藥學三甲評審標準

PAGE第一章堅持醫(yī)院公益性評審標準評審要點檢查方法1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?/p>

1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。

2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1.查看醫(yī)院落實《指南》與《處方集》的相關文件、制度、方案。

2.查看臨床用藥是否符合國家基本藥物的基本規(guī)定及用藥目錄。3.查看職能部門對臨床是否有限合理使用基本藥物的督查和分析總結及反饋情況。

4.查看藥學部、醫(yī)務科等相關職能部門及其專職人員利用科學手段對合理用藥檢查分析反饋資料與藥品庫存狀況。5.查享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例情況?！荆隆糠稀埃谩?，并

有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。

2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評審標準評審要點檢查方法3．5．1對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．1

嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?/p>

1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。

2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定。

3．相關員工知曉管理要求，并遵循。1.查制度、入庫記錄、專用賬本及使用登記本。2.現(xiàn)場檢查藥房藥庫及2-3個臨床科：麻醉藥品、一類精神藥品專庫或專用保險柜雙人雙鎖管理（值班柜可一人上鎖管理，日結日清，班班交班），放射性藥品、毒性藥品、易制毒藥品分別存放并加鎖管理；標識和貯存符合規(guī)定；藥庫特殊藥品的存放區(qū)域有報警裝置。3.從花名冊抽查3名醫(yī)務人員應熟悉特殊藥品的管理要求和制度。4.查麻精藥品管理小組及藥學部門檢查記錄和整改措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關規(guī)定，符合率100%。3．5．1．2

有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?/p>

1．對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。

2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”

3．相關員工知曉管理要求、具備識別技能。1.查相關制度。2.現(xiàn)場檢查藥房藥庫及2—3個臨床科室相關藥品的標識、存放是否符合規(guī)定。3.從花名冊抽查2名藥學人員應熟悉相關的管理要求和制度。4.查藥學部門日常檢查制度及檢查登記本和反饋報告及科室整改措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉*抄者、執(zhí)行者和核對者簽名確認。檢查方法3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄、執(zhí)行者*和核對者簽名確認?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄者、執(zhí)行者和核對者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。1.查看執(zhí)行單的轉抄者、執(zhí)行者與核對者的簽名，現(xiàn)場查看或抽查護士的核對程序。2.查看規(guī)范發(fā)藥流程，現(xiàn)場查看規(guī)范發(fā)藥情況。3.查看病區(qū)常用藥物說明書的備案。4.查看靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范，輸液反應應急預案。5.查看藥品安全性監(jiān)測制度，不良事件報告記錄。6.查看臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥知識、藥物咨詢的記錄。7.現(xiàn)場檢查住院藥房，有審核程序，由藥學技術人員擺藥，并由藥學技術人員核對后再發(fā)放；說明書外用法有制度和程序；有切實可行的預案；核對率符合規(guī)定。8.查閱上一年度ADR報告表，從中抽查5份相應的病歷，病程記錄應有相應的ADR記錄，藥物過敏者應在病歷首頁記錄。9.查咨詢登記本；查藥學部門、護理部門日常檢查制度及檢查登記本，應有反饋報告及科室整改措施；查住院藥房核對率應達100%?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。

2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。

3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

正確執(zhí)行核對程序達到100%。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、質量與安全管理組織評審標準評審要點檢查方法4．5．2．3

規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆谩?/p>

1．有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

2．抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。

3．實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。

4．定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。1.查看抗菌藥物遴選、調(diào)整、采購管理及臨床應用相關管理制度。2.查看對醫(yī)師的培訓課件、內(nèi)容、考卷及沒參加培訓人員名單，醫(yī)師抗菌藥物處方權授予名單。3.查看抗菌藥物臨床應用監(jiān)測評估報告。4.查看專項點評制度及點評結果和整改措施報告。5.住院患者、門診、急診處方抗菌藥物使用率符合整治方案要求，使用強度在50個DDD以內(nèi)，HIS可控制處方權和預防用藥天數(shù)【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關規(guī)定。

2．醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4．5．2．4

規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。【Ｃ】

1．有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

2．按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。

3．不具備藥學部門集中配制條件，由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。1.查看腸道外營養(yǎng)療法規(guī)范或指南。2.TPN在藥學部門集中調(diào)配，環(huán)境符合規(guī)定；或護士經(jīng)培訓后在病區(qū)超凈工作臺配置。3.查看藥學部門或護理部門監(jiān)督管理制度，每月有檢查與改進報告。4.查看改進措施并切實整改，有腸道外營養(yǎng)療法分級管理制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．持續(xù)改進措施有效。

2．對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！荆谩?．有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2．有評價用藥情況的記錄。3．按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。1.查看文件與記錄符合規(guī)定，查處方和病歷醫(yī)囑，激素類藥物及血液制劑使用符合規(guī)定。2.查看醫(yī)務部門、質控部門的監(jiān)管制度與記錄并有整改措施。3.查看處方和病歷醫(yī)囑，激素類藥物及血液制劑使用符合規(guī)范，有實行分級管理制度并良好執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2．有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。4．5．2．6

腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！荆谩?/p>

1．有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。

2．規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。

3．對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。

4．藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。1.查看文件、規(guī)范或指南，有不良反應處置預案。2.隨機抽查腫瘤化療患者病歷5份，查看是否符合要求。3.查看醫(yī)務部門、質控部門的監(jiān)管制度與記錄，并有整改措施。4.查處方和病歷醫(yī)囑，使用符合規(guī)范，有實行分級管理制度并良好執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并

有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。

2．有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。六、手術治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點檢查方法4．6．5手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。4．6．5．1

有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度?！荆谩?/p>

1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。

2．對相關人員進行培訓。

3．相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。1.查看相關管理制度與規(guī)范。2.查看相關教育培訓計劃、記錄和培訓課件。3.隨機抽考2個手術科室2名臨床醫(yī)師對相關制度與規(guī)定的知曉度。4.隨機抽查I類切口且手術時間≤2小時的手術病例10份，計算預防使用抗菌藥物比例。5.查看科室對此項制度和【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。

2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進評審標準評審要點檢查方法4．11．3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。4．11．3．1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2．有中藥質量管理的相關制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質量控制。3．落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。4．因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務的，應有服務質量保證，合同中應有質量保證與方便、快捷服務的條款。5．相關人員知曉本崗位的履職要求。1.現(xiàn)場查看中藥房與中藥煎藥室（如中藥房與中藥煎藥室實行外包，查合同及相關內(nèi)容）。2.查中藥房與中藥煎藥室相關制度，中藥飲片調(diào)劑室≥100㎡。3.從花名冊抽查2名中藥技術人員，應知曉相關要求。4.查藥學部門的監(jiān)督檢查制度和記錄，有分析反饋材料。5.訪談中醫(yī)科及患者，詢問是否經(jīng)常缺藥，患者對煎藥是否滿意?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。

2．主管部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆?，并

中藥供應滿足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點檢查方法4．15．1醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。4．15．1．1

醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系。【Ｃ】

1．按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，設立藥事管理與藥物治療學委員會及若干相關的藥事管理小組，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥學部門負責。

2．根據(jù)本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門。

3．藥學部門負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。

4．醫(yī)務部門指定專人，負責與醫(yī)療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。1.正式下文成立藥事管理與藥物治療學委員會，下設抗菌藥物管理工作組、麻精藥品管理組、陽光用藥監(jiān)控組抗菌藥物使用專家組、ADR/E評價專家組、藥品遴選專家?guī)臁?.查文件設有藥學部；藥學部門職責任務符合規(guī)定。3.醫(yī)務部門有專人負責臨床藥物治療管理工作。4.藥學部門負責藥事管理的技術支撐，醫(yī)務部門負責臨床藥物治療管理，有成文的協(xié)調(diào)機制。5.藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，全體會議＞4次/年，有原始記錄和紀要。6.查藥事管理計劃計劃和年度總結。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．藥事管理與藥物治療學委員會人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。

2．醫(yī)務部門與藥學部門職責明確，有協(xié)調(diào)機制?！荆痢糠稀埃隆?，并

有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進。4．15．1．2

有藥事管理工作制度?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院根據(jù)國家藥事管理法律法規(guī)，建立相應的藥事管理制度。

2．醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院的藥事管理要求，制定相應的工作制度、操作規(guī)程，并組織實施。

3．有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。

4．有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。1.查文件和制度符合要求，凡需要多個科室執(zhí)行的制度和規(guī)范均列入醫(yī)院文件或制度。2.查醫(yī)院上一年度培訓計劃和課件；現(xiàn)場抽查藥學人員臨床醫(yī)師各2名，醫(yī)務管理人員1名看是否熟悉相關藥事法規(guī)。3.查文件：查制度和醫(yī)院提供的基藥使用比例應符合規(guī)定；抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)、預防、治療使用符合指導原則和整治方案?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。

2．醫(yī)務人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關制度。

3．有保證上述制度落實的相關措施。

4．有臨床用藥具體評價方法，有改進措施和干預辦法?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)先使用國家基本藥物符合相關規(guī)定。2．抗菌藥物等臨床使用符合相關規(guī)定。4．15．1．3

根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確?！荆谩?/p>

1．藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格。

2．各級藥學專業(yè)技術人員職責明確。

3．有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定。

4．各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責。1.根據(jù)自查報告計算，藥學技術人員不得低于全院衛(wèi)技人員總數(shù)的6.5%（靜脈用藥集中調(diào)配中心的藥學人員除外）。2.查文件和制度，抽查2-3人應熟知本崗位職責。3.查花名冊和學歷復印件。4.查上一年度考勤表；查醫(yī)院考核、晉升及聘任的相關制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30%。

2．臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名。

3．藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。

4．藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8%。

2．落實人才梯隊建設。具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15%。

3．能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。4．15．2加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。檢查方法4．15．2．1

有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備?！荆谩?/p>

1．有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。

2．列入《藥品處方集》和《基本用藥目錄》中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。

3．醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準。

4．《基本用藥供應目錄》品規(guī)數(shù)：500～800床的醫(yī)院，西藥品規(guī)數(shù)≤1000個，中成藥品規(guī)數(shù)≤200個；800床以上的醫(yī)院：西藥品規(guī)數(shù)≤1200個，中成藥品規(guī)數(shù)≤300個（醫(yī)院自制制劑除外）。1.查制度與流程，供應渠道應由藥事管理組織按規(guī)定討論決定，除特殊情況外，處方和醫(yī)囑不得使用自備藥。2.對照上一年度和本年度用藥目錄調(diào)整率≤5%。3.查醫(yī)院制劑的批準文件。4.查藥庫盤點表，核查《基本用藥供應目錄》品規(guī)數(shù)。5.查醫(yī)院藥品采購供應檢查報告應≥2次/年。6.根據(jù)醫(yī)院財務提供的報表，查藥品周轉情況、分析報告及改進措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．定期檢查總結藥品采購供應制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購。

2．定期評估藥品儲備情況，85％以上藥品庫存周轉率少于10～15日，定期評估，有分析報告和提出改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

藥品采購規(guī)范、儲備適宜，無違規(guī)采購。4．15．2．2建立藥品質量監(jiān)控體系，有效控制藥品質量?！荆谩?．有藥品質量監(jiān)督管理組織，由主管藥師及以上人員擔任負責人，職責明確。2．有藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程。3．有藥品驗收相關制度與程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質量。1.查組成藥品質監(jiān)組織的文件，建立藥品質量監(jiān)督管理組織、藥房藥庫質管員、臨床科室質管員的三級質控監(jiān)測網(wǎng)絡，人員組成和職責符合要求，各組室負責人不得同時擔任藥品質控員。2.查藥品質量管理制度、質量報告流程和藥品驗收記錄。3.查每月的藥品質量檢查并有記錄及報告；對檢查結果有分析、有整改意見和措施。4.檢查退庫記錄，無因藥庫貯存不善所導致的不合格藥品?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有制度保證藥品質量監(jiān)控人員工作的獨立性。

2．定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質量進行抽檢，合格率達99．8％。

3．每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。

4．對藥品質量抽查結果及科室備用藥品管理檢查情況進行分析、總結，落實整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．醫(yī)院有藥品質量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺）。

2．庫房發(fā)出藥品質量合格率100%。4．15．2．3

有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定?！荆谩?/p>

1．有藥品貯存相關制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質量檢查。

2．藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定：根據(jù)藥物性質和貯存量配置有溫、濕度控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質量均符合規(guī)定，運行正常。

3．根據(jù)藥品的性質、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫?；瘜W藥品、生物制品、中成藥、中藥飲片分別貯存，分類定位存放。中藥飲片、“毒、麻、精”藥品、易燃易爆、強腐蝕性等危險性藥品等按有關規(guī)定分別設庫，單獨貯存。藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。

4．有藥品效期管理相關制度與處理流程。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。

5．有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。

6．防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲存。

7．藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。

8．實行藥品采購、貯存、供應計算機管理，藥品庫存量及進出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點、賬物相符。

9．藥庫管理由藥學專業(yè)人員負責，科室或病區(qū)備用藥品應指定專人管理。1.查藥品貯存制度和養(yǎng)護檢查記錄。2.現(xiàn)場檢查，藥品做到分區(qū)分類定位存放，標志標線清晰規(guī)范。3.查藥品效期管理制度、流程和記錄。4.查高危藥品制度與目錄，現(xiàn)場檢查藥庫藥房和2-3個臨床科做到存放有專用區(qū)域，有統(tǒng)一的警示標記。5.現(xiàn)場檢查防腐劑、外用藥、消毒劑的管理。8.查本年度盤點表，每月盤點一次，抽查5個藥品，做到賬物相符。9.查制度與藥庫管理人員職稱復印件。11.西藥藥庫面積不低于350㎡。12.藥品從入庫到發(fā)到患者手中全程實行條形碼、二維碼或其他能夠全程追溯的技術手段管理?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

藥庫面積符合相關規(guī)定。【Ａ】符合“Ｂ”，并

藥品管理資料完整、詳實，有可追溯措施，如實行條形碼管理。4．15．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定?！荆谩?．麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度。2．“特殊管理藥品”有安全設施，藥庫設置有“毒、麻、精”藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。3．有“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序。4．有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。5．有“特殊管理藥品”的應急預案。1.查制度、文件、預案及賬本、使用登記本、交接班本、處方。2.現(xiàn)場檢查：麻、精一專柜與周轉柜實行雙人雙鎖管理；麻、精一全程實行批號管理。3.查檢查記錄項目規(guī)范，記錄完整，有被檢查科室簽名。4.現(xiàn)場檢查藥庫藥房和2-3個臨床科室的特殊藥品管理，應符合規(guī)定。5.查原始記錄：計劃、采購、驗收、貯存、發(fā)放、使用符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．藥學部門定期對“特殊管理藥品”進行檢查，至少每月1次。

2．各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。【Ａ】符合“Ｂ”，并

“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。4．15．2．5

對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質量與安全?！荆谩?/p>

1．有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程。

2．藥學部和各相關科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。1.查相關制度與流程。2.醫(yī)務藥學部門應根據(jù)臨床應急必須確定備用藥品品種與數(shù)量并實行基數(shù)管理，藥學部有臨床科備用藥品目錄與數(shù)量清單，并與相關科室的清單相符；藥房與臨床科不得使用不同藥名、規(guī)格、批號、效期的藥盒放置藥品并有專人管理急救藥品。3.藥學部每月檢查各科的備用藥品不得少于一次，有檢查記錄和整改意見。4.現(xiàn)場檢查2-3個科室的急救備用藥品應符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

藥學部對急救等備用藥品管理情況定期檢查，對存在問題及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并

各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時及時獲取。4．15．2．6

落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性?！荆谩?/p>

1．按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。

2．藥品調(diào)劑時，認真審核處方或用藥醫(yī)囑后調(diào)劑配發(fā)藥品。

3．藥品使用遵循先拆先用，先到先用的原則。

4．調(diào)劑作業(yè)有足夠的空間與照明，門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥；住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求；

5．有病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

6．急診有24小時的藥學調(diào)劑服務。1.查藥品調(diào)劑的相關制度與規(guī)程。2.現(xiàn)場檢查調(diào)劑室、調(diào)劑流程，劑室面積應≥230㎡；需分裝的藥品要有操作規(guī)程、分裝和清場記錄。3.查病區(qū)藥品退藥的制度與記錄.4.現(xiàn)場檢查全院靜脈用藥實行集中配置，環(huán)境符合規(guī)定。5.查對藥品調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價和持續(xù)改進的記錄?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有措施避免藥品分裝，如需藥品分裝，應有操作規(guī)程、適當?shù)娜萜鳎獍b有藥品名稱、劑量及原包裝的批號、效期和分裝日期。

2．對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。

3．對腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥實行集中調(diào)配供應。

4．調(diào)劑室面積符合相關規(guī)定?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應。2．有對調(diào)劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調(diào)劑工作。4．15．2．7

制劑的配制與使用符合有關規(guī)定?！荆谩?/p>

1．醫(yī)院配制制劑持有《醫(yī)院制劑許可證》，取得制劑批準文號，有制劑質量標準。

2．有保證制劑質量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。

3．經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，制劑方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用。1.查醫(yī)院制劑的有關文件、批文及相關復印件；制劑的質量標準。2.現(xiàn)場查看相應的設施、設備以及管理制度。3.查相關人員的職稱復印件及相關記錄。4.查質量管理制度和各種原始記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管藥師及以上專人負責制劑原料、制劑成品質量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全?！荆痢糠稀埃隆?，并

有制劑質量改進措施和召回制度，有原始記錄。4．15．2．8

有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定?！荆谩?/p>

靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。1.靜脈用藥非集中配置的查病區(qū)調(diào)配制度與規(guī)程，現(xiàn)場檢查：調(diào)配一般靜脈用藥應有凈化工作臺；調(diào)配細胞毒靜脈用藥應有生物安全柜。2.靜脈用藥集中配置的，查批準文件或許可證；現(xiàn)場查看是否符合設置要求。3.查人員資質、崗位培訓制度和培訓課件及培訓記錄。4.查對不適宜用藥者的分析干預記錄。5.現(xiàn)場處方合格率和二級庫帳務相符率。6.查輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告的規(guī)定、報告流程；藥學部對輸液質量問題和輸液嚴重不良反應的分析報告和改進措施?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部集中調(diào)配與供應，集中調(diào)配有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件。

2．有工作人員崗位培訓制度和培訓計劃，并執(zhí)行。

3．有主管藥師及以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥者定期分析、總結，能有效干預。

4．處方合格率＞99%；二級庫賬物相符率＞99．9%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定，藥學部對臨床出現(xiàn)的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、改進措施。4．15．2．9

有藥品召回管理制度。【Ｃ】

1．有藥品召回管理制度與處置流程。

2．發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。

3．及時追回調(diào)劑錯誤的藥品。

4．有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。1.查藥品召回的管理制度、處置和召回原始記錄。2.查調(diào)劑錯誤登記本、導致人身損害的處置預案與流程。3.查對調(diào)劑錯誤的討論記錄、原因分析與整改措施；及時完善相關制度?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任。

2．對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全。4．15．2．10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行?！荆谩?．有完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。且符合《電子病歷基本規(guī)范》的相關規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2．有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，方便有關人員查詢、適時獲取正確的藥品信息。3．藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等。1.現(xiàn)場檢查1-2個醫(yī)生工作站和藥師工作站，應符合規(guī)定。2.檢查藥庫和調(diào)劑室的管理系統(tǒng)；檢查合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)運作情況。3.檢查追蹤評價與持續(xù)改進的資料?！荆隆糠稀埃谩?，并

有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術支持，并定期更新?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權限與用藥時限管理。

2．對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。檢查方法4．15．3．1

臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術規(guī)范。【Ｃ】

1．有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序。

2．有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關要求的制度與程序。

3．有藥師按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。

4．有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序。1.查相應的規(guī)定、制度和程序，程序符合要求。2.查對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施與記錄。序，應符合規(guī)定。3.查四個季度的用藥金額排序，應符合規(guī)定。4.查臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，查閱分析報告、干預與改進措施。5.檢查追蹤評價與持續(xù)改進的資料?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有對臨床超說明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。

2．醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品與醫(yī)院性質及承擔的主要醫(yī)療任務相符合?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

1．有臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施。

2．改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。4．15．3．2

醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行?！荆谩?/p>

1．有根據(jù)《處方管理辦法》制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。

2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。

3．按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。

4．處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

5．處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。1.查處方管理實施細則。2.等差抽樣法抽查門診處方100張，麻醉處方30張，合格率應≥95%。3.上述抽查的處方，其檢查結果應符合規(guī)定。的處方質量績效考核結果。4.查醫(yī)院公布的處方質量績效考核結果。4.查醫(yī)院公布【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．不合理處方≤1%。2．處方藥品通用名使用率達100%?！荆痢糠稀埃隆?，并

定期對處方質量進行檢查，檢查結果與醫(yī)師考核掛鉤。4．15．3．3

護士抄（轉）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤?！荆谩?/p>

1．經(jīng)過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。

2．用藥醫(yī)囑抄（轉）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉抄者簽名。

3．有防范給藥差錯的措施，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質量等進行核對與檢查，并簽字確認。

4．護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發(fā)生異常應與醫(yī)師溝通。

5．有特殊情況使用患者自帶藥品的相關規(guī)定。凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。1.查看執(zhí)行單的轉抄者、執(zhí)行者與核對者的簽名，現(xiàn)場查看或抽查護士的核對程序。2.查看防范給藥差錯的措施及相關記錄等資料。3.查看特殊情況使用患者自帶藥的管理規(guī)定及知情同意情況。4.查閱給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進相關記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權。

2．護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有給藥差錯分析、整改和持續(xù)改進。4．15．3．4

已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷?！荆谩?/p>

1．患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。

2．護理人員對患者的每次給藥均應記錄。

3．所有的用藥信息在出院或轉院時歸入其病歷留存。1.查上述10份病歷，醫(yī)師應當在入院記錄記載患者入院前使用過且在六個半衰期以內(nèi)的及正在使用的藥物。2.查病歷應符合規(guī)定。3.查及病程記錄醫(yī)囑。4.查藥歷?！荆隆糠稀埃谩?，并

病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并

臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種質控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4．15．3．5

藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。【Ｃ】

1．藥師及以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。

2．對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通。

3．調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。

4．發(fā)出的藥品標有用法用量和特殊注意事項。

5．發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的用藥指導。必要時為患者提供書面用藥指導材料。

6．設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務。

7．住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。

8．有發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序，并執(zhí)行。

9．對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。1.查審核處方的藥師資質與審核過程，應符合要求。2.查不合格處方登記本，內(nèi)容符合規(guī)定。3.查處方調(diào)配符合審核-調(diào)配-核對發(fā)放的流程，并有相應的藥師簽名。4.發(fā)出藥品的標簽應有患者全名、藥名、規(guī)格含量、用法用量和特殊的注意事項。5.6.現(xiàn)場檢查用藥咨詢，查咨詢登記本；各藥房應有合理用藥宣傳欄。7.查制度及現(xiàn)場檢查；查制度及差錯登記本。9.查三基訓練制度、課件及筆記本。10.查制度及分析改進報告和培訓課件記錄.11.查調(diào)劑錯誤的登記資料。12.查臨床合理用藥持續(xù)改進的制度及措施，對防范差錯檢驗的專人進行訪談，查差錯防范體系有否建立。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓。2．調(diào)劑室年出門差錯率≤0.01%。3．由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4．藥師應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！荆痢糠稀埃隆?，并

有促進臨床合理用藥持續(xù)改進的措施，有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，對臨床不合理用藥進行干預效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進效果。4．15．3．6

開展處方點評，建立藥物使用評價體系。【Ｃ】

1．有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。

2．每月至少抽查100張門急診處方（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。

3．有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

4．對不合理處方進行干預。1.查處方點評制度、組織及記錄、點評報告。2.至少開展一項針對抗菌藥物的專項點評。3.查對不合理處方干預的記錄。4.查專項點評報告與整改措施。5.查專項藥物臨床應用評價的發(fā)布公示、通報及績效獎懲情況。4.查?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．每年開展2項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。

2．定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．每年開展3項以上專項藥物臨床應用評價，每年每項評價不少于4次。

2．根據(jù)點評結果，落實整改措施，提高合理用藥。4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。檢查方法4．15．4．1

醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制?！荆谩?/p>

1．按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。

2．《國家基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。1.查醫(yī)院優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定和制度。2.查醫(yī)院“基本用藥供應目錄”基藥品規(guī)數(shù)應符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。3.查優(yōu)先使用基本藥物的具體措施及監(jiān)督考評機制。4.通過HIS，查基本藥物品種使用率及使用金額是否符合規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并

有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制?！荆痢糠稀埃隆?，并

統(tǒng)計醫(yī)院用藥，《國家基本藥物目錄》品種使用率符合國家相關規(guī)定。4．15．5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。檢查方法4．15．5．1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度。4．對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。1.查抗菌藥物管理小組組成文件。2.查抗菌藥物管理小組的會議記錄。3.查抗菌藥物臨床原因的管理、監(jiān)測和評價制度。4.查培訓課件、筆記、考卷。5.查監(jiān)測和評價分析報告，每季度≥一次。6.查是否加入監(jiān)測網(wǎng)，至少參加省監(jiān)測網(wǎng)，并按時上報材料。7.查將抗菌藥物合理使用納入質量管理考核指標的相關文件或制度。8.查抗菌藥物使用情況：住院患者使用強度≤50DDD,急診處方抗菌藥物使用率≤40%，其余符合（1）（2）規(guī)定；查分析報告。本款同時結合追蹤方法學進行評價。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告。

2．參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

3．醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質量管理考核指標?！荆痢糠稀埃隆?，并

1．根據(jù)本院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。

（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%

（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%

2．有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。4．15．5．2

根據(jù)《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】

1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。

2．感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。

3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。1.查制度和應用程序，特殊使用級抗菌藥物應符合嚴重感染、專家會診、副高簽名三個條件。2.有抗菌藥物專業(yè)臨床藥師并履行職責。3.查細菌耐藥情況分析與對策報告等資料。4.查特殊管理抗菌藥物的臨床應用評價標準及一年內(nèi)使用特殊使用級抗菌藥物病歷五份。5.查微生物標本送檢率：查一年內(nèi)任一個月住院患者使用過以下兩類抗菌藥物的病歷號及送檢數(shù)（藥學部、細菌室或信息科提供）計算：限制使用級≥50%，特殊使用級≥80%。6.查職能部聯(lián)合檢查評價的相關記錄。7.查醫(yī)院、科室對抗菌藥物使用的相關文件或規(guī)定。本款同時結合追蹤方法學進行評價?！荆隆糠稀埃谩?，并

1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監(jiān)控和干預，臨床應用基本合理。

2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。

3．藥學部會同醫(yī)務處、質量管理和醫(yī)院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改?！荆痢糠稀埃隆保?/p>

抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。4．15．5．3

落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）【Ｃ】

1．手術室管理規(guī)范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。

2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規(guī)定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規(guī)范管理。

3．對外科系統(tǒng)圍術期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度。1.查外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》執(zhí)行落實情況。2.查圍術期預防性應用抗菌藥物管理的文件制度。3.查閱圍術期抗菌藥物監(jiān)控的報表。4.抽查的10份一類切口病歷，應符合《指導原則》和專項整治要求。5.查用藥指征、品種選擇、給藥時機、術中追加、持續(xù)時間符合規(guī)定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%?！荆痢糠稀埃隆?，并

“圍術期預防感染”規(guī)范，符合指導原則等要求。4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。1.查抗菌藥物才采購目錄的備案文件。2.查臨購制度與程序，統(tǒng)一通用名臨購≤5例次/年。3.查對抗菌藥物購用專項監(jiān)督的制度與記錄。4.查HIS，無違規(guī)采購。本款同時結合追蹤方法學進行評價。3.【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對抗菌藥物購用有專項監(jiān)督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據(jù)監(jiān)督結果，分析、改進工作，無違規(guī)購用。4．15．6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。檢查方法4．15．6．1

實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）【Ｃ】

1．有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。

2．醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)務人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄。

3．發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。

4．將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷中。1.查基于HIS的藥品不良事件報告信息平臺，應建立了有各臨床科和藥學部門組成的監(jiān)測網(wǎng)；查ADR/E的管理制度與處理程序。2.查閱上一年度ADR報告表，從中抽查5份相應的病歷，病程記錄應有相應的ADR記錄，藥物過敏者應在病歷首頁記錄。3.查鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施及成效。4.有多學科人員組成的ADR/E評價專家組，對嚴重的ADR/E及嚴重的用藥錯誤進行分析評價并有記錄和整改措施?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施。

2．對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4．15．6．2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）

【Ｃ】

1．有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。

2．有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄。1.查預案及救治藥品目錄，檢查應急藥品質量，應符合規(guī)定。2.查培訓課件、培訓記錄、崗位職責；現(xiàn)場詢問門急癥藥房藥學人員對流程及職責。3.查大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案方案是否可行?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

1．有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救。

2．應急藥品具有可及性和質量保證。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案。4．15．7配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。檢查方法4．15．7．1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。【Ｃ】1．有根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，建立臨床藥師制，為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術服務。2．在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師及以上人員負責，有工作制度和崗位職責。3．以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務，將藥品信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考。4．藥師應審核處方和用藥醫(yī)囑適宜性，對患者進行用藥教育、指導安全用藥。