骨質疏松規(guī)范治療課件

北醫(yī)三院康復科陳亞平骨質疏松的標準診療線性骨生長結束后．骨重建便成為成人一生中重要的骨活.骨重建是一循環(huán)過程．開始于骨溶解．結束于骨形成，這對于人體內鈣平衡與維持骨骼的強度和彈性至關重要骨溶解骨形成骨溶解骨形成骨質疏松健康人體骨重塑過程破骨細胞前體細胞破骨細胞單核細胞成骨細胞前體細胞成骨細胞WHO(1994)

骨質疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001) 骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質量來表達。骨質疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis

Prevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001分類原發(fā)性絕經后骨質疏松〔Ⅰ型〕自然絕經后〔一般發(fā)生在絕經后5～10年內〕老年性骨質疏松〔Ⅱ型〕70歲以后發(fā)生的骨質疏松特發(fā)性骨質疏松繼發(fā)性●由影響骨代謝的疾病和/或藥物導致的骨質疏松。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.骨質疏松癥的流行病學預計中國骨質疏松和骨量低下的患者總和：2021年會到達2億8千6百萬；2050年會到達5億3千3百萬。中國的骨質疏松及骨量低下發(fā)病率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2021臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折?心肺功能障礙平衡功能障礙肢體功能障礙殘疾、死亡骨質疏松性骨折骨質疏松癥每年導致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15%19%19%46%RiggsBL,MeltonIIILJ.Theworldwideproblemofosteoporosis:insightsaffordedbyepidemiology.Bone1995;17(5Suppl):505S–11S骨質疏松性骨折的流行病學WasnichRD,OsteoporosInt1997;7Suppl3:68-72女性男性椎體骨折的流行病學在中國，50以上人群中：2006年，約新發(fā)生椎體骨折1,800,000例2021年，預計新發(fā)椎體骨折數(shù)目將到達36,700,000例；2050年，預計新發(fā)椎體骨折數(shù)目將到達48,500,000例中國50歲以上人群椎體骨折發(fā)生率IOF：TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2021骨質疏松風險評估不可控因素可控因素

人種老齡女性絕經母系家族史低體重性腺功能低下吸煙、過度飲酒、過多咖啡攝入體力活動缺乏、制動飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白攝入過多或缺乏、高鈉飲食鈣和/或VD缺乏(光照少或攝入少)有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物骨質疏松危險因素中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.骨質疏松的風險評估1.國際骨質疏松癥基金會〔IOF〕骨質疏松癥風險一分鐘測試題2.亞洲人骨質疏松自我篩查工具〔OsteoporosisSelf-assessmentToolforAsians,OSTA〕中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.IOF骨質疏松癥風險一分鐘測試題1.父母有沒有輕微碰撞或跌倒就骨骼受傷？2.是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就發(fā)生髖部骨折？3.經常連續(xù)3個月以上服用激素類藥品？4.身高是否比年輕時降低了〔超過3厘米〕？5.經常大量飲酒嗎？6.每天吸煙超過20支嗎？7.經常患腹瀉嗎？〔由于消化道疾病或者腸炎而引起〕8.女士答復：是否在45歲之前就絕經了？9.女士答復：曾經連續(xù)12個月以上沒有月經〔除了懷孕期間〕？10.男士答復：是否患有陽痿或者缺乏性欲這些病癥？只要其中有一題答復結果為“是〞，即為陽性。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.亞洲人骨質疏松自我篩查工具〔OSTA〕(體重-年齡)x0.2低風險〔>-1〕中風險〔-1~-4〕高風險〔<-4〕骨質疏松性骨折臨床危險因素年齡性別體重身高既往骨折史父母髖部骨折目前吸煙應用糖皮質激素類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)性骨質疏松過量飲酒≥3單位/日低骨密度〔BMD〕中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.FRAX骨折風險度分級主要部位10年骨折風險≤10%主要部位10年骨折風險10%–20%主要部位10年骨折風險>20%或髖部骨折風險>3%低危中危高危四、跌倒及其危險因素1.環(huán)境因素光線暗路上障礙物地毯松動衛(wèi)生間缺乏扶手路面滑2.健康因素年齡女性心律失常視力差應急性尿失禁以往跌倒史直立性低血壓行動障礙藥物〔如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物等)久坐、缺乏運動抑郁癥精神和認知能力疾患焦急和易沖動維生素D缺乏[血25(OH)D<30ng/ml(75nmol/L)]營養(yǎng)不良3.神經肌肉因素平衡功能差肌肉無力駝背感覺遲鈍4.恐懼跌倒骨質疏松的診斷骨質疏松的診斷脆性骨折非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥。基于骨密度〔BMD〕測定的診斷金標準——雙能X線吸收測定法〔DXA〕中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.指南：誰該測BMD？1.女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，≥1項骨質疏松危險因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X線攝片已有骨質疏松改變者；6.接受骨質疏松治療、進行療效監(jiān)測者；7.有影響骨礦代謝的疾病或使用影響骨代謝藥物史；8.OSTA結果≤-1。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.不同人群的骨密度值T值=〔測定值-骨峰值〕/正常成人骨密度標準差用于表示絕經后女性和大于50歲男性的骨密度水平Z值=〔測定值-同齡人骨密度均值〕/同齡人骨密度標準差用于表示兒童、絕經前女性以及小于50歲男性的骨密度水平

中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.基于骨密度的骨質疏松的診斷標準

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T-score（DXA）骨質疏松正常骨量低下ImageGraphDemographicsGraphResultsT-&

Z-scores鑒別診斷需要鑒別的疾?。河绊懝谴x的內分泌疾病，如性腺、腎上腺及甲狀腺疾病等免疫性疾病，如類風濕性關節(jié)炎等影響鈣和維生素D吸收和調節(jié)的消化道和腎臟疾病惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤等影響骨代謝藥物，如激素各種先天和獲得性骨代謝異常疾病

中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.根本檢查工程已診斷和臨床疑心OP的患者至少應做以下根本檢查骨骼X線片實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，鈣、磷、堿性磷酸酶等。原發(fā)性骨質疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高。如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查或轉至相關?？谱鲞M一步鑒別診斷。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.酌情檢查工程血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿鈣磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.血液檢查的骨轉換指標

骨形成堿性磷酸酶〔骨特異性堿性磷酸酶〕 ALP(BSAP) 骨鈣素 OC(BGP) I型前膠原C端肽 PICP I型前膠原N端肽 PINP骨吸收 I型膠原N端肽 NTX I型膠原C端肽 CTX 抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAPIOF推薦中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.原發(fā)性骨質疏松的診斷流程中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.骨質疏松的治療骨質疏松的防治策略根底措施調整生活方式營養(yǎng)運動、陽光照射防止嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康根本補充劑〔鈣、維生素D〕藥物治療1.鈣劑：?成人每日鈣攝入推薦量800mg〔元素鈣〕。絕經后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。?尚無充分證據(jù)說明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。2.維生素D：?成年人推薦劑量為200單位〔5μg〕/d，老年人推薦劑量為400-800IU〔10-20μg〕/d。?用于治療OP時，800-1200IU，可與其它藥物聯(lián)用。?IOF建議老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml(75nmol/L)以降低跌倒和骨折風險。骨健康根本補充劑中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.假設您只服用鈣或維生素D再多的鈣也會流失！?。a++骨量骨量骨量維生素D鈣劑“用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)說明單純補鈣可以替代其他抗骨質疏松藥物治療。〞“維生素D用于治療骨質疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。〞--中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質疏松癥?臨床診療指南?根底措施—重要但缺乏夠美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質疏松基金會(NOF)北美絕經學會(NAMS)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會指南各種骨質疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為根底措施NIHConsensus.JAMA,2001,285(6):785-95.TheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95.NationalOsteoporosisFoundation.:///summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23二、藥物干預適應癥〔1〕脆性骨折無論骨密度如何有骨密度測定T≤-2.5-2.5<T≤-1.0一項以上危險因素治療無骨密度測定OSTA“高風險”FRAX高危10年髖部骨折≥3%任何骨折≥20%OSTA<-4治療二、藥物干預適應癥〔2〕原發(fā)性骨質疏松的診斷流程中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽分會.原發(fā)性骨質疏松癥診療指南〔2021年〕.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2021,4(1):2-17.骨質疏松癥治療方法的選擇絕經后骨折骨密度危險因素治療決策有（包括身高變矮、脊柱變形、脆性骨折史等）無需考慮無需考慮基礎治療藥物治療無骨質疏松：T

-2.5無需考慮基礎治療藥物治療骨量低下：-2.5<T

-1有FRAX基礎治療藥物治療無基礎治療CSOBMR指南，2005臨床選擇的證據(jù)藥效的證據(jù)風險和平安性評價骨外的益處患者的需求骨質疏松治療藥物藥物作用AE增加BMD預防椎體骨折預防非椎體骨折雙膦酸鹽√√√消化道反應雌激素√√√乳腺癌，中風，血栓降鈣素√√NS鼻腔不適、充血等SERMs√√NS深靜脈血栓,潮熱鍶鹽√√√過敏PTH√√√骨肉瘤（大鼠試驗發(fā)現(xiàn)）AdaptedfromDelmasPD,Lancet,2002;359:2021-2026防治骨質疏松藥物基礎補充劑

抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物鈣劑

維生素D雌激素SERMs降鈣素雙膦酸鹽PTH鍶鹽骨質疏松治療藥物的選擇藥物骨的作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素+++絕經癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素++（+）有效止痛雷洛昔芬++（+）乳腺、心血管病血栓,潮熱雙磷酸鹽++++上消化道刺激PTH+++MA-46NPOOPOHOHOHOHOHC雙膦酸藥物—不同的R2

側鏈結構利塞膦酸NNPOOPOHOHOHOHHOC唑來膦酸H2NPOOPOHOHOHOHOHC伊班膦酸阿倫膦酸CH3NPOOPOHOHOHOHOHC阿侖膦酸鈉結構2NH2CH2CH2CHCOHO-O-POO-O-PO福善美?〔Fosamax〕是一種含氮原子的雙膦酸鹽，其化學成分是〔4-氨基-1-羥基亞丁基〕二膦酸單鈉鹽三水合物，通用名為阿侖膦酸鈉。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細胞(源于成骨細胞)有活性的破骨細胞無活性的破骨細胞凋亡的破骨細胞

JClinInvest.1996;97:2692.福善美的作用機制特異性定位于骨重吸收活潑部位，與骨組織結合被破骨細胞攝取進入細胞內抑制破骨細胞褶皺邊緣的形成，細胞活性受到抑制破骨細胞凋亡福善美的適應證預防和治療絕經后婦女骨質疏松癥治療男性骨質疏松癥預防和治療糖皮質激素性骨質疏松癥治療Paget's病FIT研究人群絕經后婦女FIT研究脊椎骨折組(3年)2,027例患者，隨機55歲至81歲第一終點：放射學意義上的椎體骨折第二終點：臨床意義上的骨折〔有病癥性的〕FIT研究臨床骨折組(4.25年)4,432例患者，隨機化54歲至81歲第一終點：臨床意義上的骨折〔有病癥性的〕第二終點：放射學意義上的椎體骨折骨質疏松癥：即往有椎體骨折史骨質疏松癥無椎體骨折史骨密度降低基線時是否有椎體骨折史是否FIT=FractureInterventionTrial;VFx=vertebralfracture;VFA=VertebralFractureArm;CFA=ClinicalFractureArm.著名的FIT研究(骨折干預研究)

FractureInterventionTrialBlackDMetal.Lancet.1996;348:1535–1541.減少了14%

(p=0.07)無論有無骨折病史

阿侖膦酸鈉都可以減少臨床椎骨骨折在基線時有〔椎骨骨折組〕或沒有〔臨床骨折組〕椎骨骨折的患有骨質疏松癥的絕經后婦女中對阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進行評估摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.06915第3年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次

(n=1022)撫慰劑(n=1005)31206915第4年時發(fā)生臨床椎骨骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次

(n=2214)撫慰劑(n=2218)312有椎骨骨折史無椎骨骨折史骨折干預試驗〔FIT〕降低55%

(p<0.001)2.3%5.0%12.3%14.1%在有或無骨折史的患者中

阿侖膦酸鈉都能降低髖部骨折發(fā)生率在基線時有〔椎骨骨折組〕或沒有〔臨床骨折組〕椎骨骨折的患有骨質疏松癥的絕經后婦女中對阿侖膦酸鈉的抗骨折效果進行評估*基于事后比較分析(p值未列出)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535–1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077–2082.0123在第3年發(fā)生髖部骨折的患者%阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次(n=1022)撫慰劑(n=1005)在第4年發(fā)生髖部骨折的患者%有椎骨骨折史無椎骨骨折史0123阿侖膦酸鈉5mg/10mg每日一次(n=2214)撫慰劑(n=2218)降低51%

(p=0.047)降低56%*骨折干預試驗〔FIT〕1.1%2.2%1.0%2.2%骨折干預試驗〔FIT〕1.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)改善骨密度14骨密度的平均改變〔%〕阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**與基線值相比阿侖膦酸鈉10年研究在一項延長治療的療效研究中，評估247名絕經后婦女接受阿侖膦酸鈉10mg每天一次治療10年對BMD的影響 阿侖膦酸鈉每日一次10mg* 絕經前范圍(平均值

2SD)阿侖膦酸鈉連續(xù)10年使骨轉換保持正常在一項阿侖膦酸鈉長期治療效果的試驗中對247名服用阿侖膦酸鈉10mg/天10年的婦女的BMD進行評估BCE=骨骼膠原等價物*未顯示阿侖膦酸鈉5mg和20mg劑量組摘自BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199;GarneroPetalJBoneMinerRes1996;11(3):337–349.070100月骨吸收尿中NTx(平均值)骨形成

骨SAP(平均值)102030405060809001224364860728496108120025月510152001224364860728496108120阿侖膦酸鈉的10年臨床研究說明nmolBCE/mmolCrμg/L骨轉換降至絕經前的正常范圍顯微CT斷層掃描(micro-CT)

髂嵴活檢的重要區(qū)域〔ROI〕2mm厚的髂嵴活檢標本斷層掃描(micro-CT)骨小梁微結構研究感興趣區(qū)骨小梁微結構的micro-CT圖像阿侖膦酸鈉:

骨量/總量=18.9%撫慰劑:骨量/總量=16.9%對標本進行了選擇使標本數(shù)據(jù)最能代表整個撫慰劑〔平均16.2%〕和阿侖膦酸鈉〔平均19.4%〕組。骨小梁微結構試驗(enface)(onedge)(oblique)(enface)(onedge)(oblique)雙磷酸鹽不良反響上消化道反響—反流性食管炎、潰瘍的患者一過性發(fā)熱、肌痛、骨痛、上感樣病癥—靜脈給藥者腎功能心房纖顫下頜骨壞死非典型性骨折福善美70mg/周唑來磷酸5mg/周Miacalcic〔Salmoncalcitonin〕isFDA-approved.……Controlledclinicaltrialsindicatethatcalcitonindecreasesthevertebralfracturerateby54%.…..Calcitoninisgenerallysafeandwelltolerated,……——?PHYSICIAN'SGUIDETOPREVENTIONANDTREATMENTOFOSTEOPOROSIS?密蓋息(鮭魚降鈣素)已通過FDA批準……撫慰劑對照試驗顯示鮭魚降鈣素可以降低54％的椎骨骨折發(fā)生率……鮭魚降鈣素公認平安性高，耐受性好….——?醫(yī)師指南——骨質疏松的預防和治療?美國國家骨質疏松癥基金會支持降鈣素－療效與平安性降鈣素〔針劑噴劑〕不良反響：