內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)內(nèi)鏡下切除聯(lián)合皮圈結(jié)扎閉合術(shù)治療胃黏膜下腫瘤

內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)內(nèi)鏡下切除聯(lián)合皮圈結(jié)扎閉合術(shù)治療胃黏膜下腫瘤

由于固有肌層瘤和胃間質(zhì)瘤（gst）的特點，由于gst具有惡變潛力，需要進(jìn)行切除。通常進(jìn)行手術(shù)切除。因腫瘤位置較深,內(nèi)鏡下切除治療極易造成穿孔及腫瘤殘留,如何保證腫瘤的完整及完全切除和內(nèi)鏡下切口的成功修補是內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的難題。我們對經(jīng)內(nèi)鏡超聲(endoscopicultrasonography,EUS)檢查明確起源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤(submucosaltumor,SMT),采取內(nèi)鏡下切除聯(lián)合皮圈結(jié)扎閉合術(shù)治療,不但完整及完全切除了腫瘤,而且成功修補了切口,取得了較滿意的治療效果?，F(xiàn)報告如下:1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)均為我院內(nèi)鏡中心2009年12月~2011年8月經(jīng)內(nèi)鏡超聲檢查來源于固有肌層的胃SMT的患者,病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為:①腫瘤起源于固有肌層;②腫瘤直徑≤12mm。入選32例。男性18例,女性14例;年齡34~65歲,平均50歲。病變位于胃底21例,胃竇6例,胃體4例,胃角1例;病變直徑4~12mm平均9.6mm。所有患者檢查血常規(guī)、心電圖、X線胸片、肝腎功能、凝血機制,術(shù)前簽署知情及手術(shù)同意書。1.1材料和試劑10%甲醛液。1.2超聲小接頭OlympusGIF-H260內(nèi)鏡,OlympusEU-M2000超聲內(nèi)鏡,MAJ-935超聲探頭驅(qū)動器,OlympusUM-DP12-25R超聲小探頭,探頭頻率為12及20MHz,探頭外徑2.5mm,掃描方式為同步雙切面掃描(DPR),PSD-2E高頻電凝裝置、KD-10Q-1針形切開刀、SD-5U-1圈套器、FG-46U-1五抓鉗、HX-600-090止血夾、尼龍圈、HX-21L-1套扎器,結(jié)扎器內(nèi)徑11mm。1.3皮圈扎腫瘤切除術(shù)首先對胃黏膜下病變采用脫汽水法行EUS檢查,明確病變?yōu)槠鹪从谖腹逃屑?均符合入選標(biāo)準(zhǔn)病例。①套扎:在胃鏡頂端安裝透明帽,插胃鏡至病變位置,對準(zhǔn)病變充分吸引,待病變完全進(jìn)人透明帽內(nèi)并見視野完全發(fā)紅后,繼續(xù)強力吸引30s后再釋放皮圈套扎腫瘤,然后再行EUS檢查,明確已完整套扎腫瘤。②高頻電切除:用圈套器置于套扎皮圈下緣下方行高頻電切除腫瘤。③創(chuàng)面處理:內(nèi)鏡下在創(chuàng)面邊緣相對應(yīng)的兩端用皮圈結(jié)扎胃壁,使切口拉成一線形,再用鈦夾縫合創(chuàng)面,直至完全閉合切口。④取出組織送病理:用五抓鉗取出切除組織固定于甲醛液中均送病理檢查及免疫組化染色(見圖1~8)。所有患者均收住院觀察7~10d,常規(guī)給予抑酸、營養(yǎng)支持治療。術(shù)中發(fā)生的穿孔均成功縫合,未出現(xiàn)腹膜炎者,禁食48~72h后進(jìn)食;出現(xiàn)氣腹、局限性腹膜炎者,行胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗生素等治療,氣腹嚴(yán)重者可用穿刺針于腹壁穿刺放氣。2結(jié)果2.1病理診斷結(jié)果32例腫瘤均位于固有肌層,均在內(nèi)鏡下完整切除,切除總成功率為100%,病理報告腫瘤包膜完整。病理診斷胃間質(zhì)瘤23例,均為極低及低度惡性間質(zhì)瘤;胃平滑肌瘤7例,胃神經(jīng)纖維瘤1例,胃血管球瘤1例。2.2胃壁鉆孔術(shù)3例術(shù)中發(fā)生出血,用氬離子凝固術(shù)或鈦夾立即止血。32例患者中1例保留完整的漿膜層;31例術(shù)中出現(xiàn)胃壁穿孔,最大直徑約1.5cm,均用皮圈結(jié)扎結(jié)合鈦夾閉合穿孔。出現(xiàn)穿孔的31例中有2例出現(xiàn)輕微氣腹及局限性腹膜炎,行胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗生素、抑酸等治療后好轉(zhuǎn),術(shù)后隨訪28例,創(chuàng)面愈合,無復(fù)發(fā)病例。3內(nèi)鏡下切除腫瘤起源于胃固有肌層的平滑肌瘤和胃間質(zhì)瘤(gastricstromaltumor,GST),特別是GST具有惡變傾向,即使有絲分裂數(shù)<5/50HPF,腫瘤直徑<5.0cm,也無法斷定沒有轉(zhuǎn)移,通常多采用外科手術(shù)或腹腔鏡切除治療。內(nèi)鏡下治療作為近年來新興的微創(chuàng)治療技術(shù),應(yīng)用于源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤的治療已有報道,CHANG等報道了通過內(nèi)鏡結(jié)扎的方法將平滑肌瘤結(jié)扎成息肉樣,再行高頻電切治療,該法極易發(fā)生穿孔。SHIM等及PARK等報道了對起源于固有肌層的SMT用IT刀剝離摘除方法,成功率75%,失敗主要原因是穿孔。近年來開展了多種黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡治療術(shù),包括內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)、結(jié)扎后高頻電切除術(shù)、皮圈套扎術(shù)、剝離活檢術(shù)等。但對消化道固有肌層腫瘤的內(nèi)鏡下治療,特別是胃間質(zhì)瘤的治療,因腫瘤位置較深,切除極易造成穿孔,且腫瘤易于殘留,而內(nèi)鏡下治療成功與否很大程度上決定于首次治療是否達(dá)到“完整+完全”切除。首次完整切除腫瘤是提高療效的關(guān)鍵,完整與否直接與預(yù)后相關(guān)?！巴暾钡母拍钪?目前只要求確保切緣陰性即可?！巴耆钡母拍钪副苊饽[瘤破潰,因為GIST易于種植轉(zhuǎn)移。余福兵等率先在國內(nèi)開展了內(nèi)鏡下剝離聯(lián)合圈套結(jié)扎治療上消化道固有肌層腫瘤的方法,腫瘤完整剝離切除,出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率低,但剝離切除中有可能導(dǎo)致腫瘤包膜的破損引起種植轉(zhuǎn)移,不能保證腫瘤的完全切除。所以對胃固有肌層腫瘤治療的關(guān)鍵首先是采取何種內(nèi)鏡下治療方法一次性完整且完全地切除腫瘤,其次是采取何種方法進(jìn)行內(nèi)鏡下切口的成功縫合。筆者采用內(nèi)鏡下切除聯(lián)合皮圈結(jié)扎閉合術(shù)治療32例源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤,病理報告32例全部切緣陰性且包膜完整,腫瘤完整且完全地切除,全部病例切口均用皮圈結(jié)扎結(jié)合鈦夾縫合。術(shù)后隨訪28例,創(chuàng)面愈合,無復(fù)發(fā)病例,成功率達(dá)100%。對于源于固有肌層凸向腔內(nèi)生長的胃黏膜下腫瘤,可應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)挖除腫瘤,同時保持了漿膜層完整,穿孔發(fā)生幾率低。但對于凸向漿膜下生長與漿膜層緊密相連的固有肌層腫瘤采用內(nèi)鏡下挖除術(shù),術(shù)后不可避免發(fā)生穿孔,而且內(nèi)鏡下挖除過程中由于出血等原因影響視野及操作,有可能破壞腫瘤包膜引起腫瘤破潰及種植轉(zhuǎn)移,因此,對該類腫瘤內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的關(guān)鍵是如何保證腫瘤完整且完全地在內(nèi)鏡下切除,同時避免引起腫瘤破潰及種植轉(zhuǎn)移。本研究中,筆者對于凸向漿膜下生長與漿膜層緊密相連的固有肌層腫瘤,首先在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下,在內(nèi)鏡頭端安裝套扎器對準(zhǔn)病變進(jìn)行強力而充分地吸引,然后再釋放皮圈套扎腫瘤,基本達(dá)到了內(nèi)鏡下胃壁全層結(jié)扎,保證了固有肌層腫瘤的完全套扎,此時再用圈套器置于套扎皮圈下緣下方行高頻電切除整個腫瘤,該法保證了瘤體包膜的完整,避免了腫瘤破潰,達(dá)到了完全切除,而且瘤體被完整套扎后切除,基底無病灶殘留,達(dá)到了完整切除,最終達(dá)到了內(nèi)鏡下一次性完整且完全地切除整個腫瘤的治療目標(biāo)。對凸向漿膜下生長與漿膜層緊密相連的胃固有肌層腫瘤采用內(nèi)鏡下套扎后行高頻電切除術(shù),該法基本是進(jìn)行了內(nèi)鏡下胃壁全層切除,內(nèi)鏡下切除腫瘤不可避免的結(jié)果就是穿孔的發(fā)生,但其穿孔是筆者為了一次性完整且完全地切除整個腫瘤而主動地造成的治療性穿孔。對于內(nèi)鏡切除后的切口如何進(jìn)行縫合,目前提出很多切口關(guān)閉方式,包括內(nèi)鏡下縫合、內(nèi)鏡鈦夾夾閉,特殊設(shè)計的閉合裝置、生物膠粘合等。筆者把皮圈結(jié)扎與鈦夾縫合相結(jié)合,成功應(yīng)用于消化道固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下切除后切口的閉合,明顯縮短了切口閉合操作時間,避免了單純應(yīng)用鈦夾縫合過程中反復(fù)注氣導(dǎo)致嚴(yán)重氣腹等危及患者生命。研究中在切口邊緣相對應(yīng)的兩端用皮圈結(jié)扎胃壁,套扎時結(jié)扎器邊緣(靠切口側(cè))應(yīng)置于距切口約0.5cm處,可避免在吸引套扎時將腹腔內(nèi)臟器吸入,同時可保證結(jié)扎后使切口拉成一線形,再用鈦夾沿已拉成一線形的切口進(jìn)行縫合,直至完全閉合切口。皮圈結(jié)扎與鈦夾相結(jié)合閉合切口有3益處:其一是皮圈結(jié)扎切口邊緣胃壁后,通過牽拉作用使切口拉成一線形,達(dá)到切口的初步“閉合”,一定程度上避免了過多氣體進(jìn)入腹腔引起嚴(yán)重氣腹等;其二是拉成線形的切口再用鈦夾縫合時,不必反復(fù)及過量注氣就可快捷、準(zhǔn)確且充分地進(jìn)行縫合切口;其三是縮短了切口的縫合時間,不但省時而且省力,大大降低了術(shù)后腹膜炎、腹腔膿腫等的發(fā)生幾率。結(jié)果顯示,內(nèi)鏡下切除聯(lián)合皮圈結(jié)扎閉合術(shù)的應(yīng)用,不但內(nèi)鏡下一次性完整且完全地切除來源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤,而且成功地進(jìn)行了切口的關(guān)閉,內(nèi)鏡操作及治療完成耗時較短,降低了醫(yī)療風(fēng)險,不失為一種有效的內(nèi)鏡下切除治療方法和安全的切口關(guān)閉方式。皮圈結(jié)扎結(jié)合鈦夾閉合術(shù)是一種操作簡便、快捷、安全的內(nèi)鏡下縫合技術(shù),使得以往擔(dān)心的內(nèi)鏡下治療穿孔問題不再是影響和束縛開展內(nèi)鏡下治療的“瓶頸