急診如何判定重癥胰腺炎和治療進(jìn)展完整版

急診如何判定重癥胰腺炎和治療進(jìn)展Page 1急性胰腺炎(

acutepancreatitis,

AP

)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為特征，伴有或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病情呈自限性。大約15%的病人進(jìn)展為急性重癥胰腺炎（SAP），病死率可達(dá)13%Page

2IAP/APAevidence-basedguideLinesforthemanagementofacutepancreatitis2013（InternationalAssociationof

Pancreatology,AmericanPancreaticAssociation

）中國急性胰腺炎診治指南2013（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組）急性胰腺炎診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組）2010年以來，一些新的臨床指南相繼出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎的診斷、分級和治療。特別是對臨床一線急診醫(yī)生非常有益Page

3急性胰腺炎治療策略的制定基于對病理生理過程的掌握

發(fā)病初期胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化病情變化進(jìn)展激活的消化酶和活性物質(zhì)共同作用幾種不同的機(jī)

制參與其中腺泡細(xì)胞鈣信號(hào)系統(tǒng)紊亂溶酶體水解酶組織蛋白酶-B使胰蛋白原裂解為胰蛋白酶胰腺細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶抑制因子活性下降胰實(shí)質(zhì)及鄰近組織的自身消化，進(jìn)而引起胰腺局部組織炎癥反應(yīng)胰蛋白酶活

化，將激活各種損傷性胰消化酶胰腺腺泡細(xì)胞壞死胰腺炎癥本身直接刺激受累組織和網(wǎng)

狀內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生大 TNF-α量炎癥因子進(jìn)入血液循環(huán)誘導(dǎo)IL-1、IL-6、IL-8等的表達(dá)，引起瀑布級聯(lián)反應(yīng)并致使SIRS

導(dǎo)致胰腺、胰腺外組織

及其他臟器的病理損傷DICARDSIL-1趨化和激活粒細(xì)胞作用，并直接刺激胰酶的合成、儲(chǔ)存和釋放，加速腺泡細(xì)胞的損害Page

4急性胰腺炎各種器官功能障礙及衰竭由各種炎癥介質(zhì)引起

而非細(xì)菌或真菌多器官功能衰竭的發(fā)展的兩階段假說全身性炎癥反應(yīng)多發(fā)傷燒傷手術(shù)并發(fā)癥膿毒癥胰腺炎刺激炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)局部炎癥反應(yīng)SIRS休克/多器官功能衰竭早期死亡TNF/IL-1CARS免疫抑制感染/膿毒癥后期死亡IL-10/IL-6SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征;；TNF：腫瘤壞死因子；IL：白細(xì)胞介素

；CARS：代償性抗炎反應(yīng)綜合征WorldJournalGastroenterology2010june

21:16(23):2867-2872Page

5急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有AP特征性或非特征性腹痛血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍AP特征性的影像學(xué)，強(qiáng)調(diào)CT/MRI表現(xiàn)1Page

623診斷AP時(shí)需具備以下3點(diǎn)中的2條特定情況下（如患者出現(xiàn)急性或慢性疾病致嚴(yán)重神志失常）腹痛可能無法評估，或血清淀粉酶可能低于正常值上限的3倍，診斷AP時(shí)必須有明確的新出現(xiàn)胰腺炎改變的CT方可診斷。診斷組合模式臨床癥狀

+

酶學(xué)

+

影像學(xué)（CT、MRI）酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的升高并不明顯Page

7AP的分級診斷2014年《中國急性胰腺炎診治指南》AP的分級診斷包括

輕度AP（MAP）中重度AP（MSAP）和

重度AP（SAP）輕癥

AP

具備AP臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，但沒有多器官功能受累,無局部\全身并發(fā)癥。通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中重度MSAP

具備AP臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能障礙（

<48小時(shí)，可累及一個(gè)臟器，能自行恢復(fù)）或合并局部\全身并發(fā)癥而無器官功能衰竭重癥

SAP

具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，并伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48小時(shí)以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心腦血管和腎功能衰竭，累及一個(gè)或多個(gè)臟器）急性胰腺炎診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組）IAP/APAevidence-basedguideLinesforthemanagementofacutepancreatitis2013（

InternationalAssociationofPancreatology,AmericanPancreaticAssociation

）Page

8AP的分級診斷MSAPMAP Ranson評分<3分，APACHE

Ⅱ評分<

8分BISAP評分<

3分

，MCTSI評分<

4分Ranson評分>3分，APACHE

Ⅱ評分>8分BISAP評分>

3分，

MCTSI評分>

4分SAP 改良

Marshall評分系統(tǒng)Page

9AP的分級診斷SAP 改良

Marshall評分系統(tǒng)0分1分2分3分4分呼吸（氧合指數(shù)）>

400301-400201-300101-200<

101循環(huán)（SBPmmHg）>

90<

90,補(bǔ)液后可糾正<90,補(bǔ)液不能糾正<90

pH<7.3<90

pH<7.2腎臟（肌酐umol/L）>

134134-169170-310311-439>

439Page

10急性胰腺炎首次接診的流程圖有危險(xiǎn)因素癥狀：主要為突發(fā)性腹痛，向腰背部放射，其他典型癥狀包括上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹痛、心悸病史體征：腹膨隆，上腹壓痛，脈速，血壓下降，呼吸困難、Cullen征、Grey-Turner征等陽性體格檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血/尿淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血Ca、血ALT、肝膽胰B超、上腹部CT、CRP、血脂等輔助檢查病史血淀粉酶典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限不典型病史+血淀粉酶正常典型病史+血淀粉酶正常至3倍正常值上限之間初步排除急性胰腺炎排除其他疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測病因診斷初次病情評估：嚴(yán)重度評估：區(qū)分輕重癥，重癥還需進(jìn)一步評估病理分型CT：典型AP影像初步確診鑒別診斷不典型病史+血淀粉酶≥3倍正常值上限Page

11急性胰腺炎的診斷步驟病史及體格檢查：突發(fā)中上腹疼痛，放射至腰背部為AP特征性表現(xiàn)危險(xiǎn)因素：如中年女性、酗酒、高甘油三酯血癥、ERCP、某些藥物、創(chuàng)傷等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、納差、發(fā)熱等可作輔助診斷典型體征：如Grey-Turner征或Cullen征強(qiáng)烈提示重癥胰腺炎，但臨床罕見Page

12輔助檢查血淀粉酶：超過3倍正常值上限有診斷意義，對血淀粉酶輕度升高或腹痛無法評估的患者，腹部B超無法明確胰腺病變，建議行CT檢查血脂肪酶：敏感性和特異性高于淀粉酶，可用于淀粉酶正?；蜉p度增高患者的診斷炎癥因子水平的監(jiān)測：對重癥AP患者具有一定的意義，應(yīng)逐步開展在早期診斷和鑒別診斷上必要時(shí)超聲定位，行腹水穿刺并做生化和胰酶檢測，幫助明確AP或胰腺損害診斷Page

13輔助檢查：增強(qiáng)CT：診斷AP敏感性和特異性較高的檢查方法若限于醫(yī)院條件或患者基礎(chǔ)疾病，可行CT平掃。CT不僅有診斷價(jià)值還可以評估病情程度（胰腺外炎癥

CT評分，），無法進(jìn)行CT檢查，行超聲進(jìn)行診斷評價(jià)增強(qiáng)CT、胰腺薄層掃描可作為胰腺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)Page

14影像學(xué)術(shù)語間質(zhì)水腫性胰腺炎 CT表現(xiàn)

胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，胰周脂肪間隙模，也可伴有胰周積液壞死性胰腺炎 早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度,起病一周之后增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域。Page 15Page 16Page 16Page 17Page 1718Page 18Page 19Page 20鑒別診斷與可引起急性上腹疼痛的其他疾病相鑒別膽道疾病往往與AP相伴發(fā)生，故不能僅僅滿足于單一疾病的診斷，更要考慮兩種疾病共存的可能腹主動(dòng)脈瘤雖然罕見，可一旦漏診往往導(dǎo)致患者死亡，特別是出現(xiàn)Gray-Turner診時(shí)應(yīng)注意鑒別需留意患者基礎(chǔ)疾病，已有慢性腎功能衰竭、重型顱腦損傷、重型肝病、急性中毒等并發(fā)AP的報(bào)道，可能與重癥疾病引起胰腺血管病變、慢性炎癥相關(guān)，當(dāng)非胰腺感染源引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，也可繼發(fā)急性胰腺炎急性膽囊炎脾栓塞膽石癥膽總管結(jié)石胃十二指腸潰瘍穿孔膽囊炎急性腸梗阻心肌梗塞腸系膜動(dòng)脈栓塞急性冠脈綜合癥Page

23急性胰腺炎的病因診斷重點(diǎn)在于區(qū)分膽源性與非膽源性胰腺炎初步診斷AP肝膽胰B超、上腹部CT：胰頭/壺腹部占位胰頭腫瘤酒精性胰腺炎高血脂性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎在中國，急性胰腺炎中最常見的是膽源性胰腺炎，占總

數(shù)70%左右。 影像學(xué)：膽道結(jié)石或膽管擴(kuò)張ALT、AST或總膽紅素明顯升高非膽源性胰腺炎排除膽源性胰腺炎肝膽胰B超上腹部CT肝功能鑒別要點(diǎn)長期酗酒，發(fā)病前大量飲酒肥胖患者，高脂血癥病史，甘油三酯升高急性化膿性膽管炎或阻塞性黃疸異常、遺傳無明確病因，10%-20%的AP患者無法明確病因，其中80%可能有微小結(jié)石或膽泥淤積高鈣血癥、ERCP術(shù)后（發(fā)生率2-3%）、創(chuàng)傷、感染（腮腺炎，支原體，EBV，蛔蟲，HIV相關(guān)感染）、藥物（硫唑嘌呤，磺胺類，噻嗪類利尿劑，呋塞米，雌激素，丙戊酸）、自身免疫性疾病（膠原血管疾?。?、胰腺分裂、括約肌功能膽源性胰腺炎其他病因24Page

24初次病情評估：病理分型胰腺和胰周廣泛的脂肪組織壞死、胰腺實(shí)質(zhì)的壞死和出血出血壞死型胰腺間質(zhì)性水腫及胰腺周圍脂肪壞死，但沒有胰腺實(shí)質(zhì)的壞死改變，胰腺體積明顯增大，以體尾部為主水腫型輕癥AP重癥APPage

25初次病情評估：嚴(yán)重程度評估嚴(yán)重程度評估重癥急性胰腺炎①器官衰竭（器官功能評估）和

(

或

)局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫 ②Ranson

評分≥3分

③

APACHE

II

評分≥

8分 ④Balthazar

CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級⑤BISAP評分≥

3分炎癥反應(yīng)評估SIRS的診斷（2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者診斷）①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚桿狀細(xì)胞>10%胰腺外炎癥CT評分（EPIC）評估項(xiàng)目包括胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥、腸系膜炎癥?？偡?分，0-3分提示患者不會(huì)死亡；4-7分提示67％死亡可能腹部并發(fā)癥評估急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,

伴有胰周脂肪壞死。分為感染性壞死和無菌性壞死急性假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽組織囊壁包裹的胰液積聚。胰腺膿腫急性胰腺炎或胰腺外傷后，胰腺或胰腺周圍形成包裹性積膿,

含少量或不含胰腺壞死組織全身并發(fā)癥評估包括休克、急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、胰性腦病、DIC、胃腸功能衰竭、代謝衰竭等并發(fā)癥的評估外科會(huì)診指證評估膽源性胰腺炎合并膽道急癥，考慮外科及介入干預(yù)治療重癥AP有以下征象時(shí)考慮外科或介入治療：胰腺假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)；胰腺膿腫或壞死繼發(fā)感染，包括病程早期CT“氣泡征”或CT引導(dǎo)下穿刺引流出膿液 Page

26急性中/重度胰腺炎動(dòng)態(tài)監(jiān)測CT重度胰腺炎中重度胰腺炎胰腺組織壞死伴感染非膽源性膽源性支持治療經(jīng)皮穿刺引流維護(hù)臟器功能早期ERCP+FST支持治療膽囊切除術(shù)急性中重度胰腺炎治療流程（修改自中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2013年急性胰腺炎指南）Page 27Page

27總體治療原則SAP：積極保護(hù)器官功能及器官功能支持病因治療減少胰酶分泌抑制已分泌胰酶活性抑制炎癥反應(yīng)糾正水鹽電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境紊亂對癥支持治療膽源性AP：凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)盡早手術(shù)或介入治療解除梗阻無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做外科處理（ERCP、腹腔鏡）非膽源性AP：以對癥支持治療為主已伴感染者，加強(qiáng)治療無效后，行手術(shù)治療營養(yǎng)支持并發(fā)感染患者盡早給予抗感染治療Page

28急性胰腺炎多途徑抑酶治療策略減少胰酶分泌：生長抑素

250μg/h，連續(xù)靜滴維持,5-7天奧曲肽

25-50ug/h,靜滴維持72～120小時(shí)抑制已分泌胰酶活性、抑制炎癥反應(yīng)：SAP：宜首選烏司他丁或加貝酯Page

29重癥急性胰腺炎的治療重癥急性胰腺炎的治療主要包括病因治療和支持治療。病因治療往往涉及外科、介入科?？铺幚鞵age

30液體復(fù)蘇治療充分的液體復(fù)蘇治療能夠改善胰腺循環(huán)減少胰腺組織壞死，是SAP早期治療的關(guān)鍵Page

31液體復(fù)蘇的利弊Page

32充分的液體復(fù)蘇是保證器官和（或）組織灌注，改善器官功能的重要治療措施。液體負(fù)荷過重可能導(dǎo)致組織水腫，影響組織氧合及器官功能如何權(quán)衡利弊仍是SAP治療的難題復(fù)蘇液體種類選擇存在爭議既往觀點(diǎn)

晶體液是SAP復(fù)蘇的首選近年研究 早期聯(lián)合應(yīng)用人工膠體能減少復(fù)蘇液體用量，更早實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡，改善器官功能縮短ICU住院天數(shù)Page

33持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）推薦

SAP早期應(yīng)用CRRT以清除炎癥介質(zhì)，主要通過對流和（或）吸附目前尚缺乏充分證據(jù)支持CRRT清除炎癥介質(zhì)的作用能影響患者包括SAP患者的臨床預(yù)后中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)急性胰腺炎指南2013Page

34持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）由于腹膜炎癥反應(yīng)、麻痹性腸梗阻、大量復(fù)蘇液體漏出等病理生理因素的影響，60-85%

的SAP

患者可合并腹腔間隔室綜合征（

ACS）病死率則高達(dá)50-75%。入院

48h內(nèi)可進(jìn)行CRRTPage

35持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）對于液體負(fù)荷過多的SAP患者，尤其對于合并急性腎損傷的患者，早期應(yīng)用CRRT可通過更好的液體管理，改善生理指標(biāo)和器官功能Page

36抗生素治療與傳統(tǒng)觀念不同，2000年以后的大樣本隨機(jī)對照研究并不支持SAP患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素。中外指南中，對于非膽源性急性胰腺炎也不推薦使用抗生素Page

37IAP/APAevidence-basedguideLinesforthemanagementofacutepancreatitis

2013（

InternationalAssociationofPancreatology,AmericanPancreaticAssociation）中國急性胰腺炎診治指南2013（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組）急性胰腺炎診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組SAP患者的繼發(fā)感染尤其是腹腔感染往往發(fā)生于病程后期（3-4周）一些研究提示，SAP患者可能是腹腔念珠菌感染的高危人群；更多的研究認(rèn)為腹腔引流液分離到念珠菌并不一定存在感染，可能僅為念珠菌定植，因此，并不支持預(yù)防性或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物中國急性胰腺炎診治指南2013（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組）IAP/APAevidence-basedguideLinesforthemanagementofacutepancreatitis2013（

InternationalAssociationofPancreatology,AmericanPancreaticAssociation

）抗生素治療Page

38抗生素治療對于胰外的感染，如膽管炎，導(dǎo)管感染，菌血癥，尿路