西太平洋區(qū)免疫與疫苗可預防疾病技術咨詢組報告

西太平洋區(qū)免疫與疫苗可預防疾病技術咨詢組報告

組織中國西太平洋地區(qū)（wpro）第17個免疫與疫苗預防技術咨詢組（濤）于2008年7月11日在菲律賓舉行。會議對免疫及疫苗可預防疾病的多項議題進行了討論和研究,最終形成會議紀要草案,摘錄如下。120關于政策執(zhí)行和指導政策在2006年6月第16屆會議上,TAG建議在國家多年計劃中使“2006～2015年全球免疫展望與策略(GIVS)”的概念框架具有可操作性,并將該概念框架轉變?yōu)槿珔^(qū)域性的擴大免疫規(guī)劃(EPI)工作。因此,TAG贊賞在制定WPRO/EPI文件“2008～2012年戰(zhàn)略方向”取得的進展。TAG同意對近期新疫苗和未充分利用疫苗開發(fā)、消除麻疹和控制乙型病毒性肝炎(乙肝)區(qū)域性目標(2003年提出,2012年實現(xiàn))中期總結、未來5年戰(zhàn)略方向的闡述。建議:(1)TAG建議WPRO/EPI秘書處通過廣泛的評審(與EPI相關合作伙伴和成員國商議),快速完成“戰(zhàn)略方向”文件。這個文件不僅要清晰闡述本地區(qū)的進展、免疫目標、目的、策略及重點,而且應作為加強支持和資源投入的工具。因此,TAG建議秘書處應咨詢傳播專家,確保關鍵信息清晰,采用非技術性語言進行表述。(2)TAG和合作伙伴應于7月底前向WHO提交相關意見及反饋信息,以便完成該文件終稿,并在2008年9月的區(qū)域委員會會議上使用。220國外投資合同自1996年開始加強區(qū)域范圍內(nèi)控制麻疹以來,在36個國家和地區(qū)中,31個國家和地區(qū)開展了強化免疫(SIAs),目前28個國家和地區(qū)開展第2劑含麻疹成分疫苗(MCV)的常規(guī)接種。這樣,估計每年麻疹病例數(shù)已經(jīng)從6822000例下降到2007年的470233例;估計麻疹死亡數(shù)從2000年的24800例降至2007年的2200例,下降了91%,已經(jīng)超過GIVS提出的2010年降低麻疹死亡的目標。最近,7個重點國家開展了麻疹減毒活疫苗(MV)SIAs,各國覆蓋率均≥95%。根據(jù)聯(lián)合報表(JRF)報告,WPRO的MCV1總平均覆蓋率達92%,21個國家和地區(qū)(58%)MCV1覆蓋率≥90%。所有國家開展了麻疹個案監(jiān)測,除一個國家外其它各國每月向WPRO報告數(shù)據(jù)。報告的完整性從2007年的51%提高到2008年5月的73%;及時性(每月7日前報告)從2007年的19%提高到2008年的46%。這些國家提交的監(jiān)測指標數(shù)據(jù)接近他們提出的2007年目標,其中麻疹排除病例報告率1.3/10萬(目標2/10萬),麻疹疑似病例血標本采集率64.34%(目標80%)。實驗室血清學結果及時性(7d內(nèi))2007年為79.8%(目標80%)、2008年5月為88.9%。但由于中國和日本報告病例較多,麻疹發(fā)病仍然處于較高水平。WPRO已制定了2012年消除麻疹戰(zhàn)略計劃草案。WHO國家職員和國家級相關人員兩個合作伙伴正在對該計劃評審和提出建議。該戰(zhàn)略計劃包括4個戰(zhàn)略目標及相應的消除麻疹策略:高水平麻疹人群免疫力、麻疹個案監(jiān)測、麻疹認可實驗室網(wǎng)絡、保障策略實施合作網(wǎng)絡。實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的監(jiān)測指標非常具體,與全球消除麻疹的建議指標一致。實現(xiàn)目標的策略解釋詳盡。該計劃還提供了監(jiān)測費用、SIAs疫苗費用和工作經(jīng)費等預算。該計劃依據(jù)MCV1和MCV2覆蓋率和以前SIA覆蓋率數(shù)據(jù),提出了國家開展后續(xù)SIAs的時間表。戰(zhàn)略計劃包括建立區(qū)域性消除麻疹工作組,其職責范圍包括技術建議、支持、國家和地區(qū)消除麻疹的證實等。最后,戰(zhàn)略計劃還包含對WPRO的技術支持,包括工作人員、出差與津貼、專項研究、印刷材料和支持文件、社會動員、交流等。2008～2012年估計預算需求約2450萬美元(不含中國,中國有單獨計劃和測算),其中2009年急需約40萬美元用于SIAs,110萬美元用于加強監(jiān)測。建議:(1)TAG建議,當以下建議納入戰(zhàn)略計劃文件時,需對戰(zhàn)略計劃進一步審閱和討論。①提出的每一項針對高質量麻疹監(jiān)測的工作指標應由WHO國家職員、國家級相關人員和地區(qū)合作伙伴進行進一步仔細審閱。②指標按階段引入,同時應考慮麻疹病毒廣泛傳播的國家當前需優(yōu)先實施提高人群免疫力的活動。③明確“消除麻疹”后麻疹病毒輸入所致的殘留、自限性傳播。(2)TAG敦促WPRO充分考慮合作伙伴、WHO國家職員、國家級人員的意見,盡快完成戰(zhàn)略計劃終稿,并提供給各國和麻疹項目合作伙伴,以保證2009年各項活動經(jīng)費。也可邀請WPRO其它項目,如傳染病監(jiān)測與響應、兒童青少年健康與發(fā)展、腦膜炎球菌疫苗項目、營養(yǎng)等,為未來的合作提出意見。(3)TAG認為急需動員各種資源,籌措消除麻疹資金;TAG敦促WPRO要與國家政府和合作伙伴充分共享MVSIA和監(jiān)測計劃。(4)TAG敦促所有國家更新國家戰(zhàn)略計劃和年度工作計劃,以適應當前國家級、省級消除麻疹的現(xiàn)狀,原則上應遵循WPRO最終戰(zhàn)略計劃。這些計劃應與整個EPI和兒童健康計劃相融合。(5)TAG敦促所有建立個案監(jiān)測的國家和地區(qū)保證核心變量數(shù)據(jù)的收集,采用WPRO消除麻疹的標準指標,并向WPRO反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)。高質量監(jiān)測(符合標準指標)對于識別殘留的病毒傳播鏈和評價SIAs效果很關鍵。(6)對于人口大國,應在麻疹發(fā)病率<1/10萬的省開展個案監(jiān)測,以便獲得核心變量數(shù)據(jù),計算標準監(jiān)測指標。(7)所有國家和地區(qū)已共同承諾2012年消除麻疹,因此應確保每月及時向WPRO報告監(jiān)測數(shù)據(jù),大國還應提供分省數(shù)據(jù)。(8)為確定MCV1和MCV2最佳免疫程序,除2006年11月SAGE會議的建議外,各國還應考慮<12月齡兒童的感染率和MCV2延至入學后接種時麻疹易感兒童數(shù)量的累積。由于15月齡后疫苗效果增加不顯著,并需與口服維生素A(常與MCV接種同時開展)間隔≥6個月,因此18～24月齡接種MCV2和入學接種查驗將最大限度地提高人群免疫力和保護兒童。320加強和指導肝胰腺早期感染的努力根據(jù)2007年3月日本東京第3屆乙肝專家咨詢會議的建議,已制定了控制乙肝證實指南和控制乙肝區(qū)域性計劃。從那以后,這些文件已廣泛發(fā)至國家EPI管理人員和其它資金機構,并在WPRO網(wǎng)站公布。WPRO主任還將證實指南呈送給認為已經(jīng)達到<5歲兒童乙肝病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率<2%的成員國和地區(qū),并建議他們提交證實數(shù)據(jù)和文件。韓國是WPRO第一個證實達到HBsAg攜帶率<1%最終目標的國家。中國澳門特別行政區(qū)目前處于審評的高級階段,有望實現(xiàn)<1%的目標。更多國家正在提交證實申請。自2006年TAG會議以來,控制乙肝取得了重大進展。但TAG仍對實現(xiàn)2012年的目標感到擔憂,主要是因為控制乙肝是WPRO兩個重點領域之一。以目前的行動狀況,TAG擔心2012年的目標難以實現(xiàn),尤其是老撾和巴布亞新幾內(nèi)亞等國家還未達到乙肝出生劑次和常規(guī)免疫覆蓋率的目標。建議:(1)TAG建議WHO和合作伙伴要加強或加快對成員國和地區(qū)的支持,包括:①指定一名全職乙肝技術專家,指導地區(qū)計劃的實施,提供廣泛的國家支持。②確定和利用技術顧問(包括專家資源小組),參與國家評估,制定國家行動計劃(包括證實程序),盡可能主動幫助更多的國家改善出生劑次接種和覆蓋率。③承諾動員新資源,充分利用現(xiàn)有控制乙肝的資金資源。④如無脊髓灰質炎(脊灰)證實那樣,確保向各國發(fā)布標準化的證實申請程序和材料。⑤在證實過程初期,證實資源小組應參與國家討論。(2)乙肝專家咨詢組應再次集中,確定達到HBsAg攜帶率<1%目標的日期。(3)嬰兒3劑乙肝疫苗報告覆蓋率仍<60%的國家(例如老撾、巴布亞新幾內(nèi)亞)需要特別努力,緊急提高常規(guī)免疫覆蓋率。國家應不斷發(fā)現(xiàn)和解決遇到的阻礙。其它國家應開展常規(guī)覆蓋率監(jiān)測,確保進一步提高和維持高水平的覆蓋率。(4)出生劑次覆蓋率最低的國家——老撾、菲律賓和巴布亞新幾內(nèi)亞,應在合作伙伴的支持下盡快廣泛地采取措施,保證出生劑次在各個保健機構接種。重要策略包括:與婦幼保健(MCH)緊密合作、開展中期進展評估、開展醫(yī)院人員和接生員培訓、開展信息教育和交流活動,以提高醫(yī)院和家庭中乙肝出生劑次的覆蓋率。在接下來的12個月內(nèi)國際技術評估可幫助確定和指導采取最有效的策略。(5)接種疫苗>15年的國家,即便疫苗覆蓋率低,也應使用確認的試驗方法至少開展一次血清學調(diào)查,以改進控制乙肝項目的行動。(6)用于證實的血清學調(diào)查(使用確認的試驗方法)必須包括弱勢地區(qū)人口,并從這些地區(qū)超額抽取人口樣本,有助于評估和項目的改善。(7)所有國家應制定和執(zhí)行對從事病人護理的保健人員開展接種的政策。420對全球脊灰野病毒傳播的展望TAG指出,盡管存在從流行地區(qū)輸入脊灰野病毒的持續(xù)危險,但WPRO仍維持著無脊灰狀態(tài)。TAG同樣關注2007年12月區(qū)域證實委員會(RCC)會議提出的問題:雖然控制Ⅰ型脊灰野病毒取得令人鼓舞的全球進展,但4個地方性流行國家和數(shù)個發(fā)生輸入后爆發(fā)的國家仍有脊灰野病傳毒播,顯示消滅脊灰努力的全球相互依賴性。TAG認識到,隨著脊灰野病毒全球傳播的阻斷(目標推遲至2009年底,全球證實推遲至2012年底),WPRO國家仍面臨巨大挑戰(zhàn),必須維持高質量急性弛緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測及脊灰免疫水平,能早期識別脊灰野病毒輸入和疫苗衍生脊灰病毒循環(huán)(cVDPV),并作出快速反應。以下幾點仍然特別重要:達到國家、省和實驗室脊灰/AFP病例監(jiān)測質量指標;通過常規(guī)免疫和強化免疫保證高水平人群免疫力;開展生物醫(yī)學實驗室調(diào)查和全國脊灰野病毒感染材料的登記。目前本區(qū)域>10年無本土脊灰野病毒,越來越有必要討論和建立有關國家未來的脊灰免疫策略,并獲得WHO的技術支持。建議:(1)TAG贊同制定五年“維持無脊灰狀態(tài)區(qū)域性戰(zhàn)略計劃”,重申項目技術要求、項目資源要求,并以之作為獲得支持和進行籌資的工具。(2)TAG已審閱計劃草案,同意其總原則和關鍵行動領域;在定稿之前,EPI秘書處應呈送國家免疫規(guī)劃(NIPs)和關鍵合作伙伴進行審閱,并提出意見。5對新生兒破傷風的治療TAG指出,自1999年以來,曾有母親和新生兒破傷風(MNT)的12個國家和印度的12個州已經(jīng)實現(xiàn)消除MNT。越南于2005年證實消除MNT;柬埔寨正在積極準備2009年證實;中國承諾采取清潔接生和住院分娩措施實現(xiàn)2010年消除MNT,全國新生兒破傷風(NT)病例因此減少。盡管老撾、巴布亞新幾內(nèi)亞和菲律賓過去曾實施各種策略,但目前無消除MNT的行動計劃。證實消除需要達到以縣為單位NT發(fā)病率<1/1000活產(chǎn)兒的指標要求。建議:(1)尚未實現(xiàn)消除MNT的國家,應按縣評估MNT危險指標,實施消除MNT綜合策略,更新國家行動計劃。開展高危地區(qū)破傷風疫苗(TV)SIAs應作為整個策略的一部分。(2)將產(chǎn)前護理與安全育嬰活動、常規(guī)免疫、高危地區(qū)SIAs相結合,達到和保持每個縣TV保護率>80%。(3)加強縣級NT監(jiān)測,建立個案調(diào)查和反應機制,以識別危險因素、制定消除策略。(4)利用消除MNT的機會,與安全育嬰的保健服務能力合作,提高產(chǎn)前、分娩和產(chǎn)后的全程護理質量。6對能力建設的策略TAG指出,WPRO工作重點放在通過單病控制活動[例如“覆蓋每一個縣(RED)”活動]加強常規(guī)免疫,開展能力建設(尤其是微觀計劃),優(yōu)化免疫程序,鼓勵嬰兒期后免疫接種。TAG贊同WPRO成員國——馬來西亞參與WHO全球免疫規(guī)劃支持的全國性學校免疫活動。TAG建議WHO秘書處從NIPs的利益著想,確定對上述策略的評價方法、尋找可供借鑒的經(jīng)驗和最佳措施;尤其應注意可參考全球免疫監(jiān)督與監(jiān)測框架(GIFMS)建立常規(guī)免疫監(jiān)測系統(tǒng)。7采取符合本區(qū)域適用法的解決方法對各成員國的意義(1)TAG提議,各個國家和地區(qū)要將廢物安全處理作為EPI主要問題之一予以特別和仔細關注。目前,不可能使所有成員國的廢物處理都能采取可持續(xù)的、對環(huán)境無害的解決辦法。然而,使用焚化爐等短期解決方法(必須符合WHO衛(wèi)生保健廢物管理指南)對于本區(qū)域多數(shù)國家是比較現(xiàn)實和適宜的。(2)所有成員國應與WHO一起緊密工作,加強國家監(jiān)管機構(NRA)的職能,使其發(fā)揮重要和主導作用,包括制定清晰的新疫苗引入指南和保證疫苗質量。(3)提醒所有成員國使用自毀(AD)注射器。(4)開展預防接種不良事件(AEFI)監(jiān)測。8加強監(jiān)測,指定重點新疫苗(1)TAG贊同WPRO在2009～2015年新疫苗和未充分利用疫苗戰(zhàn)略工作計劃中歸納的七個關鍵戰(zhàn)略領域。這七個領域包括:知識管理與信息戰(zhàn)略傳播;新疫苗和未充分利用疫苗的針對疾病監(jiān)測;經(jīng)濟學分析;與國家、區(qū)域和全球的資金機構一起調(diào)動國內(nèi)外資源;對實施新疫苗引入提供支持;確保預防接種安全;促進疫苗研究。(2)建立重點新疫苗和未充分利用疫苗的區(qū)域性哨點監(jiān)測網(wǎng)絡:發(fā)達國家和發(fā)展中國家都應建立至少一個高質量的哨點醫(yī)院監(jiān)測點,以正確評價疾病負擔,并指定重點新疫苗針對疾病的國家級實驗室。截至2008年,這些疫苗包括b型嗜血流行性感冒桿菌(Hib)、肺炎球菌、流行性乙型腦炎(乙腦)和輪狀病毒疫苗。區(qū)域性哨點監(jiān)測網(wǎng)絡用于監(jiān)測由Hib、肺炎球菌、腦膜炎球菌和乙腦引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染,以及輪狀病毒引起的急性水樣腹瀉。監(jiān)測點收集的數(shù)據(jù)應按月報告至WPRO,且所有成員國共享。(3)除哨點收集的數(shù)據(jù)外,各國應收集全國醫(yī)院發(fā)病數(shù)據(jù)資料,監(jiān)測全國腦膜炎/腦炎和急性水樣腹瀉的住院數(shù)據(jù),確保這些數(shù)據(jù)的完整性和準確性。這些數(shù)據(jù)應分年齡組上報。(4)全球疫苗與免疫聯(lián)盟(GAVI)條件符合國應利用GAVI提供的機會,盡早使人群受益于新疫苗和未充分利用的疫苗。要努力加快疾病負擔數(shù)據(jù)分析和經(jīng)濟學分析,促進國家決策。(5)國家EPI人員、國際協(xié)調(diào)委員會(ICC)和區(qū)域合作伙伴需主動為無GAVI資助的中低收入國家,調(diào)動內(nèi)外部資源。(6)引入新疫苗和未充分利用疫苗的發(fā)達國家和發(fā)展中國家,應開展全面的疫苗上市后監(jiān)測,利用監(jiān)測系統(tǒng)評價AEFI的發(fā)生情況和疫苗引入后的流行病學效果。這些監(jiān)測數(shù)據(jù)應定期與WPRO共享,以促進其他國家的決策。(7)需強調(diào),已開展疫苗許可、AEFI監(jiān)測和上市后監(jiān)測的國家應提高NRA處理新疫苗的能力。9提供基于服務于rcv的新疫苗WPRO風疹發(fā)病率高,盡管報告不全,2007年仍報告85200例?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示,未引入含風疹成分疫苗(RCV)的國家,男女感染率均等,育齡婦女病例數(shù)占15%～25%。在疫苗前期,美國和一些歐洲國家風疹爆發(fā)后孕婦先天性風疹綜合征(CRS)發(fā)病率為0.4‰～10‰。因此,WPRO許多國家的CRS危險性很高。在未提供RCV接種的8個國家中,蒙古、菲律賓和越南在不久的將來引入RCV。2008年6月,GAVI確定風疹疫苗為支持的7種新疫苗和未充分利用疫苗之一;因此GAVI資金可用于支持RCV的引入。消除麻疹給風疹疫苗的引入帶來契機。建議:(1)TAG建議,WPRO應與合作伙伴和成員國商議,制定加強控制風疹和CRS的戰(zhàn)略計劃,包括制定2008年底前風疹疫苗引入指南。該計劃應詳細制定相結合的特殊性與普遍性免疫策略,快速、有效地減少風疹和CRS發(fā)病率,并制定工作指標和目標以評估執(zhí)行情況。WPRO應向TAG提供更多數(shù)據(jù),以便為下屆TAG會議制定專門的加速控制風疹目標奠定基礎。(2)TAG建議蒙古、越南和菲律賓將R