醫(yī)療報告醫(yī)療安全不良事件報告制度

`醫(yī)療安全（不良）事件報告制度醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防備醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、增進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要方法。為達成衛(wèi)生部提出的病人安全目的，貫徹建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點的規(guī)定，特制訂本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防備意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改善。二、合用范疇合用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺點的主動報告；但藥品不良反映/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反映、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療成果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功效喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功效損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——即使發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功效造成任何損害，或有輕微后果而不需任何解決可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故解決條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]206號）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告含有自愿性、保密性、非處分性和公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參加（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其別人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多個形式具名或匿名報告，有關職能部門將嚴格保密。3、非處分性：報告內(nèi)容不作為對報告人或別人違章處分的根據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處分的根據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過有關職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析成果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改善。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、職責（一）醫(yī)務人員和有關科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改善建議。2、有關科室負責貫徹醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改善方法的實施。（二）護理部：1、指派專人負責收集有關護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月全部護理安全（不良）事件匯總。2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行理解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給有關科室，提出改善建議。3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。（三）醫(yī)療科：1、指派專人負責收集有關診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進行理解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給有關科室，提出改善建議。3、每個季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織有關部門或科室討論并提出改善建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會或院辦公會討論。4、負責對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告知識培訓。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制訂有關事件的質(zhì)量持續(xù)改善方法或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、與否主動報告、報告的先后次序以及事件與否得到持續(xù)質(zhì)量改善等方面，予以報告的個人或科室一定的獎懲建議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已造成或可能造成醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立刻采用有效方法，避免損害擴大外，應立刻向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務部或護理部報告。（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程1、主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件時，下列程序進行上報：各科室或個人報告醫(yī)療（安全）不良事件醫(yī)務部、院務部、護理部及職能科室普通事件（提出解決意見）重大事件分管領導醫(yī)療科組織有關委員會討論提出整治和解決意見，并上報分管領導院領導決定實施意見闡明：（1）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療安全不良事件報告表》，統(tǒng)計事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采用的方法等內(nèi)容，普通不良事件規(guī)定24～48h內(nèi)報告，重大事件、狀況緊急者應在解決的同時口頭或電話上報告醫(yī)療科，由其核算成果后再上報分管院領導。（2）醫(yī)療科接到報告后立刻組織醫(yī)療糾紛辦公室有關人員調(diào)查分析事件發(fā)生的因素、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制訂對策及整治方法，督促有關科室限期整治，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消亡在萌芽狀態(tài)。（3）涉及藥品不良反映、院內(nèi)感染、輸血反映的實施雙重填報。（4）以上解決成果（《醫(yī)療安全不良事件報告表》）最后統(tǒng)一報醫(yī)務科備案。2、當事科室需在2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫(yī)療科。（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫(yī)療科。七、獎懲1、激勵自愿報告，對主動報告且主動整治者，視情節(jié)輕重可減輕或處分。對制止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵。2、隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重予以50－元的處分。3、醫(yī)療科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示解決成果及有關的好建議，跟蹤解決、整治意見的貫徹狀況。4、當事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報造成事件進一步發(fā)展的；醫(yī)務部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟負擔的予當事人或科室對應的解決。5、已構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按《沈陽軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療糾紛防備與解決實施細則》執(zhí)行。6、對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺點，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)狀況酌情減免處分。附件1醫(yī)療安全（不良）事件報告分類1提供何種服務時發(fā)生：手術、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸血、輸液、介入診療（導管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、康復治療、藥品治療、飲食、轉(zhuǎn)運、住院、門診、急診、留觀、公共服務設施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標本、計劃免疫、服務項目不明、其它2所報告醫(yī)療安全（不良）事件的名稱：信息傳遞錯誤醫(yī)師鑒定意見護理鑒定意見醫(yī)技鑒定意見口頭醫(yī)囑書面醫(yī)囑其它方式口頭醫(yī)囑傳遞書面醫(yī)囑傳遞其它方式傳遞其它信息與傳遞藥品管理藥品準備錯誤藥品使用方法皮下注射肌肉注射靜脈注射動脈注射周邊靜脈滴注中心周邊靜脈滴注外用口服直腸內(nèi)用藥滴眼、滴耳、滴鼻其它使用方法調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理注射藥調(diào)配與管理血液制劑管理其它種類抗腫瘤（細胞毒化）制劑血液制劑循環(huán)制劑糖尿病制劑抗菌制劑抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑麻醉制劑其它輸血輸血前檢查放射線照射實施輸血手術開顱開胸開腹心臟四肢內(nèi)窺鏡下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉靜脈全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉全身吸入+靜脈全身麻醉其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩剖腹產(chǎn)會陰切開分娩產(chǎn)鉗牽引分娩人工流產(chǎn)人工輔助生殖其它其它處置血液凈化放射線治療核醫(yī)學治療化學治療康復治療針灸按摩其它導管插入中心靜脈導管插入周邊靜脈導管插入動脈導管插入靜脈導管插入支氣管導管插入導尿管插入胸腔導管插入腹腔導管插入膀胱造痿導管血液凈化回路導管腦室引流導管插入其它急救處置氣管插管氣管切開心臟除顫胸外心臟按摩開胸心臟按摩創(chuàng)傷處置其它診療門診急診住院健康檢查其它醫(yī)療設施/設備人工呼吸機氧氣吸入裝置人工心肺機主動脈反博裝置血液凈化妝置內(nèi)窺鏡電刀輸血器（加壓泵）輸液泵注射泵除顫裝置心電圖儀超聲診療裝置吸引裝置電療裝置康復治療裝置超聲聚焦治療裝置熱療裝置放射線治療裝置監(jiān)護儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導管/介入中心靜脈導管周邊靜脈導管動脈導管靜脈導管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔口腔義齒根管治療口腔填充物其它標本采集血標本尿標本便標本痰標本體液標本其它標本檢查心電圖檢查超聲波檢查腦電圖檢查負荷運動檢查肌電圖檢查肺功效檢查電生理檢查其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡呼吸道內(nèi)窺鏡尿道內(nèi)窺鏡腹腔內(nèi)窺鏡胸腔內(nèi)窺鏡關節(jié)內(nèi)窺鏡其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學影像X線透視普通攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功效檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查其它檢查普通體格檢查核醫(yī)學檢查糖耐量檢查病理檢查其它護理氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰翻身清掃床單位測體溫更衣排尿排便康復活動搬運、轉(zhuǎn)運沐浴其它進食經(jīng)口進食經(jīng)胃管道進食經(jīng)造瘺管道進食其它方式其它狀況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運電梯自動扶梯放射防護其它診療統(tǒng)計文獻醫(yī)師統(tǒng)計文獻護理統(tǒng)計文獻影像統(tǒng)計文獻營養(yǎng)統(tǒng)計文獻康復統(tǒng)計文獻出院與隨訪統(tǒng)計文獻患者知情同意統(tǒng)計文獻患者授權委托統(tǒng)計文獻病危、病重、死亡告知住院病歷門診病歷急診病歷留觀病歷其它統(tǒng)計文獻診療常規(guī)/指南/操作規(guī)程有，但未執(zhí)行有，過時未更新有，更新未培訓未建立其它3所報告醫(yī)療安全（不良）事件的重要狀況：a)信息傳遞與接受1)對的信息，傳遞與接受錯誤2)對的信息，信息傳遞與接受延遲3)對的信息，信息傳遞與接受不精確4)錯誤信息/或傳遞錯誤5)信息傳遞與接受其它錯誤形式b)治療1)患者選擇錯誤2)部位選擇錯誤3)器材選擇錯誤4)其它選擇錯誤c)辦法/技術1)遺忘，未治療2)中斷3)延期4)時間錯誤5)程次序錯誤6)不必要的治療7)滅菌/消毒錯誤8)體位錯誤9)其它診療錯誤10)誤吸11)誤咽12)其它d)藥品調(diào)劑分發(fā)1)多給藥2)少給藥3)重復發(fā)藥4)配伍禁忌5)發(fā)藥時機錯誤6)拿錯處方7)其它8)用藥速度過快9)用藥速度過慢10)其它用藥速度錯誤11)使用方法/路過錯誤12)取藥對象錯誤13)用藥劑量錯誤14)未核對藥品15)其它16)調(diào)劑管理17)重量錯誤18)規(guī)格錯誤19)包裝錯誤20)數(shù)量錯誤21)違規(guī)調(diào)劑22)其它23)與闡明書不一致24)發(fā)藥時錯誤告知患者25)過期藥品26)血液制劑ABO不符合27)其它錯誤28)異物混入29)細菌污染30)混合錯誤31)包裝破損32)其它33)裝錯藥袋34)藥袋破損35)藥袋闡明錯誤36)藥袋無闡明37)藥品丟失38)其它調(diào)劑錯誤e)輸血1)輸血前檢查項目未執(zhí)行2)未輸入3)血型錯誤4)配型錯誤5)輸錯患者6)放射線照射錯誤7)統(tǒng)計錯誤8)其它f)器械使用1)設立錯誤2)無電源3)條件設立錯誤4)故障5)修理狀態(tài)6)停止運行7)操作失控8)漏電/觸電9)未接地10)未定時檢修11)未行劑量檢測12)違反操作規(guī)程13)其它g)導管操作1)靜點滴漏/滲2)導管脫落3)導管斷裂4)連接錯誤5)未連接6)錯誤速度7)三通方向錯誤8)導管閉塞9)導管內(nèi)異物10)混入空氣11)其它h)醫(yī)學技術檢查1)檢查人員無資質(zhì)2)患者識別錯誤3)辦法/技巧錯誤4)技術不純熟5)有禁忌癥6)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7)使用“計量”檢測不合格設備8)標本采集時機錯誤9)標本采集儲存錯誤10)采集標本破損11)采集標本丟失12)采集標本不合格13)未抗凝14)標記錯誤15)部位識別錯誤16)非醫(yī)師檢查申請單所規(guī)定的檢查內(nèi)容17)試劑管理18)分析儀器/準備19)檢查儀表/準備20)圖像編碼錯誤21)信息統(tǒng)計錯誤22)統(tǒng)計信息丟失23)計算機系統(tǒng)故障24)成果傳遞錯誤25)成果報告丟失26)成果未報告27)造影劑過敏反映28)患者病情意外變化29)無應急急救藥械30)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而執(zhí)行31)未執(zhí)行“危急值”報告制32)其它i)基礎護理1)摔倒2)墜床3)誤吸4)誤咽5)誤食6)其它7)禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行8)行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行9)其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10)約束固定無醫(yī)囑11)約束固定未告知12)約束固定后未做到觀察病情13)其它14)錯誤獲取15)延遲16)遺忘17)行動在先，未通告18)其它錯誤行動19)患者自帶藥品忘服忘注射自帶藥品用完帶藥未告知醫(yī)師其它20)患者自動出院21)患者自行留宿院外22)未告知院方的其它行動j)營養(yǎng)與飲食1)飲食類別錯誤2)未按醫(yī)囑用餐3)數(shù)量錯誤4)未按醫(yī)囑禁食5)未按醫(yī)囑禁水6)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行7)腸道內(nèi)灌注給食錯誤8)其它k)物品運輸1)延遲2)遺忘3)丟失4)破損5)未按急需急送6)品種規(guī)格錯誤7)其它l)放射安全1)放射線泄漏2)放射性物品丟失3)未行防護4)誤照射5)其它m)診療統(tǒng)計1)診療統(tǒng)計丟失2)應統(tǒng)計而未統(tǒng)計3)統(tǒng)計內(nèi)容失實4)涂改統(tǒng)計內(nèi)容5)無資質(zhì)人員書寫統(tǒng)計6)其它n)知情同意1)知情告知不精確2)未行知情告知3)未告知先簽字同意4)告知與書面統(tǒng)計不一致5)未行簽字同意6)其它o)設備設施1)停止運行2)故障3)損壞4)違規(guī)操作5)其它4與當事人可能有關的因素：確認確認不認真確認錯誤沒有執(zhí)行確認程序其它觀察觀察不認真沒有進行觀察其它診療/判斷經(jīng)驗局限性判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī)其它知識/經(jīng)驗知識儲藏局限性應用知識有誤應急經(jīng)驗局限性其它技能/處置技術不成熟技術應用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準的技術未執(zhí)行技術操作常規(guī)無技術操作常規(guī)非授權技術不含有資質(zhì)其它報告/報告錯誤報告報告不精確未報告報告時機不當其它身體狀態(tài)睡眠局限性體力局限性持續(xù)夜間加班服用鎮(zhèn)靜劑患病其它心理狀態(tài)過分緊張恐懼同事間不和/糾紛思想不集中工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇其它人員配合/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與管理人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤護士與后勤人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤護士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤護士之間配合/協(xié)調(diào)有誤醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤口腔與其它人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤其它病歷等統(tǒng)計筆跡不清識別與鑒定有誤字母大小寫不一致縮寫符號全院不統(tǒng)一統(tǒng)計辦法不統(tǒng)一格式不統(tǒng)一統(tǒng)計遺漏錯誤統(tǒng)計統(tǒng)計者不含有資格其它類似/類同患者外觀相似、姓名、年紀相似藥品外觀、名稱、縮寫、讀音相似其它類似/類同服務狀態(tài)當班工作超負荷服務中斷夜間值班非當班非本崗位脫離崗位臨時替班其它環(huán)境狀態(tài)常規(guī)工作環(huán)境自然災害狀態(tài)緊急狀態(tài)突發(fā)事件停電停氣低暗照明床邊急救/操作就地急救/操作其它醫(yī)療設備器材不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配備錯誤供品數(shù)量局限性配發(fā)錯誤錯誤操作氣并錯混誤用其它藥品藥品容器/包裝類同藥品外觀類同藥品縮寫類同藥品名稱類同藥品配發(fā)錯誤藥品劑量錯誤藥品不良反映藥品管理錯誤未進行核對未告知使用方法非同意藥品自制制劑配伍禁忌藥品闡明書錯誤超常規(guī)劑量其它輔助用品不合格產(chǎn)品發(fā)生故障耗材規(guī)格不一致配備錯誤供品數(shù)量局限性配發(fā)錯誤錯誤操作其它環(huán)境設備/器材管理系統(tǒng)錯誤電氣系統(tǒng)空調(diào)系統(tǒng)升降電梯自動扶梯清潔衛(wèi)生通訊系統(tǒng)消防系統(tǒng)應急照明中心氣體供應系統(tǒng)中心負壓吸引系統(tǒng)避雷系統(tǒng)接地不良建筑其它教育與培訓繼續(xù)教育與培訓局限性未接受過繼續(xù)教育與培訓技能操作訓練局限性未接受過技能訓練其它患者與家眷知情同意知情同意工作不規(guī)范未進行知情同意工作患者與家眷理解錯誤知情同意對象錯誤進行告知人不含有資質(zhì)其它附件2醫(yī)療安全（不良）事件報告表﹡報告日期：年月日時分﹡事件發(fā)生日期：年月日時分A．患者資料﹡1.性別：男女2.年紀：3.職別：4.診療時間：年月日時分5.臨床診療：6.在場有關人員或有關科室:B．不良事件狀況﹡7．事件發(fā)生場合：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它8．不良后果：無有（請寫出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件通過(可另加附頁):C．不良事件類別﹡信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技鑒定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真核對事件辦法/技術錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等藥品調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件輸血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當引發(fā)的不良事件設備器械使用事件：設備故障或使用不當造成的不良事件導管操作事件：靜點滴漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等醫(yī)療技術檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報成果等基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫(yī)囑執(zhí)行禁食/禁水、無約束固定、燒燙傷事件等營養(yǎng)與飲食事件：如飲食類別錯誤、未按醫(yī)囑用餐或禁食等物品運輸事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等診療統(tǒng)計事件