尖銳濕疣的診治

尖銳濕疣一、 概述尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染所致的性傳播疾病，主要表現(xiàn)為生殖器部位和肛周的增生性病灶。目前，尖銳濕疣的發(fā)病率升高，已居我國(guó)性病的第二位。由于HPV感染后存在著臨床感染、亞臨床感染及潛伏感染三種類型，所以各種治療都不易根治，極易復(fù)發(fā)。患尖銳濕疣的孕婦，分娩時(shí)可傳給新生兒，使之發(fā)生喉頭疣及引起喉部乳頭狀瘤。二、 診斷思路病史要點(diǎn)有不潔性交史、配偶感染史或間接感染史。潛伏期為3周-8月，平均3月。多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)外陰或肛周贅生物而就診，一般無(wú)明顯不適，有的可有輕度瘙癢及疼痛，陰道、宮頸損害者可有白帶增多。查體要點(diǎn)好發(fā)于陰唇系帶、陰唇、陰蒂及肛周，也可發(fā)生在陰道、宮頸及尿道。早期損害為淡紅色丘疹，以后可發(fā)展成乳頭狀、菜花狀或花冠狀損害。肛門外生殖器損害疣體呈多灶性分布，生長(zhǎng)快，常融合成大的腫塊；宮頸損害常呈增生性腫塊或外生性乳頭瘤。妊娠期疣體生長(zhǎng)迅速，可演變成巨型濕疣。疣體通常較潮濕，質(zhì)脆，易出血和繼發(fā)感染，局部呈糜爛、潰瘍、壞死、滲液，表面覆蓋灰白色污穢膿性分泌物，伴惡臭。輔助檢查5%醋酸試驗(yàn)：又稱醋酸白試驗(yàn)，在可疑的受損皮膚上用5%醋酸液涂抹或敷貼，3—5分鐘有尖銳濕疣的皮膚局部發(fā)白為陽(yáng)性。此試驗(yàn)對(duì)發(fā)現(xiàn)尚未出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)改變的亞臨床感染是一個(gè)有用的手段，對(duì)診斷與指導(dǎo)治療尖銳濕疣有很大價(jià)值。但有一定假陽(yáng)性或假陰性率。陰道鏡檢查：陰道鏡是特殊的放大鏡，主要用于對(duì)宮頸陰道部粘膜的觀察，也可用于外陰及陰道上皮的檢查?？蓡为?dú)使用或與醋白試驗(yàn)相結(jié)合，對(duì)檢測(cè)亞臨床感染效果好，陰道鏡的放大作用使醋白試驗(yàn)更加清晰，受到HPV感染的宮頸表面上皮呈多發(fā)性指狀突起，扁平型濕疣在裝變區(qū)呈白色斑，有光澤，常有點(diǎn)狀出血、血管祥或毛細(xì)血管鑲嵌存在。組織病理：典型尖銳濕疣的鏡下所見(jiàn)為表皮呈乳頭瘤樣增生，棘層肥厚，表面有輕度角化亢進(jìn)及角化不全。在棘細(xì)胞層及顆粒層內(nèi)可見(jiàn)空泡化細(xì)胞(凹空細(xì)胞)，細(xì)胞胞體較大，有一圓形深染的核，核周空泡化，淡染，在核膜及漿膜間有絲狀物相連，使細(xì)胞呈貓眼狀。細(xì)胞學(xué)涂片檢查:主要用于女性陰道或?qū)m頸尖銳濕疣的診斷，細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是見(jiàn)到特征性的灶性分布的空泡化細(xì)胞。近年來(lái)CCT技術(shù)即計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)的使用，使細(xì)胞學(xué)涂片的準(zhǔn)確性大大提高，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)HPV亞臨床感染。免疫組化檢查法用帶有過(guò)氧化物酶的抗體檢查HPV抗原。組織切片經(jīng)染色等系列處理后，空泡化細(xì)胞核內(nèi)見(jiàn)有褐棕色顆粒狀沉著為陽(yáng)性，陽(yáng)性率在40%?60%。此方法具有對(duì)病原進(jìn)行組織定位的優(yōu)點(diǎn)。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)法：是目前檢測(cè)HPV感染最敏感的方法，缺點(diǎn)是假陽(yáng)性率較高。診斷與鑒別診斷對(duì)于發(fā)生在外陰、陰道、肛周典型的疣狀或菜花狀腫物，結(jié)合不潔性交史，即可初步診斷尖銳濕疣。對(duì)早期及亞臨床感染的損害，應(yīng)在醋白試驗(yàn)的基礎(chǔ)上作陰道鏡檢查，并進(jìn)一步取病變組織作病理學(xué)檢查以確診。尖銳濕疣常需與生殖器癌、扁平濕疣、假性濕疣、生殖器鮑溫樣丘疹病、珍珠樣丘疹病、皮脂腺異位癥、傳染性軟疣、軟下疳等鑒別。妊娠與尖銳濕疣的相互影響妊娠期由于細(xì)胞免疫功能的下降，類固醇激素水平增加，局部血循環(huán)豐富，尖銳濕疣生長(zhǎng)迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)，巨大尖銳濕疣可堵塞產(chǎn)道；此外，妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，分娩時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)道的損傷及大量出血，也易并發(fā)細(xì)菌感染影響會(huì)陰傷口的愈合。產(chǎn)后病灶可能迅速縮小甚至自然消退。妊娠期尖銳濕疣還有垂直傳播的危險(xiǎn)，但胎兒宮內(nèi)感染少見(jiàn)，有報(bào)道個(gè)別胎兒出現(xiàn)畸胎或死胎。絕大多數(shù)通過(guò)軟產(chǎn)道感染，在幼兒期有發(fā)生喉頭疣及喉部乳頭狀瘤的可能，故尖銳濕疣孕婦所生的新生兒如無(wú)窒息，盡量避免使用器具吸引咽喉部，以免黏膜損傷后嬰幼兒喉部乳頭狀瘤的發(fā)生。對(duì)于妊娠合并尖銳濕疣分娩方式的選擇尚存爭(zhēng)議，雖然文獻(xiàn)報(bào)道宮頸分泌物HPV陽(yáng)性孕婦經(jīng)陰道分娩和經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的母嬰傳播幾率接近，但目前仍認(rèn)為，如果妊娠晚期濕疣大量存在于外陰、陰道、宮頸或疣體巨大，則新生兒感染或軟產(chǎn)道梗阻和裂傷的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。三、治療措施對(duì)尖銳濕疣目前還沒(méi)有根治的方法，治療原則是以局部治療去除外生性疣為主。尖銳濕疣的治療方法很多，包括外用藥、物理治療、手術(shù)治療及系統(tǒng)治療等，具體應(yīng)視病變的大小、部位、數(shù)量及患者的全身情況，尤其是機(jī)體的免疫狀況而定，同時(shí)應(yīng)治療配偶或性伴侶。妊娠期尖銳濕疣常為多灶性、血供豐富，手術(shù)及各種物理治療均易出血，治療后易復(fù)發(fā)，許多治療方法受到妊娠的限制，部分病灶產(chǎn)后可能自然消退，局部去除病灶可能并不減少母嬰傳播，故不必過(guò)多治療，治療前需作細(xì)胞學(xué)涂片或進(jìn)一步作病理檢查除外上皮內(nèi)瘤樣病變或癌，治療時(shí)應(yīng)盡量減少對(duì)孕婦的損害，特別在妊娠早期。對(duì)妊娠36周前的孕婦患者，病灶小且位于外陰者，可選用局部藥物治療，病灶大有蒂者，可行物理或手術(shù)治療。妊娠近足月孕婦，病灶局限于外陰者，仍可冷凍或手術(shù)切除病灶，屆時(shí)可經(jīng)陰道分娩。而對(duì)于巨大的或廣泛的病灶，只做姑息處理，保持外陰部清潔，待產(chǎn)后病灶縮小后再治療。具體治療方法如下：外用藥治療：目前治療藥物很多，但可用于孕婦的藥物為數(shù)不多，如三氯乙酸溶液、聚甲酚磺醛濃縮液和栓劑對(duì)胎兒無(wú)不良影響，妊娠期可用；而如鬼臼毒素酊、竹葉草脂酊、5-氟脲嘧啶軟膏、咪哇莫特霜等藥物因均有毒副作用或致畸作用，故妊娠期禁用。（1） 三氯乙酸溶液；是一個(gè)化學(xué)腐蝕劑，它通過(guò)使細(xì)胞蛋白沉淀而達(dá)到治療目的。將藥液直接涂于皮損上，如疣體沒(méi)被腐蝕脫落，則一周后可重復(fù)使用。用藥時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周圍正常皮膚，以免發(fā)生灼傷。因不被機(jī)體吸收，故對(duì)胎兒無(wú)不良影響，妊娠期可用，但對(duì)巨型疣效果差。（2） 聚甲酚磺醛濃縮液和栓劑：又稱愛(ài)寶療，是一種高酸物質(zhì)，其最大特點(diǎn)是選擇性作用于病變和壞死組織，并保護(hù)正常陰道上皮組織，具有廣譜殺菌和抗病毒作用，而對(duì)陰道乳酸桿菌有保護(hù)作用，無(wú)毒副作用及致畸作用，可治療宮頸糜爛、尖銳濕疣和各類陰道炎癥，對(duì)尖銳濕疣的治愈率近100%，不影響胎兒發(fā)育及陰道分娩。物理治療：方法有液氮冷凍、二氧化碳激光、電灼、微波、光動(dòng)力學(xué)治療等。二氧化碳激光適用于任何部位的疣，尤其是疣體較小的和尿道口的尖銳濕疣。電灼適于有蒂、大的尖銳濕疣，先以電灼法在蒂部作切割，剩余的損害再采用冷凍、激光或藥物等治療。液氮冷凍不適合用于陰道損害以免陰道穿孔。光動(dòng)力學(xué)適用于發(fā)生在尿道口的尖銳濕疣，這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)是副作用小、無(wú)創(chuàng)傷、治愈率高，而且復(fù)發(fā)率低。系統(tǒng)治療：皮下或肌肉注射干擾素、口服左旋咪唑、注射轉(zhuǎn)移因子和胸腺肽等方法，因均有一定副作用，故孕期忌用。手術(shù)：適于大的尖銳濕疣，以手術(shù)方法將疣的主體切除，待傷口愈合后采用局部藥物或冷凍等方法。四、預(yù)后評(píng)價(jià)尖銳濕疣患者治療后仍有不少可反復(fù)發(fā)作，這可能與亞臨床感染、潛伏感染或再感染有關(guān)，經(jīng)反復(fù)多次治療，多數(shù)可控制復(fù)發(fā)，但也有長(zhǎng)期帶病毒者，這些患者經(jīng)一段時(shí)間后，隨著機(jī)體免疫功能狀態(tài)的改善，病毒可消失。但長(zhǎng)期帶病毒可使某些生殖器官腫瘤的發(fā)病率增加，如宮頸癌、外陰鱗癌。尖銳濕疣的自然消退率在0%-60%。五、最新進(jìn)展（1） 尖銳濕疣與宿主細(xì)胞免疫功能的關(guān)系許多研究發(fā)現(xiàn)，尖銳濕疣發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與宿主細(xì)胞免疫狀態(tài)有關(guān)。臨床上治療效果不佳的患者，其外周血中抑制性T細(xì)胞數(shù)目增多，NK細(xì)胞功能低下，r-干擾素和白細(xì)胞介素2產(chǎn)生減少，而消退疣的皮損中常出現(xiàn)活化T細(xì)胞和NK細(xì)胞浸潤(rùn)。宮頸尖銳濕疣的角朊細(xì)胞不表達(dá)MHCII型抗原，無(wú)此抗原提呈功能可以破壞免疫監(jiān)視作用。（2） 尖銳濕疣的免疫治