高血壓的診斷與評(píng)估-謝良地

中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)高血壓的診斷與評(píng)估中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)特點(diǎn)：指導(dǎo)社區(qū)臨床實(shí)踐，為基層高血壓管理提供指導(dǎo)性的統(tǒng)一的教材和防治管理方案提倡：基層是主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)生是生力軍主要任務(wù)：提高三率內(nèi)容：8部分（檢出﹑診斷﹑評(píng)估﹑

治療﹑

預(yù)防﹑

管理，社區(qū)考核評(píng)估和附件（11）強(qiáng)調(diào)：非藥物治療的重要性三維以上描述

Outcome:結(jié)局；Mortality:死亡率；DischargeHome:出院率;LOS(>4days)：住院時(shí)間（4天以上）流行病學(xué)現(xiàn)狀

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2004年10月12日中國(guó)心血管病報(bào)告20062006年中國(guó)高血壓人數(shù)2億,每年新增高血壓患者1000萬(wàn)高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題高血壓是中國(guó)人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素1991年至2002年的10年間，患病人數(shù)增加7000多萬(wàn)。高血壓成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手流行病學(xué)現(xiàn)狀我國(guó)2、3期高血壓患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501期高血壓2期高血壓3期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓百分比

(%)劉力生等,中華心血管病雜志2004.32(4)：291-294令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局,2004年10月12日。62.1%的中國(guó)門診高血壓患者合并糖代謝異常Chinaconsider研究：每10例高血壓患者中，6例有糖代謝異常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology高血壓+血脂異常高血壓+糖代謝異常高血壓+血脂異常＋糖代謝異常高血壓+吸煙高血壓+減少體力活動(dòng)65.562.146.538.121.4020406080100高血壓及其合并癥已成為

醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負(fù)擔(dān)高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支出的一大負(fù)擔(dān)：2004年，在美國(guó)因高血壓產(chǎn)生的直接和間接費(fèi)用為555億美元，藥品的花費(fèi)為210億美元1我國(guó)高血壓醫(yī)療費(fèi)每年達(dá)366億（一天一個(gè)億）2003年我國(guó)僅缺血性腦卒中一項(xiàng)的直接住院負(fù)擔(dān)即達(dá)107.53億元，腦卒中的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國(guó)家醫(yī)療總費(fèi)用的3.79%

1.AHA,2004ChinaSTATUS：

2009年，我國(guó)高血壓控制率仍低，達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg三甲醫(yī)院門診接受治療的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率31.1%，伴發(fā)冠心病、糖尿病、腎臟疾病患者血壓達(dá)標(biāo)率更低高血壓的診斷與評(píng)估高血壓的定義血壓水平分級(jí)按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層排除繼發(fā)性高血壓高血壓初診患者診斷與評(píng)估程序12高血壓的定義在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的為收縮期和舒張期（雙期）高血壓；收縮壓≥140mmHg而舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓；收縮壓＜140mmHg而舒張壓≥90mmHg的為單純舒張期高血壓。血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表與2005《中國(guó)高血壓防治指南》相同；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層

影響預(yù)后的因素(附件3)高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢： 基本要求 常規(guī)要求測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí) ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm

＋ ＋性別，年齡 ＋ ＋ 正在吸煙 ＋ ＋ 已知血脂異常 ＋ ＋ 缺乏體力活動(dòng) ＋ ＋ 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ 腦血管病病史 ＋ ＋ 心臟病病史 ＋ ＋ 周圍血管病 ＋ ＋腎臟病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋基本要求：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診

（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求常規(guī)要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心電圖（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:

－ ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/

－ ＋眼底 － ＋X線胸片 － ＋超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚)

－ ＋動(dòng)脈僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要檢查 － ＋－：選擇性檢查項(xiàng)目；＋：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層表3分層低危中危高危分層項(xiàng)目⑴

高血壓1級(jí)

且無(wú)其它危險(xiǎn)因素⑴

高血壓2級(jí)

或⑵

高血壓1級(jí)伴危險(xiǎn)因素

1-2個(gè)

⑴

高血壓3級(jí)

或

⑵

高血壓1或2級(jí)

伴危險(xiǎn)因素≥3個(gè)

或

⑶

靶器官損害

或

⑷

臨床疾患

按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容 (表4)表格旋轉(zhuǎn)90°按患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)水平分層

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層(表格5)排除繼發(fā)性高血壓

（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）

常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓高血壓的繼發(fā)性原因：腎實(shí)質(zhì)病變(最常見(jiàn)的原因)

-腎臟超聲檢查 -尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞 -血清肌酐濃度

腎血管性高血壓(第二位常見(jiàn)原因)

-釓增強(qiáng)MRI血管造影是首選診斷方法 -一旦高度懷疑

應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影檢查

高血壓的繼發(fā)性原因：原發(fā)性醛固酮增多癥近年?duì)幷摰膯?wèn)題不同的研究顯示，其在高血壓患者中的發(fā)生率從1%~10%不等

少數(shù)患者血清K+濃度降低

約30%為腎上腺腺瘤

約70%為腎上腺增生腎上腺癌和糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(GRA)占極少數(shù)醛固酮、腎素及兩者的比率CT/MRI腎上腺靜脈采血高血壓的繼發(fā)性原因：嗜鉻細(xì)胞瘤

罕見(jiàn)、遺傳或后天獲得

診斷依賴血漿和/或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高

最敏感的指標(biāo)=血漿游離甲氧基腎上腺素+尿甲氧基腎上腺素定位檢查：CT或MRI

MIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素掃描尋找轉(zhuǎn)移灶或腎上腺以外的腫瘤排除繼發(fā)性高血壓

病例：19歲男性頭痛、冷汗、發(fā)作性血壓升高

男性，19歲。頭痛、冷汗、發(fā)作性血壓升高2年，血壓波動(dòng)于120-230/80-160mmHg，不規(guī)則服卡托普利。無(wú)高血壓家族史。

體檢：BMI19.3kg/m2，血壓180/110mmHg，皮膚潮濕，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，HR150次/分，律齊，無(wú)雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、腎功能、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能均正常。血鈉136mmol/l、鉀3.36mmol/l，醛固酮臥位144.34ng/L（50~175ng/L），立位304.63ng/L（65~300ng/L）。發(fā)作時(shí)血漿兒茶酚胺：去甲腎上腺素4093pg/ml（<500pg/ml），腎上腺素502pg/ml（<200pg/ml），多巴胺218pg/ml（<200pg/ml）。24小時(shí)尿兒茶酚胺：去甲腎上腺素1356.5μg（10~70μg），腎上腺素189.5μg（0~20μg）。腔靜脈分段取血（右心房、上下腔靜脈、腸系膜上下靜脈、腎靜脈、髂靜脈、左右股靜脈）查兒茶酚胺：去甲腎上腺素8232~9221pg/ml，腎上腺素308~440pg/ml，多巴胺194~218pg/ml。心臟彩超：左室壁增厚。兩次I131MIBG：腎上腺髓質(zhì)、全身顯現(xiàn)未見(jiàn)異常濃聚灶。中上腹及腎上腺螺旋CT平掃未見(jiàn)異常。

入院服用藥物：硝苯地平控釋片、特拉唑嗪、美托洛爾、氫氯噻嗪、地爾硫卓。

問(wèn)：病人的診斷?為什么I131MIBG是陰性結(jié)果？Figure6:Digitalsubtractionangiogramofa9-yearoldboyshowingbilateralrenalarterialstenosisandsevereperirenalaorticnarrowing以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長(zhǎng)期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓初診或轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓評(píng)估處理1