醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：4-3 骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像診斷學(xué)各論

Diagnosticimageologyofsofttissueandosteoarticularsystem骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)影像診斷學(xué)骨與關(guān)節(jié)感染一、急性化膿性骨髓炎二、慢性化膿性骨髓炎三、脊椎結(jié)核一、急性化膿性骨髓炎（Acutepurulentosteomyelitis）定義：化膿性骨髓炎是骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓和骨膜的化膿性炎癥。病源菌：多數(shù)為金黃色葡萄球菌。感染途徑：血行感染、附近軟組織或關(guān)節(jié)感染蔓延、開放性骨折或火器傷

1、病理：骨膿腫形成、蔓延骨皮質(zhì)破壞，骨膜增生，死骨形成軟組織腫脹及膿腫；少數(shù)侵犯關(guān)節(jié)。

2、臨床表現(xiàn)：發(fā)病急，高熱，患肢紅、腫、熱、痛、功能障礙，白細胞計數(shù)增高。

3、影像學(xué)表現(xiàn)

（1）X線

早期：發(fā)病7-10天以內(nèi)、骨質(zhì)改變不明顯稱早期。X線表現(xiàn)為廣泛軟組織腫脹。

早期急性化膿性骨髓炎：軟組織腫脹

進展期

①軟組織腫脹：加劇。

②骨質(zhì)破壞：多，模糊，低密度。

③骨膜增生

④死骨

⑤骨瘺孔急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)：早期→進展期4.183.14骨膜增生骨質(zhì)破壞軟組織腫脹骨鉆孔骨質(zhì)疏松

急性化膿性骨髓炎進展期X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)骨膜增生軟組織腫脹及膿腫引流管骨質(zhì)破壞區(qū)

急性化膿性骨髓炎進展期X線表現(xiàn)死骨骨皮質(zhì)斷裂→骨膜增生軟組織腫脹骨質(zhì)破壞區(qū)急性骨髓炎X線表現(xiàn)骨膜增生骨質(zhì)破壞化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)：同X線表現(xiàn)，更好顯示病變細節(jié)T1WIT2WI急性骨髓炎MRI確定髓腔侵犯和軟組織感染優(yōu)于X線和CTT2WI

軟組織腫脹MRI表現(xiàn)：急性化膿性骨髓炎T2WI

急性骨髓炎MRIT1WIT2WI二、慢性化膿性骨髓炎

1、臨床：治療不及時或不徹底，病程長。

2、影像學(xué)表現(xiàn)

（1）X線

①骨膿腔：骨質(zhì)破壞擴大融合，邊緣清晰＋硬化邊。②死骨：漂流。

③廣泛骨質(zhì)增生

④廣泛骨膜增生：

⑤骨瘺孔及軟組織瘺管形成。

⑥痊愈

慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)

骨質(zhì)增生硬化骨膿腔骨瘺孔骨質(zhì)增生硬化骨膿腔骨質(zhì)增生硬化死骨死骨骨質(zhì)破壞區(qū)骨膜增生軟組織腫脹慢性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化死骨骨膿腔病理骨折死骨（2）CT

與平片表現(xiàn)相似，但能更好顯示死骨和骨膿腔。

慢性化膿性骨髓炎CT表現(xiàn)左股周圍軟組織腫脹，骨皮質(zhì)增生，髓腔窄、密度高慢性化膿性骨髓炎MRI表現(xiàn)骨內(nèi)及軟組織病灶呈不均勻的長T1和長T2信號。

三、慢性硬化性骨髓炎1、定義：慢性硬化性骨髓炎（chronicscleroticosteomyelitis）又稱Garre骨髓炎。它是一種以骨質(zhì)硬化為主的低毒性骨感染。2、臨床：●好發(fā)于長骨骨干（脛、腓、尺骨）和下頜骨等。●癥狀無或有反復(fù)發(fā)作的局部腫脹，疼痛。X線平片CT平掃骨密度增高，骨密質(zhì)增厚，骨髓腔狹窄甚至消失，硬化骨與正常骨無明顯界限。骨干呈梭形增粗，無骨膜反應(yīng)，骨硬化區(qū)內(nèi)偶見小的透光區(qū)(Ｘ線圖片：脛骨硬化性骨髓炎脛骨中上段骨干呈骨密度增高，皮質(zhì)增厚，骨髓腔閉塞，硬化骨與正常骨無明顯界限)。

四、慢性骨膿腫

1、定義：慢性骨膿腫，又稱Brodie骨膿腫，它是局限性低毒性化膿性骨髓炎。

2、臨床：好發(fā)于長骨干骺端，癥狀輕。

3、影像學(xué)表現(xiàn)

●骨破壞區(qū)多見于長骨干骺端中央或偏心，邊緣清楚或不清，周圍繞有硬化帶?！裆僖娀驘o骨膜反應(yīng)及死骨。

右脛骨慢性骨膿腫X線表現(xiàn)(兩例)骨膿腫骨膿腫

左脛骨慢性骨膿腫影像學(xué)表現(xiàn)

X線平片CT平掃

←X線片示橢圓形骨破壞區(qū)及邊緣骨硬化

CT平掃示橢圓形骨破壞區(qū)及周圍骨硬化┛骨硬化→骨膿腫

右脛骨慢性骨膿腫MRI表現(xiàn)

T1WIT1WI增強骨膿腫------骨硬化膿腫壁強化五、脊柱結(jié)核

(Tuberculosisofspine)

1、發(fā)?。呵嗌倌?，腰、胸、頸椎。2、臨床：慢，長，中毒表現(xiàn)。3、影像學(xué)：X+CT+MRI

X線表現(xiàn)：椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心），椎體呈楔形、變扁、消失 椎間隙狹窄、消失 相鄰椎體嵌入融合、后突畸形 冷性膿腫形成腰椎-腰大肌膿腫胸椎-椎旁膿腫頸椎-咽后壁軟組織增厚（一）、脊椎結(jié)核椎體破壞變形、塌陷（邊緣或中心）楔形、扁、消失相鄰椎體嵌入融合、后突畸形，寒性膿腫形成

（2）CT

表現(xiàn)與X線相似，但能更好顯示較

小病灶、隱蔽病灶、軟組織和椎管。腰1-2椎結(jié)核胸11-12椎結(jié)核

腰椎結(jié)核CT表現(xiàn)（兩例）

骨質(zhì)破壞、死骨、冷膿腫伴鈣化腰1-2椎結(jié)核腰3-4椎結(jié)核脊柱結(jié)核CT表現(xiàn)

腰5-骶1椎及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)

骨質(zhì)破壞、死骨、冷膿腫、關(guān)節(jié)間隙增寬腰5骶1骶1（3）MRI

①椎體骨質(zhì)破壞：T1WI多為均勻較低信號，T2WI為混雜高信號。增強見不均勻強化。

②椎間盤破壞及間隙窄：T1WI多為低信號，T2WI為混雜高信號。

③軟組織冷膿腫和肉芽組織：T1WI呈低或等信號，T2WI呈混雜高信號。增強見膿腫壁明顯強化。

④其它：順列變化，硬膜囊、脊髓受壓。脊柱結(jié)核MRI表現(xiàn)腰椎結(jié)核MRI表現(xiàn)脊椎結(jié)核MRI表現(xiàn)

腰4-5結(jié)核MRI表現(xiàn)

骨破壞長T1長T2信號，椎間隙窄，冷膿腫，硬膜受壓

T1WI

T2WI

腰4-5結(jié)核MRI表現(xiàn)（與前同例）

增強掃描示病變不規(guī)則強化，左骶棘肌內(nèi)膿腫環(huán)形強化T1WIT1WI增強

椎旁膿腫腰大肌膿腫

胸11-12結(jié)核MRI表現(xiàn)

骨破壞長T1長T2信號，椎間隙窄，冷膿腫，硬膜受壓化膿性關(guān)節(jié)炎（Pyogenicarthritis）（一）致病菌：金葡菌。（二）感染途徑：同骨髓炎。（三）病理：滑膜水腫、充血、滲液、軟骨、骨破壞，骨性強直。（四）臨床：●嬰幼兒，承重關(guān)節(jié)，常單發(fā)?！窦?，紅腫熱痛、功能障礙?！馱BC（五）影像學(xué)表現(xiàn)

1、X線

●早期：腫脹，增寬，疏松。

●進展期：迅速對稱性變窄，骨破壞、死骨，半脫位。

●愈合期：骨性強直。早期化膿性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)：骨髓炎四個月后關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)腫脹骨膜增生軟組織腫脹←關(guān)節(jié)間隙正常化膿性關(guān)節(jié)炎進展期X線表現(xiàn)（兩例）

右髖關(guān)節(jié)左踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面負重區(qū)破壞骨端破壞

化膿性關(guān)節(jié)炎晚期X線表現(xiàn)

部分性骨性強直完全性骨性強直急性化膿性關(guān)節(jié)炎CT表現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎MRI表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

特點：慢，長，全身性。（一）病因：不明。（二）病理：非特異性慢性炎癥?；つ[脹、滲出、血管翳，骨、關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下囊性變，關(guān)節(jié)纖維性強直?！裰小⑶嗄昱?，好發(fā)部位是近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和碗關(guān)節(jié)●癥狀：低熱、肌肉酸痛、消瘦；關(guān)節(jié)軟組織梭形腫脹、僵硬，肌萎縮和半脫位?！裱灒貉量?，類風(fēng)濕因子陽性。

臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

手足腕關(guān)節(jié)多發(fā)性軟組織腫脹、手足腫脹呈梭形，關(guān)節(jié)間隙先寬后窄，骨端骨質(zhì)疏松，邊緣蟲蝕狀骨破壞。1、X線—早期影像學(xué)表現(xiàn)

骨性關(guān)節(jié)面模糊、中斷，骨端小囊狀透明區(qū)，關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨質(zhì)疏松加重。1、X線—進展期影像學(xué)表現(xiàn)1、X線—晚期

嚴重骨破壞，肌肉萎縮，半脫位，纖維性關(guān)節(jié)強直。

①跟骨后下緣增生和破壞，胸水和肺炎等。②因受累關(guān)節(jié)病程不一，同一患者可見不同病期表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)早期RA主要MRI表現(xiàn)及其診斷價值

骨侵蝕腱鞘炎骨髓水腫關(guān)節(jié)積液軟骨破壞滑膜增厚血管翳強化滑膜增厚滑膜病變是RA最早的病理改變滑膜增厚在MRI表現(xiàn)為T2WI信號增高滑膜增厚敏感性和特異性和準(zhǔn)確也較高滑膜增厚是早期RA最常見的重要征象之一T1WIT2WI血管翳強化是早期RA的MR征象之一最常見的部位是橈腕關(guān)節(jié)早期RA病例都有不同程度的血管翳強化是早期RA所有MR陽性征象中特異性、準(zhǔn)確性最高的征象輕度強化明顯強化骨髓水腫MRI表現(xiàn)為T2WI斑片狀高信號骨髓水腫是早期RA比較敏感的征象，本組RA發(fā)生最多的部位是月狀骨、頭狀骨但骨髓水腫缺乏特異性冠狀面矢狀面骨侵蝕骨侵蝕MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，TIWI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描有助于RA與其他病變的鑒別診斷本研究中發(fā)現(xiàn)骨侵蝕發(fā)生于頭狀骨較多，且部位不對稱冠狀面矢狀面關(guān)節(jié)積液MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，T1WI呈低信號，T2WI高信號腱鞘炎MRI表現(xiàn)為腱鞘積液、腱鞘增厚、T2WI信號增高或邊界不規(guī)則部分撕裂、增強掃描后有強化等關(guān)節(jié)軟骨的改變

軟骨水腫、軟骨囊性變、軟骨變薄和不同程度的磨損、軟骨破壞等。CT表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各個階段的CT表現(xiàn)基本與X線表現(xiàn)相一致，觀察關(guān)節(jié)間隙有否變窄或半脫位方面常規(guī)橫斷CT掃描不如平片，但三維重建圖像可以彌補這一不足。CT有助于發(fā)現(xiàn)早期的骨侵蝕病變二、強直性脊柱炎（一）病因：不明。

（二）病理：病理變化與類風(fēng)濕相似，但滲出輕而纖維增殖、鈣化和骨化明顯?！袂鄩涯昴行?，常侵犯中軸關(guān)節(jié)●隱匿，下腰痛、晨僵、活動受限，少數(shù)侵犯眼、心、大血管、肺和腎?！裱灒?0%病例HLA-B27陽性。臨床表現(xiàn)

（四）影像學(xué)表現(xiàn)

1、X線

（1）骶髂關(guān)節(jié)：最早受侵，幾乎全部病例受累，常為雙側(cè)。鼠咬狀，硬化；寬窄骨性強直。

（2）髖關(guān)節(jié)：強直性脊柱炎早期X線變化

蟲蝕狀骨破壞＋骨質(zhì)硬化強直性脊柱炎竹節(jié)椎強直性脊柱炎X線表現(xiàn)

車轍征晚期（各關(guān)節(jié)全強直）強直性脊椎炎：骶髂關(guān)節(jié)進展期平片表現(xiàn)強直性脊椎炎：腰椎的變化歷程強直性脊柱炎進展期X線表現(xiàn)（竹節(jié)椎）強直性脊柱炎（竹節(jié)椎）

2、CT

●主要用于骶髂關(guān)節(jié)?！窆切躁P(guān)節(jié)面呈鋸齒狀破壞伴硬化。

3、MRI

●骶髂關(guān)節(jié)血管翳呈長T1、長T2信號，增強掃描明顯強化。

●發(fā)現(xiàn)強直后脊椎骨折及脊髓受壓較敏感。強直性脊柱炎CT表現(xiàn)(骶髂關(guān)節(jié))MRI表現(xiàn)骨髓水腫最早期滑膜軟骨異常骨質(zhì)侵蝕骨質(zhì)軟化軟骨下脂肪浸潤MRI表現(xiàn)顯示椎體和椎間盤連結(jié)部及小關(guān)節(jié)的骨侵蝕和骨強直。椎間盤的信號可有多種變化，與纖維化程度不同有關(guān)。當(dāng)有骨折發(fā)生時，可見骨折周圍出血或血腫形成。硬膜外血腫可壓迫脊髓類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與強直性脊柱炎的不同1.性別：女/男2.發(fā)病部位：小關(guān)節(jié)/骶髂關(guān)節(jié)、脊柱3.化驗檢查：類風(fēng)濕因子4.影像表現(xiàn)：5.預(yù)后：纖維性/骨性強直

[病因]

成人股骨頭缺血壞死常見于創(chuàng)傷、大劑量激素治療后、糖尿病患者及酒精中毒。

[臨床表現(xiàn)]

多起病緩慢，疼痛漸加重，并有跛行。病程長，難以自愈。早期診斷患者可保守治療，如使用拐杖以減少髖關(guān)節(jié)的負重、髓心減壓術(shù)和帶血管蒂骨組織移植術(shù)等股骨頭缺血壞死股骨頭血供股骨頭缺血性壞死的分期

分期

病理

臨床

X線表現(xiàn)

0期骨髓造血細胞壞死，隨后脂肪細胞和骨細胞壞死

無癥狀

正常

Ⅰ期骨竇充血成纖維細胞增生，骨髓再生不良，空泡陷窩形成

可能有癥狀正?；蛴衅瑺罟琴|(zhì)疏松

Ⅱ期中心組織壞死，邊緣纖維化血管再生，壞死骨小梁上新骨形成

疼痛，髖關(guān)節(jié)僵硬骨質(zhì)減少，硬化和囊變

Ⅲ期壞死組織有肉芽組織所包饒髖關(guān)節(jié)僵硬，腹股溝和膝關(guān)節(jié)疼痛新月征、死骨片、骨皮質(zhì)塌陷、關(guān)節(jié)保持正常

Ⅳ期較Ⅲ級改變嚴重疼痛跛行可較為嚴重Ⅲ級以上退行性改變，關(guān)節(jié)間隙變窄新月征：在股骨頭缺血性壞死早期由于壞死骨質(zhì)被吸收修復(fù)過程中，其承重能力減弱，繼續(xù)負重或運動首先造成鄰近關(guān)節(jié)軟骨下的壞死骨骨小梁反復(fù)骨折，此時X片上可以觀察到關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)，為新月征↗股骨頸骨折手術(shù)后，股骨頭變形縮小，密度顯著增高而不均勻CT診斷

Ⅰ期股骨頭形態(tài)光整、無變形。股骨頭內(nèi)放射狀排列的骨小梁毛糙、增粗、變形。從股骨頭中央到表面有點狀致密硬化影。有時軟骨下可見部分孤立的小囊樣改變區(qū)。CT診斷

Ⅱ期放射狀排列的骨小梁變形較前明顯增粗。孤立的小囊樣病灶融合成為大的囊樣病灶，多見于股骨頭前上部軟骨下負重區(qū)。股骨頭骨皮質(zhì)厚薄不均勻，或有中斷現(xiàn)象。CT診斷

Ⅲ期股骨頭內(nèi)骨小梁變形或消失，內(nèi)見大小不等的囊樣骨破壞區(qū)，周圍有骨硬化環(huán)，部分區(qū)域增生、硬化。股骨頭軟骨下皮質(zhì)骨折，繼而股骨頭變形、塌陷。股骨頸邊緣可見骨增生、硬化，髖關(guān)節(jié)間隙無狹窄。CT診斷

Ⅳ期股骨頭增大變形、碎裂。股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均勻，累及整個股骨頭，可見股骨頭骨折。關(guān)節(jié)間隙狹窄。髖臼關(guān)節(jié)面受累，廣泛增生、硬化、囊變，髖臼增寬變形。盂唇骨化，