泄瀉的病因病機(jī)與辨治

泄瀉的病因病機(jī)與辨治

腹瀉是臨床上常見的脾胃疾病，可在一年內(nèi)發(fā)生，尤其是在夏季和秋季。臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)增加，糞便中的顆粒松弛，或顆粒和水樣減少。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者稱為泄,大便清稀如水而勢(shì)急者稱為瀉,現(xiàn)統(tǒng)稱為泄瀉。最早的“泄”記載可以追溯到秦漢以前,《內(nèi)經(jīng)》就出現(xiàn)關(guān)于“泄”記載:“完谷不化之飱泄,腸垢污積之溏泄,澄清溺白之鶩溏,身重軟弱之濡泄,滑脫不禁之滑泄”。此后,《難經(jīng)·第五十七難》提出了五泄的病名和癥狀,謂之曰:“泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大腸泄,有小腸泄,有大痕泄。胃泄者,飲食不化,色黃。脾泄者,腹脹滿泄注,食即嘔吐逆。大腸泄者,食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛。小腸泄者,波而便膿血,少腹痛,大痛泄者,里急后重,數(shù)至圊而不能便,莖中痛。”在漢代,《金匱要略》中提出了“下利”,并將其分為虛寒、實(shí)滯和氣利三種不同的類型?！秱摗返?59條曰:“傷寒,服湯藥,下利不止,心下痞鞕。復(fù)以他藥下之,利不止。醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)不止者,當(dāng)利其小便?！睆堉倬疤岢龅姆椒楹笫辣孀C論治泄瀉奠定了基礎(chǔ)。明代《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃”,又曰:“泄瀉,或?yàn)轱嬍乘鶄?或?yàn)闀r(shí)氣所加,或因食生冷寒滯者”。明代《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出了“淡滲”“升提”“清涼”“疏利”“甘緩”“酸收”“燥脾”“溫腎”“固澀”治泄九法,至今對(duì)臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。通過以上文獻(xiàn)記載,可以看出古代醫(yī)學(xué)家對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了從病因、發(fā)病癥狀的簡(jiǎn)單描述到辨證施治的一個(gè)完整的過程。1瀉的證候類型《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》記載古代醫(yī)學(xué)家對(duì)泄瀉病因的分類:“書云,濕多成五瀉,瀉之屬濕也,明矣。然有濕熱,有濕寒,有食積,有脾虛,有腎虛,皆能致瀉,宜分而治之?！爆F(xiàn)代的醫(yī)學(xué)家在前人的基礎(chǔ)之上,根據(jù)各自對(duì)泄瀉的認(rèn)識(shí)和理解將泄瀉分為若干證候類型,并且使用古方加減或用各自的經(jīng)驗(yàn)方進(jìn)行治療。目前,從病因?qū)W的角度分析,泄瀉可以分為外感和內(nèi)傷兩種,外感泄瀉分為外感風(fēng)瀉、寒瀉、熱瀉、暑泄、濕瀉;內(nèi)傷泄瀉分為食積、脾虛、肝郁、腎虛泄瀉。陳福安將泄瀉分為風(fēng)寒泄瀉、寒濕泄瀉、暑濕泄瀉、濕熱泄瀉、傷食泄瀉、脾胃氣虛、脾胃陽虛、肝氣乘脾、脾腎陽虛等9個(gè)類型。雖然,現(xiàn)在對(duì)泄瀉的證候分類方法較多,但以上分類方法與病因相互對(duì)應(yīng),能夠充分體現(xiàn)出中醫(yī)的辨證施治的理念。1.1瀉自止,消滯秦景明《證因脈治》載:“風(fēng)邪入于腸胃之間,則有泄瀉之患。經(jīng)云:春傷于風(fēng),夏必飱泄。此即風(fēng)邪內(nèi)陷之癥?！憋L(fēng)主疏泄,疏泄過度,克伐脾土,脾不化濕,則發(fā)生泄瀉。臨床表現(xiàn):泄瀉腸鳴,腹痛攻竄,瀉下水谷,或下清水,伴自汗頭汗,惡風(fēng)發(fā)熱,頭痛額疼,舌淡或舌紅,苔白,脈弦。治療方法:有表當(dāng)散表,表既散,當(dāng)分利小便,風(fēng)散濕去,則瀉自止。臨床治療過程中,宜選用干葛防風(fēng)湯、胃答散、柴胡防風(fēng)湯、五答散及防風(fēng)湯。1.2長(zhǎng)夏多濕,適用自然《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云:“濕盛則濡泄”,又因時(shí)值長(zhǎng)夏季節(jié),地處江南,“長(zhǎng)夏多濕”。臨床表現(xiàn):瀉下清稀,甚則如水樣,腹痛腸鳴,脘悶食少,或兼惡寒發(fā)熱,鼻塞頭痛,肢體酸痛,苔薄白或白膩,脈濡緩。治療方法:三陰寒瀉,理中湯、四逆湯、真武湯主之;寒傷三陽熱瀉,應(yīng)解表,太陽,羌活湯。1.3瀉之理,原病之意《證治要訣·泄瀉》中說:“暑泄由冒感暑氣,或飲啖日中之所曬物,坐日中熱處,證狀與熱瀉略同……氣瀉腸鳴,氣走胸膈,痞悶腹急而痛,瀉則稍可,須臾又急……濕瀉,如其人本不甚瀉,每日二三次鴨溏,此脾家不燥……”說明了暑邪可致瀉以及其臨床表現(xiàn)。時(shí)值夏秋之令,忽然腹痛,煩悶口渴,板齒干焦,暴瀉糞水,腸鳴飱泄,痛瀉交作,舌紅苔黃膩。治療方法:取清熱解暑,分利陰陽,使用黃連香蕾飲、平胃六一散和參橘煎辨證治療。1.4下急迫,則色黃褐《素問·至真要大論》曰:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。臨床表現(xiàn):腹痛泄瀉,瀉下急迫,或?yàn)a而不爽,糞色黃褐,氣味臭穢,肛門灼熱,或煩熱口渴,小便短赤,苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù)。治療方法:熱在表,柴葛琴連湯。熱在里,家秘積殼黃連湯、家秘木通黃答湯,調(diào)六一散。二便皆滯,八正散。同時(shí)針對(duì)濕應(yīng)小便,則濕自去,而瀉自止。1.5瀉之、通因《醫(yī)宗必讀·泄瀉》治瀉九法中,有云:“痰凝氣滯、食積水停,皆令人瀉,隨證祛逐,勿使稽留,此謂實(shí)者瀉之、通因通用”。臨床表現(xiàn):腹痛腸鳴,瀉后痛減,瀉下糞便臭如敗卵,夾又不消化食物,脘腹痞滿,噯腐酸臭,不思飲食,舌苔垢濁或厚膩,脈滑。治療方法:宜消痰者,保和丸、積術(shù)丸。熱積脈數(shù),宜清者,梔連平胃散。宜下者,大小承氣湯。寒積脈遲,宜溫者,紅丸子。寒積脈實(shí),宜下者,煮黃丸。1.6瀉濕重感,則發(fā)生嘴唇不和《素問·靈蘭秘典論》載:“脾胃者,倉凜之官,五味出焉?！本貌∈е?脾胃受損,脾氣虛弱不能運(yùn)化水濕,水濕內(nèi)停,則發(fā)生泄瀉。臨床表現(xiàn):身弱怯冷,面色痞黃,手足皆冷,四肢倦怠,不思飲食,時(shí)時(shí)瀉薄,此脾虛瀉也。治療方法:宜理中湯、四君子湯、參術(shù)膏、參答白術(shù)散。當(dāng)健脾藥效果不顯著時(shí),適當(dāng)配伍些風(fēng)藥往往可達(dá)到立竿見影的效果。1.7“神逆”則“洞泄不全”《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也。”癥見大便時(shí)瀉時(shí)溏,遷延反復(fù),稍有飲食不慎,大便次數(shù)即明顯增多,夾見水谷不化,飲食減少,食后脘悶不舒,面色萎黃,神疲倦怠,舌淡苔白,脈細(xì)弱。治療方法:治以健脾化濕止瀉為大法,方選參苓白術(shù)散加減。1.8肝加大氣瀉之機(jī),廣而熱,以苦為本,涉及肝之本質(zhì),或見肝之間《素問·玉機(jī)真臟》曰:“肝受氣于心,傳之與脾”,肝氣郁結(jié),疏泄失司,久必橫逆乘脾致脾虛。又曰:“脾土一虛,肝木乘之”,故肝脾之間相互影響,肝愈旺,脾愈虛。葉天士云:“陽明胃土已虛,厥陰肝風(fēng)振動(dòng)”常為久瀉病機(jī)?！芭嗤帘叵戎颇尽?“疏肝則脾安”。臨床表現(xiàn):每逢抑郁惱怒,或情緒緊張之時(shí),即發(fā)生腹痛泄瀉,腹中雷鳴,攻竄作痛,腹痛即瀉,瀉后痛緩,矢氣頻作,胸脅脹悶,噯氣食少,舌淡紅,苔薄白或薄膩,脈弦。治療方法:龍膽瀉肝湯、左金丸、加味逍遙散去當(dāng)歸、丹皮或四逆散加味治之。1.9瀉瀉瀉,溫腎不忘健脾《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也?！笔请m屬“腎泄”,但濕由脾運(yùn),脾弱則濕停,脾運(yùn)則濕化,溫腎需不忘健脾,利濕必先實(shí)脾。臨床表現(xiàn):黎明之前臍腹作痛,腸鳴即瀉,完谷不化,瀉后即安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酥軟,舌淡苔白,脈沉弱。治療方法:尺脈細(xì)小,火不生土者,腎氣丸。尺中皆軟,脾腎俱虛者,五味子丸。其中前四種類型即風(fēng)寒暑濕屬于感受外邪,皆可引起泄瀉,尤以濕邪最為多見?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》云:“濕盛則飱泄,乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強(qiáng)無濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,要未有不源于濕者也。”強(qiáng)調(diào)了濕邪是泄瀉發(fā)病的重要原因。后六種屬于內(nèi)傷泄瀉,多數(shù)與脾胃有關(guān)。張景岳《景岳全書》記載:“泄瀉之本,無不由于脾胃。”,認(rèn)為該病的病位在于脾胃。總之,泄瀉總與濕有關(guān),關(guān)鍵在脾。因此針對(duì)脾虛為本,濕盛為標(biāo)這一病因采取健脾化濕是治療各種泄瀉的關(guān)鍵。2根據(jù)病機(jī),進(jìn)行護(hù)理方法分析中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)辨證施護(hù),就是將望、聞、問、切所收集的資料、癥狀和體征,通過分析、綜合,辨證分清病因、性質(zhì)、部位及邪正關(guān)系,然后根據(jù)辨證的結(jié)果,確定相應(yīng)的護(hù)理方法。泄瀉的辨證施護(hù)可以在普通護(hù)理的基礎(chǔ)上明確證候分型并采用具有中醫(yī)特點(diǎn)的辨證施護(hù),以達(dá)到輔助治療和加快患者康復(fù)的目的。2.1做好患者的心理疏導(dǎo)情志護(hù)理:由于患者排便次數(shù)增多,會(huì)產(chǎn)生一定的精神上的困擾,這時(shí)候需要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以減輕其心理負(fù)擔(dān),使其同時(shí)能夠以良好的心態(tài)主動(dòng)、自覺地配合治療,特別是對(duì)于肝氣乘脾所致泄瀉的患者,更是要對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),從休息、飲食和合理用藥等多方面措施控制病情發(fā)展,使患者認(rèn)識(shí)到情緒對(duì)于疾病的影響,保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定、氣機(jī)調(diào)暢、怡情放懷,使脾胃功能逐漸恢復(fù)。生活起居:保持病室清潔,空氣新鮮,溫濕度適宜,及時(shí)清倒排泄物和更換清洗被污染的衣被。如系傳染病應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離或床邊隔離,以防止交叉感染輕癥。冬季應(yīng)注意患者的保暖,避免壓迫或其它原因所致的腹壓增高。待急性期后,囑患者適當(dāng)活動(dòng),加強(qiáng)鍛煉。2.2降低傷食作為主要疾病的治療方法飲食護(hù)理:泄瀉早期由于腸道發(fā)炎和滲出,腸蠕動(dòng)活躍或處于痙攣狀態(tài),導(dǎo)致其消化和吸收功能均減弱。故飲食宜清淡、細(xì)軟、少渣、易消化,富含營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,如稀粥、面條、藕粉等。烹調(diào)過程中少用油,忌油炸,應(yīng)當(dāng)以蒸、煮食品為主,同時(shí)忌食生冷、辛辣、肥甘、膩之品。急性食物中毒引起的腹瀉,嘔吐者應(yīng)禁食,待嘔吐停止后1~2h再進(jìn)食。對(duì)于肝氣乘脾的患者,平時(shí)以黃芪或蓮子、山藥、扁豆、薏苡仁等做羹粥食用,扶脾以抑肝;對(duì)于脾胃虛弱和脾腎陽虛的患者囑常吃黃芪粥或以山藥、扁豆、大棗、薏苡仁等做羹粥食用,以健脾益氣;對(duì)于傷食泄瀉的患者宜嚴(yán)格控制飲食,給焦米稀粥;傷于肉類給焦山楂煎水服;傷于谷類給雞內(nèi)金、神曲、麥芽煎水服。腹瀉急性期患者應(yīng)確保水分的攝入充足,如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速等脫水表現(xiàn)時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并囑患者喝淡鹽水以防脫水。針灸方法:對(duì)于內(nèi)傷泄瀉而言,其多與脾胃有關(guān),因此可以采用針灸方法,根據(jù)所病經(jīng)脈,取天樞、足三里等穴疏通胃經(jīng),陰陵泉、三陰交等穴疏通脾經(jīng),氣穴、交信等穴疏通腎經(jīng),章門、期門、太沖等穴疏通肝經(jīng)。火龍療法:對(duì)于脾腎陽虛患者,也可使用火龍療法。火龍療法是我國傳統(tǒng)療法中的一種自然療法,該療法利用火性,通過滲透熱量溫通任督二脈。并能夠溫通腹背部的經(jīng)脈,背部有6條陽經(jīng),腹部有4條陰經(jīng)得以溫循。中脘為八會(huì)穴之腑會(huì)、胃之募穴,關(guān)元為小腸之募穴,水分為任脈的經(jīng)穴,具有溫陽健脾、利水滲濕的功效;命門為督脈的經(jīng)穴,總督一身之陽,具有溫補(bǔ)腎陽的功效;加背部的脾俞、胃俞、腎俞等背俞穴共奏溫腎助陽、健脾滲濕之功效。外用穴位貼敷:穴位貼敷的使用方法非常簡(jiǎn)便,將中藥研成末后調(diào)成糊狀制成藥貼,直接外貼患者的腹部神闕、氣海及天