創(chuàng)傷早期評估和處理

創(chuàng)傷早期評定和解決創(chuàng)傷患者的早期評定涉及初次評定與二次評定。一、初次評定是指采用A、B、C、D、E法則的評定。依次對氣道（A）、呼吸（B）、循環(huán)（C）、殘疾（D）、環(huán)境控制（E）進行的快速評定，在這過程中如發(fā)現(xiàn)危及生命的狀況應(yīng)立刻復(fù)蘇，復(fù)蘇與評定同時進行。1、氣道暢通與頸椎保護（Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection）

對創(chuàng)傷患者的初步評定首先應(yīng)評定氣道與否安全。創(chuàng)傷早期氣道梗阻的因素—般涉及誤吸、吸入外來異物、以及頜面部與氣管軟骨骨折。如果病人能夠進行語言交流，那氣道不可能立刻有危險，但在后續(xù)的評定過程中仍需重復(fù)關(guān)注氣道與否持續(xù)暢通。另外，患者因顱腦外傷等因素造成意識水平變化而致格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8時也普通認為氣道是不安全的。如評定發(fā)現(xiàn)氣道不安全，—般開始時能夠臨時采用仰頭提頦法或雙手托頜法開放氣道，然后進行氣管插管等擬定性氣道開放方法。在氣道評定與解決時，應(yīng)盡量的保護頸椎，應(yīng)避免頭頸部過伸、過屈或夸張的左右轉(zhuǎn)動等頸椎過分運動，應(yīng)時刻警惕創(chuàng)傷后頸椎損傷的可能性。鈍性多系統(tǒng)創(chuàng)傷特別是伴故意識變化或鎖骨以上平面損傷時更應(yīng)警惕頸椎損傷的可能性，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)也不能排除存在頸椎損傷。因此在傷后，應(yīng)常規(guī)對患者頸椎實施頸托保護。而頸椎損傷擬定性評定，如頸椎X線或頸椎CT檢查能夠在直接或潛在危及生命的因素被解除后進行。如果頸椎損傷明確診療前因操作需要臨時移除頸托（如氣管插管等），那在整個操作過程中應(yīng)手法保護穩(wěn)定患者頸椎。

在評定的最初階段就必須識別氣道的不安全因素并及時維持氣道暢通，同樣也要努力識別潛在的、有可能惡化的氣道問題。因此在整個治療過程中頻繁地重復(fù)檢查氣道是必須并且尤為重要的。2、呼吸：通氣與氧合（Breathing：ventilationandoxygenation）

呼吸道暢通并不能確?；颊攉@得足夠的通氣，還需要有足夠的氣體交換能力才干實現(xiàn)充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要對肺、胸壁以及膈肌的功效進行快速的檢查和評定。此時需要使用脈搏氧飽和度儀動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白氧飽和度，當(dāng)存在通氣和氧合問題時，應(yīng)對患者頸胸部進行體格檢查：充足暴露患者的頸部和胸部，評定頸靜脈擴張性、氣管位置、以及胸壁活動；聽診雙肺呼吸音狀況；視診和觸診檢查可發(fā)現(xiàn)引發(fā)通氣局限性的胸壁損傷狀況；胸部叩診也可發(fā)現(xiàn)異常，但嘈雜的環(huán)境可影響叩診的精確性，因此叩診成果并不可信。

初次評定時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸及開放性氣胸等這些可嚴(yán)重影響通氣功效的危險狀況，并立刻采用對應(yīng)的解決方法。某些輕度的氣胸或血胸、單純肋骨骨折、單純的肺挫傷等對通氣功效影響相對較小的狀況，能夠在二次評定時得以明確。3、循環(huán)：控制出血（Circulationwithhemorrhagecontrol）

血容量局限性、心輸出量下降及大量出血均可造成休克。對于創(chuàng)傷患者來說，早期出現(xiàn)休克的首要因素為失血性休克，因此一旦排除張力性氣胸或心包填塞，休克因素必須首先考慮為出血引發(fā)的低血容量，發(fā)現(xiàn)并制止出血是評定與解決的核心。此時，有必要對患者的血流動力學(xué)進行快速而精確的評定。

臨床上，應(yīng)在數(shù)秒內(nèi)通過意識水平、皮膚色澤、脈搏、血壓等指標(biāo)判斷休克狀態(tài)。如大量失血，循環(huán)血量減少，大腦灌注可能嚴(yán)重受損，造成意識水平的變化。皮膚顏色的變化，如面色灰暗、皮膚蒼白也可作為低血容量的信號。股動脈或頸動脈脈搏出現(xiàn)細脈且脈速也是低血容量的典型體現(xiàn)，但脈率正常不代表血容量正常，而脈搏不規(guī)則提示可能存在心功效不全，出現(xiàn)脈搏消失如并非因局部因素引發(fā)則需要立刻啟動復(fù)蘇以恢復(fù)有效血容量和心輸出量。血壓正常不代表沒有休克，脈搏普通先于血壓出現(xiàn)變化。4、殘疾：神經(jīng)功效評定（Disability）

ABC評定結(jié)束后則是對神經(jīng)功效做快速的評定，可根據(jù)患者的意識水平、瞳孔大小與反映、神經(jīng)定位、脊髓損傷平面進行綜合判斷。GCS評分是判斷意識水平快速簡便的辦法，必須純熟掌握。意識水平下降提示顱內(nèi)氧合或灌注下降，或者可能是由顱內(nèi)損傷直接造成的。因此當(dāng)患者意識出現(xiàn)變化時，首先應(yīng)立刻對患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進行重復(fù)評定，并排除低血糖、飲酒、麻醉劑等其它引發(fā)意識變化的因素。然而，一旦排除這些因素，應(yīng)考慮患者意識變化是由于腦組織直接受到損傷造成的原發(fā)性腦損傷所引發(fā)，進而在二次評定中明確病因。此時提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷是初步評定階段復(fù)蘇的重要方法之一。5、暴露與環(huán)境控制（Exposureandenvironmentalcontrol）

評定時原則上需將患者完全暴露，需除去患者衣物并予以翻身方便于做完整的檢查與評定。評定過程中及完畢后都需要注意保護患者體溫，防止低體溫的發(fā)生。能夠采用加溫靜脈輸液、提高室溫、加蓋被服、甚至主動升溫等方法。在這過程中不能將醫(yī)務(wù)人員對于環(huán)境溫度的舒適度作為衡量患者體溫保護需求的原則。二、初次評定階段的復(fù)蘇

在初次評定階段，及時有效的復(fù)蘇及解決致命性損傷是最大化提高患者存活率的核心。復(fù)蘇也是遵照ABC的次序并與評定同時進行。

1.氣道

當(dāng)存在潛在的氣道損傷時，就要予以氣道保護。最初的臨時干預(yù)同采用仰頭提頦法或雙手托頜法。如果患者無意識且無嘔吐反射，能夠臨時建立口咽氣道。當(dāng)懷疑患者失去維持安全氣道能力的任何狀況，如機械性因素、通氣問題或意識障礙等，均需及時進行氣管插管。如果存在插管禁忌或不能完畢插管時應(yīng)采用手術(shù)方式建立人工氣道。

2.呼吸：通氣、氧合

全部患者均應(yīng)給氧治療，若沒有插管可經(jīng)面罩給氧以實現(xiàn)最佳的氧合狀態(tài)。此時需要使用經(jīng)皮脈搏氧飽和度儀動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸、連枷胸伴肺挫傷、大量血胸、及開放性氣胸等這些危險狀況時，應(yīng)及時采用有效方法，如發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸時的及時胸腔減壓方法。

3.循環(huán)：控制出血

糾正失血性休克最核心的方法是控制出血，而判斷出血部位是控制出血的首要任務(wù)。出血可分為顯性出血和隱性出血。顯性出血在初步評定過程中就需要進行控制，快速的體表顯性出血可直接壓迫傷口止血，如肢體大量出血時可采用止血帶，但僅當(dāng)在宜接壓迫止血無效時才使用，由于止血帶止血可能會造成遠端肢體的缺血性損傷。隱性的內(nèi)在出血重要來源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及長骨，這些部位的出血能夠通過體格檢查以及影像學(xué)評定（如胸片、骨盆片、FAST超聲）進行識別，也可通過胃管和導(dǎo)尿管協(xié)助判斷。解決方式可涉及胸腔減壓、骨盆包扎、夾板固定、介入栓塞、手術(shù)止血等。

即使充足的容量復(fù)蘇并不能取代擬定性的止血，但規(guī)范的液體復(fù)蘇也同樣重要，最少需要開放兩路大孔徑靜脈通路進行輸液，首選上肢外周靜脈通路。其它途徑靜脈通路的開放與否則取決于醫(yī)師靜脈穿刺的水平。靜脈穿刺后應(yīng)當(dāng)抽血做血型鑒定、交叉配血實驗、血液學(xué)檢查（涉及育齡期婦女的妊娠實驗），同時還應(yīng)獲得動脈血氣分析和乳酸水平以評定有無休克及其嚴(yán)重程度。容量復(fù)蘇普通使用晶體液，早期成人初始采用1~2L的等滲晶體液進行復(fù)蘇。如果對晶體液復(fù)蘇無反映則應(yīng)進行輸血。在整個復(fù)蘇過程中要關(guān)注防止低體溫的發(fā)生。

三、初步評定與復(fù)蘇階段的輔助檢查

1.心電監(jiān)護：對于全部的創(chuàng)傷患者都是很重要的。心臟節(jié)律異常如不能解釋的心動過速、心房顫動、室性早搏以及ST段變化均可提示鈍性心肌損傷。無脈性電活動可提示為心臟填塞，張力性氣胸，深度低體溫。當(dāng)出現(xiàn)心動過緩、差別性傳導(dǎo)及早搏時應(yīng)懷疑存在缺氧和低灌注的可能。

2.留置導(dǎo)尿管和胃管：留置導(dǎo)尿管方便收集尿液標(biāo)本做尿常規(guī)分析，同時尿量是評定患者容量狀態(tài)及反映腎臟灌注的敏感指標(biāo)。當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)尿道口出血、會陰瘀斑、前列腺觸診不清時應(yīng)懷疑有尿道損傷，此時應(yīng)禁忌經(jīng)尿道直接插導(dǎo)尿管，而需行逆行性尿道造影檢查確認尿道的完整。如插導(dǎo)尿管困難時（尿道狹窄或前列腺肥大）應(yīng)避免盲目硬插，應(yīng)盡早請泌尿科醫(yī)師會診。胃管有助于減少胃的擴張，有助于減少誤吸風(fēng)險，也有助于創(chuàng)傷后上消化道出血的評定。但粘稠的胃內(nèi)容物不容易經(jīng)胃管流出，并且插胃管過程中也可引發(fā)嘔吐，故胃腸減壓不能完全避免誤吸可能。如確診或懷疑篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，避免誤插入顱內(nèi)（此時任何鼻咽插管都是含有一定的危險性）。

3.胸片和骨盆片：能夠提供有助于鈍性傷患者休克因素的信息。胸片能夠顯示需要立刻解決的潛在致命性損傷；骨盆片能夠顯示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可能性。這些檢查應(yīng)在整合有X光機的復(fù)蘇單元或者使用移式X光機在床邊完畢，不應(yīng)中斷復(fù)蘇過程。

4.FAST超聲：可快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔和心包積血，但這取決于醫(yī)師的技能水平及其臨床經(jīng)驗。然而，一旦發(fā)現(xiàn)上述部位的積血則可能就提示了休克因素的線索。二、二次評定二次評定涉及通過向患者、患者家眷或院前救治者詢問理解患者的病史及受傷機制。對患者既往病史進行回想以及通過認真查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)全身各個重要系統(tǒng)的尚未被發(fā)現(xiàn)的損傷，根據(jù)評定成果進行進一步的檢查確診和解決。1.病史采集

創(chuàng)傷患者的病史詢問能夠通過AMPLE法則采集：①過敏史(Allergles)、②現(xiàn)在所服用的藥品(Medications)、③過去疾病史/妊娠史（Pastillness/Pregnancy)④最后進食時間(Lastmeal)⑤與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境（Events/Environmentrelatedtotheinjury)。2.各部位和系統(tǒng)具體的體格檢查及對應(yīng)解決(1)頭與頜面部的評定與解決視診、觸診檢查整個頭面部有無撕裂傷、挫傷、骨折、熱損傷；重新評定瞳孔；重新評定意識水平和GCS評分；評定有無眼出血、穿透性損傷、視敏度變化、晶狀體脫位、隱形眼鏡；檢查顱神經(jīng)功效；檢查耳、鼻有無漏液（腦脊液漏）；檢查口腔有無出血、腦脊液漏、軟組織撕裂、牙齒松動。解決重點：保持暢通氣道，確保充足的通氣與氧合；控制出血；避免腦二次損傷；摘除隱形眼鏡。

（2）頸部與頸椎的評定與解決

視診檢查頸部有無頓性與穿透性損傷、氣管移位、使用輔助呼吸肌呼吸；觸診有無壓痛、畸形、腫脹、皮下氣腫、氣管移位、脈搏不均勻；聽診頸動脈有無雜音。解決重點：保持頸部中線位置固定，保護頸椎。

（3）胸部的評定與解決視診檢查前、側(cè)、后胸有無鈍性與穿透性損傷，有無使用輔助呼吸肌呼吸，檢查兩側(cè)呼吸動度；觸診胸壁檢查有無鈍性與穿透性損傷、皮下氣腫、壓痛、捻發(fā)音；叩診檢查有無過清音或濁音。聽診兩側(cè)前、后胸壁呼吸音及心音；解決重點：必要時行針刺胸腔減壓或閉式胸腔引流；對的處置開放性胸部傷口；必要時行心包穿刺術(shù)或送手術(shù)室進行手術(shù)。（4）腹部的評定與解決視診腹部有無鈍性與穿透性損傷，有無內(nèi)出血；觸診檢查有無壓痛、肌緊張、明確的反跳痛、妊娠子宮。叩診有無移動性濁音；聽診有無腸鳴音；解決重點：必要時送手術(shù)室進行手術(shù)探查。

（5）會陰部與陰道的評定評定會陰部有無挫傷、血腫、撕裂、尿道出血；對可疑直腸損傷者，評定有無直腸出血、肛門括約肌張力、腸壁完整性、直腸有無骨折碎片、前列腺解剖學(xué)位置；對可疑陰道損傷者，評定陰道內(nèi)有無出血、陰道撕裂。解決重點：需行肛門指檢及陰道檢查。

（6）肌肉骨骼系統(tǒng)的評定與解決視診上下肢有無鈍性與穿透性損傷，涉及挫傷、撕裂、畸形；觸診上下肢有無壓痛、骨擦感、活動異常、肢體感覺；觸診全部外周脈搏，檢查脈搏有無消失、與否左右均等；評定有無骨盆骨折及有關(guān)的出血；視診、觸診胸腰椎有無鈍性與穿透性損傷，涉及挫傷、撕裂、壓痛、畸形、神經(jīng)體征。解決要點：對肢體骨折和損傷進行夾板固定或重新調(diào)節(jié)夾板；維持胸腰椎制動；懷疑或確認骨盆骨折采用骨盆帶或骨盆外固定支架對骨盆進行臨時性固定，以減少骨盆容量并控制出血；破傷風(fēng)防止注射；關(guān)注骨筋膜室綜合癥的可能；肢體需行完整的神經(jīng)血管檢查。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)的評定與解決

重新評定瞳孔與意識水平；擬定GCS評分；評定上下肢運動與感覺功效；觀察神經(jīng)定位體征。解決要點：確保充足的通氣與氧合；維持患者充足制動。3.二次評定階段的輔助檢查

評定項目可出現(xiàn)的異常狀況評定項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查意識水平頭部損傷嚴(yán)重性GCS評分8分：重度腦損傷；9-12分：中度腦損傷；13-15分：輕度腦損傷CT掃描瞳孔腦損傷類型眼部損傷大小、形狀、反映性占位效應(yīng)、彌漫性腦損傷、眼損傷CT掃描頭部頭皮損傷頭顱損傷撕裂、顱骨骨折、觸診凹陷頭皮撕裂、凹陷性顱骨骨折、顱骨骨折CT掃描評定項目可出現(xiàn)的異常狀況評定項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查頜面部軟組織損傷、骨損傷、神經(jīng)損傷、牙齒/口腔損傷畸形、咬合不正、捻發(fā)音軟組織損傷、面部骨折CT掃描、頜面部X線頸部咽喉損傷、頸椎損傷、血管損傷、食道損傷、神經(jīng)功效障礙視診、觸診、聽診咽喉畸形、皮下氣腫、血腫、雜音、頸闊肌穿透傷、頸椎疼痛、壓痛頸椎X線或CT掃描、血管造影、雙功效多普勒超聲檢查、食管鏡、咽喉鏡胸部胸壁損傷、皮下氣腫、氣胸/血胸、支氣管損傷、肺挫傷、胸主動脈破裂視診、觸診、聽診擦傷、畸形、矛盾運動/胸壁壓痛、捻發(fā)音、呼吸音削弱、心音低鈍、縱膈爆裂聲胸片、CT掃描、血管造影、支氣管鏡檢查、經(jīng)食道超聲檢查、胸腔引流、心包穿刺評定項目可出現(xiàn)的異常狀況評定項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查腹部腹部損傷、腹內(nèi)損傷、腹膜后損傷視診、觸診、聽診、穿透傷途徑腹壁疼痛/壓痛、腹膜刺激征、內(nèi)臟損傷、腹膜外器官損傷診療性器官灌洗/超聲、CT掃描、開腹手術(shù)、對比增強X線/造影骨盆泌尿生殖道損傷、骨盆骨折觸診恥骨聯(lián)合增寬、骨盆壓痛、會陰視診、直腸/陰道檢查泌尿生殖道損傷（血尿）、骨盆骨折、直腸損