寬QRS心動過速的診治

#寬QRS心動過速的診斷和治療原則中南大學湘雅醫(yī)院錢招昕一定義寬QRS心動過速是指QRS寬度超過120毫秒，心室率大于100次/分的心律失常。因為這種心動過速可由多種機制引起，不同機制的寬QRS心動過速在處理方法及預后上是不一樣的，如果因誤診而做了錯誤的處理則有可能會導致嚴重的后果，因此，如何快速診斷這種類型的心律失常一直是臨床的一大難題。二機制引起寬QRS心動過速的機制有室性心動過速、室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯、逆向型房室折返性心動過速、房顫和房撲經(jīng)房室旁道前傳等幾種。這些機制下的心室除極順序與正常情況下的不同，導致心室除極時間延長，即QRS寬度增加，其中有些節(jié)律是規(guī)則的，有些是不規(guī)則的。節(jié)律規(guī)則的有室性心動過速、室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯、逆向型房室折返性心動過速、房性心動過速或房撲按固定比例經(jīng)房室旁道前傳幾種情況；節(jié)律不規(guī)則的有房顫伴預激綜合征或室內(nèi)傳導阻滯、房撲或房速不同比例下傳并伴束支傳導阻滯或預激綜合征幾種情況，另外，尖端扭轉(zhuǎn)性室速也可以歸為一種不規(guī)則的寬QRS心動過速。三診斷要點1.病史和體格檢查的診斷價值既往病史對寬QRS心動過速的診斷具有重要價值，比如既往有心肌梗死或心肌病、心力衰竭病史者發(fā)生的寬QRS心動過速有98%的可能是室性心動過速,特別是那些正處于心肌梗死急性期的病人所發(fā)生的寬QRS心動過速幾乎100%是室性心動過速。既往心電圖是否存在束支傳導阻滯、預激綜合癥等異常表現(xiàn)對本次寬QRS心動過速的診斷具有重要的參考價值。此外，心動過速發(fā)作的病程長短對診斷也有一定的幫助，病程超過3年以上的寬QRS心動過速大多數(shù)為室上性心動過速，當然這不是非?？煽俊９P者曾遇到的一例反復發(fā)作寬QRS心動過速達6年多的女性病例，最后的診斷卻是特發(fā)性室性心動過速。體格檢查有時也可發(fā)現(xiàn)一些對診斷有幫助的體征，比如頸靜脈的大炮A波、第一心音的強弱不等或出現(xiàn)大炮音等，對診斷室性心動過速具有輔助價值。當臨床上懷疑是室上性心動過速時，可以采用按摩頸動脈竇的手法，如能使心室率減慢，則強力支持是室上性心動過速。此外，體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)病人是否有心臟擴大等器質(zhì)性心臟病的依據(jù)，在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的寬QRS心動過速極有可能是室性心動過速。2.心電圖的分析（1）心電圖要求要求描記12導聯(lián)同步心電圖，同時選擇一個容易顯露P波的導聯(lián)做長條記錄。12導聯(lián)同步記錄有助于對QRS波形本身進行更精確的比較分析，對很大一部分診斷困難的寬QRS心動過速而言，QRS波群本身的特點是最有提示價值的診斷依據(jù)。而同個導聯(lián)較長時間記錄有助于發(fā)現(xiàn)房室分離、奪獲等一些有意義的心電特征。在許多教材上一般都推薦選用II導聯(lián)做長條記錄，事實上V］導聯(lián)遠較II導聯(lián)在觀察P波方面有價值，所以筆者推薦V1導聯(lián)。有條件的建議用食道導聯(lián)做長條記錄，對室性或室上性的鑒別作用更大。（2）一般分析應(yīng)該認識到心率對鑒別室性還是室上性并無實際意義，因此，不能有室上性心動過速一定快于室性心動過速這種誤解并以此來推斷寬QRS心動過速的可能診斷。節(jié)律是否規(guī)律對診斷的價值也不大，曾有觀點認為大多數(shù)室性心動過速是不整齊的，而室上性心動過速則應(yīng)是絕對整齊的，事實上大多數(shù)室性心動過速是整齊的，除了有明顯的奪獲或是多型性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速外。室上性心動過速也可以有不整齊的情況。節(jié)律明顯不整齊的寬QRS心動過速，尤其是心室率達到200次/分以上時，房顫或房撲（不規(guī)則下傳時）伴房室旁道前傳的可能性較大。有意義的表現(xiàn)有房室分離、心室奪獲，這多需要在同個導聯(lián)較長時間記錄時方可發(fā)現(xiàn)，有時ST—T不規(guī)整就可能隱藏著房室分離的P波，因此需細心尋找。如果能發(fā)現(xiàn)室房逆向傳導阻滯，特別是呈2:1或文氏型傳導阻滯時，則高度支持室性心動過速。（3）QRS波群分析多數(shù)情況下，單純依靠上述分析，很難對寬QRS心動過速作出明確的鑒別診斷，此時最肯定的手段當然時心內(nèi)電生理檢查，但很多時候無法迅速做到這一點，此時如果對體表同步記錄12導聯(lián)心電圖上的QRS波群進行一些經(jīng)驗性分析,有很大一部分的寬QRS心動過速即可得到準確的診斷。首先解釋兩個概念。我們常將寬QRS心動過速分為類右束支傳導阻滯型和類左束支傳導阻滯型，前者是指QRS在V］導聯(lián)以正向波為主，近似RBBB，后者是指QRS在V］導聯(lián)以負向波為主，近似LBBB。從QRS波群的寬度上分析，越寬者室性心動過速的可能性越大。對原無束支傳導阻滯的病人，如果心動過速呈類RBBB形狀時QRS寬度大于0.14秒，或呈類LBBB時QRS寬度大于0.16秒，則多為室性心動過速。呈類LBBB時，若V］導聯(lián)r波寬度大于30毫秒，或/和rS間期大于70毫秒（此時S波降支多有切跡），提示為室性心動過速，如rS間期大于100毫秒則意義更大。從額面電軸上分析，電軸左偏或右偏的寬QRS心動過速傾向于室性心動過速，尤其是極度左偏者（電軸位于一90°?一180°，有的稱為“無人區(qū)”），幾乎都是室性心動過速。對于呈類LBBB的寬QRS心動過速，若同時有電軸右偏則可肯定其為室性心動過速。從QRS波群形狀上分析，當胸前導聯(lián)QRS主波方向一致向下或向上時高度提示是室性心動過速；而I、II、III、avF導聯(lián)都呈負向QRS時（提示電軸位于“無人區(qū)”）也是室性心動過速的強力支持依據(jù)。當QRS波群呈類RBBB時，V］導聯(lián)出現(xiàn)R型、qR型、Rr'形時支持室性心動過速，出現(xiàn)rsR'形則支持室上性心動過速；V6導聯(lián)呈rS、QrS、QS、QR、R形，或呈RS形，但R/Svl時支持室性心動過速。當QRS波群呈類LBBB時，V］呈RS、QS形，或V6呈QR、QS、QrS、RS時支持室性心動過速。此外，如果QRS波群出現(xiàn)電壓交替現(xiàn)象，則室上性心動過速的可能性大，且多為房室折返性心動過速。3．診斷流程對寬QRS心動過速的診斷是個綜合分析的過程，需要整合病史、體征、心電圖特點等多種因素進行分析，不論是室性還是室上性，支持的依據(jù)越多，則最后的診斷越可靠。如附圖所示。1991年Brugada等根據(jù)554例寬QRS心動過速的心電生理檢查和體表心電圖的對比，提出了一個分步式的心電圖診斷流程（附圖）：第一步，觀察胸前導聯(lián)有無RS型波群，若都沒有，即為室性心動過速，若有，繼續(xù)下一步；此項敏感性為21%,特異性為100%。第二步，如果胸前導聯(lián)有一個導聯(lián)rS間期大于100毫秒，則為室性心動過速，若無，繼續(xù)下一步；該項敏感性為66％，特異性為98%。第三步，若能找到房室分離，肯定為室性心動過速，該項敏感性為82%，特異性為96%。第四步，V］、V6導聯(lián)QRS形態(tài)符合室性心動過速的特征，則為室性心動過速，否則為室上性心動過速。該項敏感性為98.7%，特異性為96.5%。上述四步中任何一步陽性則為室性心動過速，四步都陰性則為室上性心動過速，因此對鑒別室性和室上性準確率比較高，但是該方法無法判斷預激綜合征引起的寬QRS心動過速。對于經(jīng)房室旁道前傳的室上性心動過速，在體表心電圖上與室性心動過速的鑒別非常困難。若病人竇性心律時有預激綜合征存在，則對診斷旁道前傳的室上性心動過速有利。對于經(jīng)過Brugada四步法分析懷疑是室性心動過速的心電圖需仔細尋找胸前導聯(lián)有無預激波，如果V2?V6導聯(lián)中任何一個導聯(lián)呈qR形，或者V4?v6導聯(lián)均呈負向波為主，都可以排除旁道前傳的室上性心動過速。盡管如此，二者的鑒別在很多時候仍然非常困難，最終都需要心電生理檢查才能確診。而房顫從旁道前傳的特點，前文已經(jīng)提到，表現(xiàn)為極不規(guī)整、極快的寬QRS心動過速，只要有這種警惕性，一般不難診斷。四診斷誤區(qū)目前在寬QRS心動過速的臨床診斷中存在一些誤區(qū)，導致寬QRS心動過速的診斷困難甚至誤診，要真正提高診斷水平，必須盡量避免這些誤區(qū)。常見的有這樣一些方面：其一，只重視心電圖分析，就圖論圖，不結(jié)合臨床的病史和心臟體征，特別是心電圖室的醫(yī)生容易犯這類錯誤。其二，先入為主地認為室性心動過速應(yīng)該不整齊，心室率應(yīng)該比室上性心動過速的慢，或是認為室性心動過速應(yīng)該有血流動力學障礙，病人耐受時間應(yīng)該比室上性心動過速時短等，這些觀念都是不正確的。筆者曾經(jīng)遇見一個年輕男性病人，發(fā)生寬QRS心動過速后持續(xù)了近72小時而無明顯血流動力學障礙，最后經(jīng)心內(nèi)電生理檢查確診為室性心動過速。Steinman等分析了20例寬QRS心動過速病例，平均發(fā)作持續(xù)時間4.8小時，平均心率186次/分，平均收縮壓lllmmHg，平均年齡為64歲，最后確診為室性心動過速的有17例，占85％，由此可見，大多數(shù)室性心動過速可以不出現(xiàn)血流動力學紊亂。其三，一些醫(yī)生有把寬QRS心動過速診斷為室上性心動過速的主觀傾向性，從而造成一些室性心動過速被誤診為室上性心動過速。其四，一些醫(yī)生對前文提到的各種鑒別理論非常熟悉，但缺少臨床實踐，因此在遇上寬QRS心動過速病人時依然無法做到快速、有條理、準確的診斷，當然，這一點只需要通過不斷實踐積累即可改善。五治療原則寬QRS心動過速是心臟內(nèi)科的一種急癥，如果病人已經(jīng)出現(xiàn)血流動力學紊亂，那么治療上應(yīng)該首選同步直流電復律，復律后再進一步分析病人的診斷。對大多數(shù)血流動力學穩(wěn)定的病人，可以明確診斷后根據(jù)診斷結(jié)果選擇有針對性的藥物；如果診斷不十分明確，應(yīng)該根據(jù)預后嚴重者優(yōu)先的原則，先按室性心動過速處理。事實上，在寬QRS心動過速中室性心動過速占了80?85%以上，因此可選用利多卡因、普魯卡因酰胺、心律平、胺碘酮等藥物。利多卡因?qū)κ倚孕膭舆^速的有效率高達80%，同時對室上性心動過速和旁道傳導無明顯的不利影響；普魯卡因酰胺對室性心動過速的終止效果較好，同時可抑制房室結(jié)傳導、阻斷旁路傳導，對室上性心動過速也有效，因此被推薦為“中性治療”的首選用藥，也可以用心律平或胺碘酮（可達龍）。對頑固性的病例，可用直流電復律。如果懷疑室上性的可能性大，可以用腺苷快速靜脈推注，該藥強力抑制房室結(jié)傳導，能終止幾乎所有有房室結(jié)參與的折返性室上性心動過速，并且其作用是超短效的，副作用會很快消失，不至于對室性心動過速或是旁道前傳的心動過速造成影響。但嚴禁使用異搏定或洋地黃進行實驗性治療，因為可能會造成心室顫動等嚴重后果?？傊?，對于寬QRS心動過速，治療原則是盡可能明確診斷后選用針對性藥物治療；對不能肯定者，首先應(yīng)按室性心動過速處理或選用“中性治療”藥物；對有血流動力學紊亂者或血流