已通過審核，同意于年月日開工，實際開工日期，從即日起算起。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期今已收到開工令。施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL2監(jiān)理告知工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（施工單位）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日期闡明：1.本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位簽收后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位建設(shè)單位各一份。2.普通告知由監(jiān)理工程師簽發(fā)，重要告知由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。3.本告知可用于對施工單位的批示。JL3工程暫停施工告知工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（施工單位）由于因素，現(xiàn)告知你方必須于年月日時起，對工程部位工序暫停施工，并按下述規(guī)定做好各項工作。規(guī)定：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期施工單位（章）項目經(jīng)理簽名日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、設(shè)代機構(gòu)各一份。JL4工程款支付證書工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的商定，經(jīng)審核施工單位的付款申請（第號）和報表，并扣除有關(guān)款項同意本期支付工程款共（大寫）（小寫：）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1.施工單位申請款為：2.審核施工單位應(yīng)得款為：3.本期應(yīng)扣款為：4.本期應(yīng)付款為：附件：1.施工單位的工程付款申請表及附件。2.項目監(jiān)理機構(gòu)審查統(tǒng)計。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL5費用索賠審批表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（施工單位）根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請（第號），索賠（大寫）：，經(jīng)我方審核評定：□不同意此項索賠。□同意此項索賠，金額（大寫）：（小寫：）。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL6工程驗收單工程名稱：編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：（承建單位）第號工程驗收申請表所報之（建設(shè)項目內(nèi)容）。驗收意見：驗收組人員名單姓名工作單位職務(wù)職稱簽字項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位審簽后，施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL7監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村致：事由：單位（章）負(fù)責(zé)人日期闡明：本表作為監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位互相聯(lián)系時使用。JL8監(jiān)理日志工程名稱：赤水市丙安水庫工程環(huán)保監(jiān)理、監(jiān)測及水土保持監(jiān)理、監(jiān)測編號：工程地點貴州省赤水市丙安鄉(xiāng)三佛村項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫，按季或年裝訂成冊。JL9綜合治理監(jiān)理表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村計劃工期開工時間監(jiān)理時間工程施工狀況方法類別當(dāng)年計劃實際完畢完畢率（%）累計完畢基本農(nóng)田梯田（hm2)壩地（hm2)小計林草方法喬木林（hm2)灌木林（hm2)經(jīng)濟林（hm2)草地（hm2)封禁（hm2)小計骨干壩新建（座）加固（座）淤地壩（座）小型水利水保工程谷坊（座）溝頭防護(hù)（處）澇池（座）水窖（座）道路（條/km）小計總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL10骨干壩監(jiān)理表工程名稱：編號：工程地點省（自治區(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村工程性質(zhì)壩體填筑方式計劃竣工時間已竣工程量壩體土方m3石方m3混凝土m3放水工程土方m3石方m3混凝土m3反濾體土方m3石方m3混凝土m3其它工程土方m3石方m3混凝土m3完畢工程量累計完畢土方m3完畢石方m3完畢混凝土m3存在問題及總體評價：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師日期闡明：本表一式份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。施工單位、監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份。JL11治理面積現(xiàn)場核算統(tǒng)計表工程名稱：編號：工程地點?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（旗、市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村圖斑號方法類型上報核算備注長（m)寬（m)面積（hm2)長（m)寬（m)面積（hm2)項目監(jiān)理機構(gòu)（章）專業(yè)監(jiān)理工程師