第13章-急性肺損傷

《麻醉學(xué)》

自貢第四人民醫(yī)院(yīyuàn)重癥病房

第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第13章急性(jíxìng)肺損傷和急性(jíxìng)

呼吸窘迫綜合征

第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023目錄1.病因2.病理生理3.發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)與分期5.診斷(zhěnduàn)6.治療第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023ALI和ARDS急性肺損傷(acutelunginjury

ALI)、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,

ARDS）：是指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合癥，表現(xiàn)(biǎoxiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第一節(jié)病因ALI和ARDS的常見(jiàn)病因肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長(zhǎng)時(shí)間吸入純氧第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第二節(jié)病理(bìnglǐ)生理一、基本病理改變(gǎibiàn)ALI病理改變的特征：是彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD），病理變化呈進(jìn)行性。在向ARDS進(jìn)展時(shí)可經(jīng)過(guò)3個(gè)病理過(guò)程：滲出期（exudativephase）增生期（ferativephase）纖維化期(fibroproliphase)

第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023滲出期早期表現(xiàn)為富含蛋白質(zhì)的滲出液“淹沒(méi)”肺間質(zhì)和肺泡，同時(shí)有紅細(xì)胞滲出和纖維素沉積。Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞呈現(xiàn)(chéngxiàn)不同程度的退行性變，部分壞死脫落，裸露出基膜。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增寬。數(shù)天后，血漿蛋白質(zhì)的沉積，肺泡內(nèi)透明膜形成，肺間質(zhì)可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管內(nèi)可見(jiàn)由白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白等形成的微血栓。

第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023增生期多發(fā)生于原發(fā)性損傷后的7-10天，間質(zhì)中成纖維細(xì)胞和膠原形成明顯增加，同時(shí)由于水腫液和白細(xì)胞浸潤(rùn)，使肺間質(zhì)變厚、毛細(xì)血管數(shù)目減少、血液和淋巴液回流受阻、肺泡(fèipào)萎陷。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞迅速增生并覆蓋肺泡的表面使肺泡上皮增厚。第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023纖維化期肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，肺泡間隔和氣管壁顯著增厚，肺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損毀。血管系統(tǒng)(xìtǒng)發(fā)生顯著性變化，內(nèi)膜肥厚及壁內(nèi)纖維化。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023ARDS病理(bìnglǐ)改變?nèi)庋塾^察：兩側(cè)肺膨隆，肺實(shí)變，觸之較韌，顯灰紅或灰黑色，表面皺紋減少。肺體積增大(zēnɡdà)，重量增加，單側(cè)肺重量＞1kg,肺切面顯灰紅色，可以流出紅染的水腫液，含氣少。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023二、基本病理(bìnglǐ)生理改變ALI和ARDS是由各種病因引起的肺泡毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)膜損害，造成肺毛細(xì)血管通透性增加，使水分甚至蛋白質(zhì)聚積于肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，通氣／血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加和嚴(yán)重低氧血癥等一系列病理生理改變。第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20231．非心源性高通透性肺水腫ARDS早期的病理特征為：非心源性高通透性肺水腫。從理論上講，測(cè)定肺毛細(xì)血管的通透性對(duì)于診斷ALI和ARDS及判斷其預(yù)后具有重要意義(yìyì)。X線胸片仍是目前臨床上診斷肺水腫最常用的方法。第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023正常情況下肺淋巴系統(tǒng)有清除肺間質(zhì)及肺泡(fèipào)中過(guò)多液體和蛋白質(zhì)的能力。當(dāng)進(jìn)入肺間質(zhì)的液體量超過(guò)淋巴引流量的最大負(fù)荷時(shí)，液體即聚集于肺內(nèi)引起肺水腫。ARDS時(shí)發(fā)生肺水腫主要是肺泡毛細(xì)血管膜損害，內(nèi)皮細(xì)胞的間隙增加或擴(kuò)大，液體和蛋白通過(guò)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞膜的速度加快而引起的肺水腫。ARDS初期，液體多聚集于肺間質(zhì)，稱為間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)水腫繼續(xù)進(jìn)展，液體進(jìn)入并充盈肺泡稱為肺泡性肺水腫。第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023肺水腫可以引起以下(yǐxià)變化：①肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)磷脂含量降低；②磷脂酰膽堿和磷脂酰甘油(ɡānyóu)的含量相對(duì)減少；③肺泡表面活性物質(zhì)中脂質(zhì)的含量相對(duì)增加；④表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的含量降低。第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023肺泡表面活性物質(zhì)組成成分的改變可導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺間質(zhì)及血管周?chē)M織的壓力降低，促使(cùshǐ)液體向間質(zhì)和肺泡內(nèi)移動(dòng)，破壞肺泡內(nèi)外的液體平衡，從而加重肺水腫。血漿蛋白的滲出也可降低肺泡表面活性物質(zhì)的活性，增加肺泡表面張力，引起肺泡萎陷和肺不張。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232．肺呼吸(hūxī)功能變化

(1).肺內(nèi)分流量增加(2).氣體彌散功能障礙(3).肺泡通氣(tōngqì)量減少(4).肺順應(yīng)降低和呼吸功增加第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（1）肺內(nèi)分流量(liúliàng)增加Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞表面活性物質(zhì)生成、分泌不足(bùzú)和活性下降，以及肺泡液對(duì)表面活性物質(zhì)的稀釋和破壞，導(dǎo)致肺表面張力升高，肺順應(yīng)性下降，引起彌漫性肺泡萎陷，致肺內(nèi)分流量增加。第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023肺內(nèi)分流量(liúliàng)增加肺血管(xuèguǎn)內(nèi)微血栓形成、血管(xuèguǎn)活性物質(zhì)引起的肺血管(xuèguǎn)收縮，肺間質(zhì)水腫對(duì)微血管(xuèguǎn)的壓迫，可增加肺血管(xuèguǎn)阻力使肺動(dòng)脈壓升高，使流經(jīng)肺泡的血流量減少，造成死腔樣通氣。肺泡通氣／灌流比值嚴(yán)重失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加，是ARDS時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥的主要原因。第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（2）氣體(qìtǐ)彌散功能障礙ARDS病人，由于肺間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成(xíngchéng)、肺纖維化，均可增加氣體彌散的距離，導(dǎo)致彌散功能障礙，使肺泡血液間氣體達(dá)到平衡的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致流經(jīng)肺泡周?chē)?xì)血管內(nèi)的靜脈血得不到充分氧合，引起靜脈血的摻雜增加，從而加重低氧血癥。第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（3）肺泡(fèipào)通氣量減少1.ARDS病人由于肺水腫、肺順應(yīng)性下降和小氣道的阻塞，可引起部分肺泡通氣量減少。2.未受累或病變輕的肺泡則代償(dàichánɡ)性通氣增強(qiáng)，以及因呼吸加快，排出二氧化碳過(guò)多，故早期病人常表現(xiàn)為通氣過(guò)度、低碳酸血癥。3.晚期，肺泡-毛細(xì)血管膜損傷更為嚴(yán)重，肺通氣量進(jìn)一步減少，可引起CO2潴留而發(fā)生高碳酸血癥。第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023(4)肺順應(yīng)降低(jiàngdī)和呼吸功增加功能殘氣量減少、肺間質(zhì)水腫、肺組織充血、肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致(dǎozhì)肺順應(yīng)性下降。機(jī)體代償性呼吸頻率增加，呼吸肌耗氧量上升。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20233.肺循環(huán)功能(gōngnéng)改變1.肺血管阻力增高是ARDS肺循環(huán)功能改變的主要表現(xiàn)。2.缺氧、酸中毒、細(xì)菌內(nèi)毒素及血管活性物質(zhì)作用(zuòyòng)，引起肺小動(dòng)脈痙攣收縮；白細(xì)胞和血小板的粘附，造成肺毛細(xì)血管網(wǎng)的栓塞，也是肺循環(huán)阻力增加的因素之一。3.肺血管阻力的增加，使右心室后負(fù)荷加重，甚至發(fā)生右心功能不全。第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第三節(jié)發(fā)病(fābìng)機(jī)制ALI或ARDS，一般都伴隨全身性炎癥反應(yīng)，故認(rèn)為ARDS是全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）與代償(dàichánɡ)性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryantinflammatoryresponsesyndrome，CARS）的平衡。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20231.SIRS是指各種嚴(yán)重的感染、損傷等原因引起的全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。2.CARS指機(jī)體在創(chuàng)傷(chuāngshāng)、感染和休克等引起的SIRS的同時(shí)伴發(fā)代償性抗炎反應(yīng)，釋放內(nèi)源性抗炎介質(zhì)以對(duì)抗抗炎過(guò)程。意義：有助于防止和減輕SIRS引起的自身組織損傷。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：IL-1受體拮抗劑、可溶性腫瘤壞死因子受體和IL-8自身抗體。ARDS與SIRS和CARS第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023ARDS在炎癥反應(yīng)過(guò)程(guòchéng)中可分三個(gè)階段1.局限性炎癥反應(yīng)階段(jiēduàn)。2.有限全身炎癥反應(yīng)階段。3.SIRE與CARS失衡階段。第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（二）ALI和ARDS的介質(zhì)(jièzhì)1.效應(yīng)(xiàoyìng)細(xì)胞巨噬細(xì)胞多形核粒細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞VEC2.細(xì)胞因子促炎因子抗炎因子第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023ARDS發(fā)病(fābìng)的關(guān)鍵致病因素（內(nèi)毒素、創(chuàng)傷、缺血／再灌注等）激活了機(jī)體的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子的釋放，使中性粒細(xì)胞激活，白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附分子表達(dá)增高，導(dǎo)致白細(xì)胞在肺微循環(huán)中趨化、集聚并與血管內(nèi)皮粘附，大量(dàliàng)釋放氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸類脂質(zhì)代謝物。第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023ARDS發(fā)病(fābìng)的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肺微血管通透性增高，血漿蛋白質(zhì)滲入(shènrù)肺間質(zhì)，造成肺間質(zhì)水腫。炎性細(xì)胞在趨化因子和粘附分子的作用下，移行入肺間質(zhì)，繼續(xù)釋放炎癥介質(zhì)，最終造成肺泡上皮的損傷，氣-血交換屏障破壞，肺水腫和肺組織炎癥呈進(jìn)行性加重。第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第四節(jié)臨床表現(xiàn)與分期(fēnqī)（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征在創(chuàng)傷、休克或大手術(shù)后1-3天突發(fā)呼吸窘迫，常發(fā)生(fāshēng)在ARDS起病后1-2天內(nèi)，呼吸頻率可達(dá)每分鐘30-50次。重癥患者呼吸頻率每分鐘可達(dá)60次以上。隨著呼吸增快、呼吸困難癥狀的發(fā)展，缺氧癥狀也愈明顯，病人表現(xiàn)煩躁不安、心率增速、唇及指甲發(fā)給，吸氣時(shí)鎖骨上窩及胸骨上窩下陷。部分病人胸部聽(tīng)診可聞及干性羅音或濕性羅音。在疾病后期，多伴有肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒等癥狀。第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232.影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)臨床癥狀出現(xiàn)后12-24小時(shí)才出現(xiàn)胸部X線異常。X線胸片仍可呈陰性，或僅有邊緣略顯模糊的紋理增多；當(dāng)肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、肺出血比較明顯時(shí)，雙肺野可見(jiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影。隨著肺實(shí)變、肺泡壁增厚、肺泡內(nèi)透明膜形成，X線胸片顯示浸潤(rùn)性陰影擴(kuò)大，融合為大片陰影。ARDS后期，X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)為兩肺彌漫性陰影，或形成小膿腫，有的伴氣胸或縱隔氣腫。CT片顯示有斑點(diǎn)樣浸潤(rùn)。第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023胸片第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023血?dú)?xuèqì)分析早期低氧血癥，且不被吸氧所改善。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。當(dāng)PaO2/FiO2<200mmHg屬重度ALI（即ARDS)。PaCO2早期可降低，若PaCO2增高提示瀕危。ALI病人肺順應(yīng)性下降，并與病情嚴(yán)重程度成比例。對(duì)肺泡液進(jìn)行細(xì)胞分類和蛋白含量(hánliàng)測(cè)定，可發(fā)現(xiàn)多形白細(xì)胞和酸性細(xì)胞隨病情發(fā)展而增多，蛋白含量(hánliàng)增加，肺含水量也增加。

第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023(二)臨床(línchuánɡ)分期1.ALI評(píng)分對(duì)ALI進(jìn)行評(píng)分有助于區(qū)分ALI的嚴(yán)重程度，也有助于理解ALI與ARDS是同一病理(bìnglǐ)過(guò)程中的不同發(fā)展階段。2.判斷方法：肺損傷得分累計(jì)值/指標(biāo)數(shù)。正常：0；輕、中度損傷：0.1-2.5；重度損傷：>2.5。第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023

表22-2急性(jíxìng)肺損傷評(píng)分表指標(biāo)表現(xiàn)得分胸片無(wú)0（肺實(shí)變）局限于1/4肺區(qū)1局限于2/4肺區(qū)2局限于3/4肺區(qū)3在所有肺區(qū)均有4PaO2/FiO2>3000（mmHg）245-2991175-2442100-1743<1004第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023急性(jíxìng)肺損傷評(píng)分表指標(biāo)表現(xiàn)得分PEEP（cmH2O）<506-819-11212-143>154呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性>800（ml/cmH2O）60-79140-59220-393<194第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232.ARDS分期(fēnqī)(1)第一期：有原發(fā)病臨床癥狀；呼吸困難輕微，呼吸頻率開(kāi)始增快，出現(xiàn)過(guò)度通氣，并發(fā)展(fāzhǎn)為低碳酸血癥；氧分壓正?；蛟谡５椭怠５谒氖?yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（2）第二期多在原發(fā)病發(fā)生24-48小時(shí)以后；呼吸增快，淺速而有輕度困難(kùnnɑn)；肺部可聽(tīng)到濕性羅音或少數(shù)干性羅音。Pa02下降，A-aD02與Qs/Qt增加，胸部X線顯示細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)陰影。第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（3）第三期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，表現(xiàn)呼吸窘迫，肺部聽(tīng)診羅音增多。Pa02下降，即使給氧也難以糾正。X線胸片出現(xiàn)典型(diǎnxíng)的、彌漫性霧狀浸潤(rùn)陰影。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023(4)第四期嚴(yán)重呼吸窘迫，病人嚴(yán)重高碳酸血癥，最后導(dǎo)致心力衰竭、休克、昏迷(hūnmí)。X線呈“白肺”（磨砂玻璃狀）。第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第五節(jié)診斷一、診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性(jíxìng)起病2Pa02/Fi02≤300mmHg3X線胸片示雙肺浸潤(rùn)(jìnrùn)影4PAWP≤18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（二）ARDS的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1急性(jíxìng)起病2Pa02/Fi02≤200mmHg3X線胸片示雙肺浸潤(rùn)(jìnrùn)影4PAWP≤18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023二、鑒別(jiànbié)診斷

1.心源性肺水腫見(jiàn)于(jiànyú)高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣膜病變、心肌炎、心肌病等引起的左心衰竭。病人均有心臟病史和相應(yīng)的體征，結(jié)合胸部X線和心電圖變化。第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023心源性肺水腫心源性肺水腫ARDS肺水腫病因肺靜脈壓增高肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加水腫液蛋白質(zhì)含量不高較高呼吸困難吸氧可緩解吸氧不能奏效利尿劑有效血管擴(kuò)張劑有效第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232.非心源性肺水腫1.見(jiàn)于輸液過(guò)量，肺靜脈閉塞性疾病，血漿膠體滲透壓降低，胸腔抽液過(guò)快所致的復(fù)張性肺水腫等。2.病人均有相應(yīng)的病史、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)。3.胸部X線肺水腫征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快，低氧血癥程度一般不嚴(yán)重，比較容易糾正。ARDS病人低氧血癥比較頑固，肺部陰影一旦出現(xiàn)，短期內(nèi)難以消失。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20233.急性(jíxìng)肺栓塞1.血栓多來(lái)自下肢深靜脈和盆腔靜脈，手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床不起者多見(jiàn)，脂肪栓塞常見(jiàn)于長(zhǎng)骨(chánggǔ)骨折。2.起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺等為主要臨床表現(xiàn)。3.血?dú)夥治鯬aC02與Pa02均降低，胸部X線檢查肺內(nèi)可見(jiàn)典型的圓形或三角形陰影，心電圖I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深，Ⅱ?qū)?lián)出現(xiàn)大Q波及倒置T波。4.放射性核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影可明確診斷。第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023肺栓塞第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023第六節(jié)治療對(duì)ALI及ARDS目前無(wú)特效的治療方法。治療原則(yuánzé)：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)和組織氧供和防治并發(fā)癥，維護(hù)重要臟器的功能。第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（一）、控制(kòngzhì)原發(fā)病與抗感染治療原發(fā)病是影響ALI、ARDS預(yù)后(yùhòu)和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，控制致病因素是治療的首要原則。防治感染(gǎnrǎn)的主要措施充分引流感染灶有效的清創(chuàng)合理使用抗生素第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（二）機(jī)械(jīxiè)通氣支持機(jī)械通氣支持是目前治療ALI及ARDS最重要也是最具有肯定療效的方法之一。主要目標(biāo)：是維持合適的氣體交換和充分的組織氧合，避免或減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）的發(fā)生(fāshēng)，避免發(fā)生(fāshēng)氧中毒，復(fù)蘇支持肺泡毛細(xì)血管膜功能的恢復(fù)，為病因治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間。第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023對(duì)機(jī)械通氣(tōngqì)的要求1.肺保護(hù)性通氣策略：低潮氣量6-8m1/kg或嚴(yán)格限制氣道壓＜35cmH20，加用適度PEEP的通氣方式滿足患者呼吸需求。2.肺復(fù)張策略：在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略同時(shí)，采取有效措施促進(jìn)閉陷的肺泡重新復(fù)張可明顯改善ARDS患者肺的順應(yīng)性和組織氧合，對(duì)ARDS治療具有重要意義。3.盡量保留或加強(qiáng)自主呼吸的作用(zuòyòng)，促進(jìn)機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)。第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232.通氣模式(móshì)的選擇多種通氣模式均可用于ARDS患者的治療，無(wú)論采用何種模式均應(yīng)遵循上述策略，避免肺臟過(guò)度(guòdù)充氣和肺泡壓力過(guò)高。第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20233.呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)的調(diào)節(jié)1.在保證氧合的情況下盡量使用最低吸入氧濃度；2.PEEP與潮氣量的調(diào)節(jié)(tiáojié)至關(guān)重要，TV6-8m1/kg,平臺(tái)壓＜35cmH20,PEEP＜15cmH20；3.呼吸頻率依患者通氣情況盡量設(shè)置接近生理水平；4.在ARDS患者常使用增加吸呼比。第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20234.機(jī)械通氣(tōngqì)的輔助方法1.俯臥位通氣2.部分液體通氣3.氣管(qìguǎn)內(nèi)吹氣和死腔內(nèi)氣體吸出技術(shù)4.吸入外源性一氧化氮5.經(jīng)氣管滴入肺表面活性物質(zhì)第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（三）藥物(yàowù)治療1.免疫調(diào)節(jié)療法(liáofǎ)2.糖皮質(zhì)激素治療3.氧自由基清除劑和抗氧化劑第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（四）液體(yètǐ)管理嚴(yán)格(yángé)限制液體急性期慎用膠體液維持足夠的心排量第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（五）體外膜肺氧合體外膜肺氧合（extra-corporealmembraneoxygenator,ECMO）由體外循環(huán)發(fā)展而來(lái)，是將靜脈血引到體外經(jīng)膜氧合器使其動(dòng)脈化后在泵回到患者體內(nèi)的治療方法，可使受損的肺臟得到充分休息和修復(fù)(xiūfù)愈合。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（六）、營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)代謝支持營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)代謝支持1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)2全胃腸外營(yíng)養(yǎng)第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023（七）、維護(hù)重要臟器(zānɡqì)功能，防止MODS在ARDS治療中應(yīng)對(duì)循環(huán)(xúnhuán)功能、腎功能、肝功能及胃腸等器官功能予以支持和監(jiān)測(cè)。第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023病歷分析(fēnxī)

摘自《危重病學(xué)病歷實(shí)例》患者，男，28歲，因被車(chē)撞傷腰骶部3天，呼吸困難8h于2002年6月27日19時(shí)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院。查體:T37.6℃，P117次/min，R32次/min，BP110/70mmHg。口唇紫紺，左側(cè)胸壁及腹壁可觸及捻發(fā)感，腰背部(bèibù)、骶尾部及左腹外側(cè)可見(jiàn)多處皮膚破損。左側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音低，雙肺未聞及干濕性羅音。心律齊。骶尾部沿臀溝至肛門(mén)可見(jiàn)長(zhǎng)約10cm手術(shù)切口，肛門(mén)多處撕裂傷，肛管及直腸下段后壁缺損，觸及尾骨，陰囊腫脹觸痛。骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，可觸及骨摩擦感，左髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。診斷嚴(yán)重多發(fā)傷并失血性休克，腹膜后巨大血腫，肛管直腸周?chē)∪廛浗M織撕裂傷伴盆底間隙感染，左側(cè)肋骨骨折并氣胸，胸腹壁皮下氣腫，骨盆多發(fā)性開(kāi)放性骨折，骶尾骨開(kāi)放性骨折，左股外側(cè)皮膚擦傷，陰囊血腫。第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023病歷(bìnglì)分析入院后患者呼吸困難進(jìn)行性加重，拍胸片示:雙肺紋理增多，可見(jiàn)小片狀模糊陰影，查血?dú)?PaCO242mmHg，PaO266.75mmHg，指端血氧飽和度85%。加大吸氧濃度（FiO2）至49%，仍不能緩解呼吸困難，PaO2/FiO2<200mmHg，診斷ARDS成立。28日1:30時(shí)予以機(jī)械通氣，模式間歇(jiànxiē)正壓通氣（IPPV）+呼氣末正壓通氣（PEEP），參數(shù):PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO250%，呼吸比1:2，潮氣量600ml。4時(shí)查PaO2118.05mmHg，呼吸困難明顯減輕。8時(shí)行乙狀結(jié)腸、空腸造瘺術(shù)加肛管直腸周?chē)鷫乃澜M織清創(chuàng)術(shù)。第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023病歷(bìnglì)分析術(shù)后加強(qiáng)抗感染、糾正低蛋白血癥、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療。機(jī)械通氣由IPPV逐漸(zhújiàn)過(guò)渡到同步間歇指令通氣（SIMV），患者呼吸平穩(wěn)，自主呼吸潮氣量>400ml，血氧飽和度99%，遂經(jīng)麻醉機(jī)，人工輔助呼吸進(jìn)行脫機(jī)過(guò)渡，于6月30日16:45即機(jī)械通氣63h后順利撤機(jī)，逐漸(zhújiàn)降低吸氧濃度至29%，患者無(wú)呼吸困難，監(jiān)測(cè)血?dú)鈩?dòng)脈血氧分壓正常。第六十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/20232討論(tǎolùn)創(chuàng)傷(chuāngshāng)性ARDS是指創(chuàng)傷(chuāngshāng)后引起的急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、肺順應(yīng)性下降、X線胸片示:雙肺彌漫性浸潤(rùn)，常見(jiàn)原因是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷(chuāngshāng)和多發(fā)傷，本病例即屬后者。診斷依據(jù):（1）原發(fā)病為嚴(yán)重多發(fā)傷;（2）呼吸頻數(shù)、呼吸困難;（3）頑固性低氧血癥;氧合指數(shù)（66.75/0.49）=136mmHg;（4）胸片檢查雙肺浸潤(rùn)影;（5）除外心源性肺水腫。第六十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。10/18/2023治療(zhìliáo)在治療過(guò)程中，我們堅(jiān)持了以下幾點(diǎn):（1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷:創(chuàng)傷性ARDS的發(fā)生早晚不一，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)病人有呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥等表現(xiàn)，應(yīng)高度警惕ARDS，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷直接關(guān)系到病人的預(yù)后。（2）早治療:ARDS最關(guān)鍵的問(wèn)題是迅速糾正低氧血癥，機(jī)械通氣具有重要意義，PEEP能使萎陷的肺泡得以復(fù)張，在呼