符合中國(guó)特點(diǎn)的聯(lián)-合治療-A-D-A-C--簡(jiǎn)版130507

SlidesFlow聯(lián)合治療已成為降壓治療策略的優(yōu)化選擇A+D和A+C是兩種主要的優(yōu)化聯(lián)合治療方式A+D有更全面降壓機(jī)制療效與達(dá)標(biāo)：海捷亞強(qiáng)效降壓海捷亞更低劑量，更快達(dá)標(biāo)，更高的達(dá)標(biāo)率臨床獲益：海捷亞逆轉(zhuǎn)左肥，減少蛋白尿海捷亞更多循證證據(jù)，減少終點(diǎn)事件海捷亞安全耐受，水腫等不良反應(yīng)顯著少于A+C海捷亞更低治療成本，比A+C零售價(jià)格低22%.海捷亞強(qiáng)效降壓、輕松達(dá)標(biāo)，是SFDA批準(zhǔn)唯一擁有起始治療適應(yīng)癥的降壓固定復(fù)方制劑是符合中國(guó)高血壓特點(diǎn)的降壓策略方案強(qiáng)效降壓輕松達(dá)標(biāo)

—適合中國(guó)高血壓特點(diǎn)的降壓策略ARB/HCTZ&ARB/CCB2013ESH/ESC高血壓管理指南指出：聯(lián)合治療是血壓不達(dá)標(biāo)患者的選擇選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn)顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn)以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療換用其他藥物全劑量單藥治療2.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281-1357.A+D和A+C

是兩種主要的優(yōu)化聯(lián)合治療AADiureticCCB++

ARB+利尿劑

降壓機(jī)制更全面降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量水鈉儲(chǔ)留心臟心肌收縮力，心律心輸出量血管阻力外周血管β受體阻滯劑×血壓相關(guān)作用因子利尿劑α受體阻滯劑ACEIARB鈣離子拮抗劑CCB血壓＝RAAS系統(tǒng)NashDT.etal.SouthMedJ.2007;100(4):386–392.RAS:腎素-血管緊張素系統(tǒng)

ARB+利尿劑降壓機(jī)制更全面ARB+利尿劑可實(shí)現(xiàn)倍增性的降壓效果血壓降幅ARBARB/CCBARB/利尿劑CCBARBARB增強(qiáng)利尿劑ARB相加效果相乘效果JitsuoHigaki.TherapeuticResearch.2010;31(1):61-68降壓療效AADiureticCCB++JOINT研究顯示ARB+CCB治療不達(dá)標(biāo)的患者換用氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞?)后仍可強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓HosoyaT,KuriyamaS,OhnoI,etal.ClinExpNephrol.2012Apr;16(2):269-78ARB→氯沙坦/氫氯噻嗪CCB→氯沙坦/氫氯噻嗪ARB+CCB→氯沙坦/氫氯噻嗪ALPHABET研究顯示：

氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞?)

穩(wěn)定控制動(dòng)態(tài)血壓與2片氨氯地平相當(dāng)兩組間P=NS24小時(shí)ABPM日間ABPM夜間ABPMFukutomi

M,etal.,JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2012;6(1):73–82氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.mg(n=46)氨氯地平10mg(n=42)動(dòng)態(tài)血壓氯沙坦/HCTZ強(qiáng)效降壓，對(duì)老年患者降壓效果優(yōu)于ARB+CCBShimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831-837.203040506070801040%38%33%63%0-19.6mmHg-20.3mmHg-20-15-10-50-25氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（n=16）坎地沙坦8mg/

氨氯地平5mg（n=15）SBP降(mmHg)氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg（n=16）坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg（n=15）老年患者(>65)全體血壓達(dá)標(biāo)率(%)p=NS血壓達(dá)標(biāo)率AADiureticCCB++53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療PetrellaR,MichailidisP.ClinTher.2011Sep;33(9):1190-203n=1668n=1457n=674n=975****與ARB+HCTZ比較真實(shí)世界的薈萃分析

ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB+CCB8周8周16周12周8周纈沙坦80mg/氨氯地平5mg纈沙坦160mg/氨氯地平5mg(24.8%同時(shí)加用12.5mg氫氯噻嗪)纈沙坦160mg/氨氯地平10mg(19.1%加用12.5mg氫氯噻嗪，6.4%加用25mg氫氯噻嗪)氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦50mg氫氯噻嗪12.5mg(14%為氯沙坦100mg/氫氯噻嗪12.5mg)對(duì)于單藥治療不達(dá)標(biāo)的患者，海捷亞比倍博特

更低劑量，更快達(dá)標(biāo)，更高的達(dá)標(biāo)率1片vs2片12周vs16周78.1%

vs74.8%n=290n=274n=440n=449n=430n=430n=440n=449單藥不達(dá)標(biāo)的中國(guó)患者EX-FAST研究單藥不達(dá)標(biāo)的歐洲患者HEAALTH研究單藥不達(dá)標(biāo)的亞洲患者中華心血管病雜志.2009;37(9):794-799JClinHypertens(Greenwich).2008Mar;10(3):185-94.HypertensRes.2009Jun;32(6):520-6.血壓達(dá)標(biāo)率靶器官保護(hù)AADiureticCCB++HCTZ進(jìn)一步增強(qiáng)氯沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用PeterM.Okin,etalAmJHypertens2010;23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時(shí)間乘積(mv·msec)Sokolow-Lyon電壓(mv)氯沙坦E-SEARCH研究

氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20OkuraT,etal;ClinExpHypertens.2013Feb12與基線值相比，*P<0.05，**P<0.001氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)+氯沙坦(50mg)氯沙坦(100mg)MasanoriAbeetal.Pharmacotherapy2009;29(9):1061–1072)-10高血壓伴CKD患者尿蛋白肌酐比相對(duì)基線改變(%)-20-30-400P<0.054周12周24周P<0.01P<0.01氯沙坦/HCTZ顯著減少CKD患者的蛋白尿氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)MotokiFukutomietal.JAmSocHypertens2012;6(1):73–82.-20-40-600P<0.001氯沙坦/HCTZ較氨氯地平顯著改善高血壓患者的腎臟功能20-2-6-10P<0.012-47.62.4-4.12.2尿蛋白肌酐比相對(duì)基線改變(%)值eGFR相對(duì)基線改變(%)值適宜應(yīng)用的患者：2級(jí)以上的高血壓患者、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg和（或）雖伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患但無嚴(yán)重合并癥的高危人群；包括血糖控制良好的糖尿病合并高血壓、高血壓合并超重或肥胖的患者。特別適宜應(yīng)用的人群：健康狀況良好的老年高血壓患者，高血壓合并左室肥厚患者和eGFR>30ml/(min?1.73m2)的CKD患者。ARB/HCTZ治療高血壓的應(yīng)用建議ARB/HCTZ固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)心血管終點(diǎn)事件AADiureticCCB++ESHTaskForce,JHypertens2009PROGRESSADVANCEHYVETLIFESCOPERENAALTRANSCENDSyst-EurSyst-ChinaINVESTASCOTSTARACCOMPLISHACEI/DARB/DACEI/CCBARB/CCB無RASI/CCBvsRASI/HCTZ

減少終點(diǎn)事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.ACCOMPLISH研究納入人群的特征：ACCOMPLISH研究的分析有心血管或腎臟疾病或靶器官損害的證據(jù)（如下）曾發(fā)生過下述三種冠心病事件之一：

–心梗

–不穩(wěn)定心絞痛住院

–冠脈血運(yùn)重建中風(fēng)史周圍動(dòng)脈閉塞性疾病左室肥厚

(LVH)，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)腎臟損害

2.ACCOMPLISH研究排除人群：

-慢性心衰多為CCB強(qiáng)適應(yīng)癥CCB非適應(yīng)癥利尿劑強(qiáng)適應(yīng)癥Expertopinpharmacother.200910(11):1755-1767RASI/HCTZvsRASI/CCB基本結(jié)論2.ARB/CCB聯(lián)合方案以下不良反應(yīng)出現(xiàn)相對(duì)較多：

--外周水腫：盡管比單用CCB有所減少，仍顯著多于ARB/HCTZ或ARB單用

--頭痛反應(yīng)明顯較多--心率相對(duì)較快對(duì)現(xiàn)有研究結(jié)果的分析顯示，ARB/CCB聯(lián)合方案并無更多降壓優(yōu)勢(shì)3.ACEI/CCBvsACEI/HCTZ硬終點(diǎn)研究（ACCOMPLISH）的結(jié)果顯示的實(shí)際上是在強(qiáng)適應(yīng)癥人群中優(yōu)于非選擇人群；

在臨床全部高血壓人群中并不具有普遍意義，尤其是在利尿劑方案的優(yōu)勢(shì)人群中；當(dāng)前臨床研究結(jié)果/循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)論Expertopinpharmacother.200910(11):1755-1767LIFE研究，服用氯沙坦的患者

81%同時(shí)使用氫氯噻嗪聯(lián)合治療Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%藥物n%81%0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、腦卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛爾氯沙坦/氫氯噻嗪

減少主要復(fù)合終點(diǎn)事件研究月份06121824303642485460