《護(hù)理藥理學(xué)》課件第10章 鎮(zhèn)靜催眠藥

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：苯二氮卓類(lèi)藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和藥療監(jiān)護(hù)事項(xiàng)。熟悉：巴比妥類(lèi)藥物的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用不良反應(yīng)和藥療監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、急性中毒的解救。了解：其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用特點(diǎn)。知識(shí)鏈接生理睡眠與反跳現(xiàn)象

正常生理睡眠分為非快動(dòng)眼睡眠（NREMS）和快動(dòng)眼睡眠（REMS）兩個(gè)時(shí)相。兩個(gè)時(shí)相交替出現(xiàn)，形成睡眠周期。

如果藥物（如巴比妥類(lèi)藥物）縮短REMS時(shí)相，久用停藥可出現(xiàn)REMS時(shí)相反跳性延長(zhǎng)，出現(xiàn)多夢(mèng)和焦慮現(xiàn)象即反跳現(xiàn)象，導(dǎo)致患者有繼續(xù)用藥的愿望，易產(chǎn)生依賴(lài)性。

NREMS時(shí)相呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)眼球的運(yùn)動(dòng)，有助于體力恢復(fù)和生長(zhǎng)發(fā)育。REMS時(shí)相呼吸、循環(huán)功能加強(qiáng)，眼球運(yùn)動(dòng)活躍，翻身、手足徐動(dòng)、多夢(mèng)等，有利于智力恢復(fù)和發(fā)育。常用鎮(zhèn)靜催眠藥分類(lèi)苯二氮卓類(lèi)：地西泮巴比妥類(lèi)：苯巴比妥新型催眠藥：酒石酸唑吡坦片（思諾思）

第一節(jié)苯二氮卓類(lèi)常用藥物--各種苯二氮卓類(lèi)藥物作用相似地西泮（安定）氯氮卓（利眠寧）硝西泮（硝基安定）艾司唑侖（舒樂(lè)安定）阿普唑侖（佳靜安定）氯硝西泮（氯硝安定）氟西泮（氟安定）三唑侖（海樂(lè)神）勞拉西泮（羅拉）奧沙西泮（舒寧）（一）體內(nèi)過(guò)程口服易吸收，1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，但肌內(nèi)注射吸收慢，如需肌注可選用氯銷(xiāo)安定。與血漿蛋白結(jié)合，其結(jié)合率約為99%。BDZ吸收后，迅速為腦組織及其其他器官攝取，然后再分布至肌肉、脂肪等組織；可通過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入胎兒循環(huán)，影響新生兒。主要由肝代謝。經(jīng)腎排泄，也可經(jīng)母乳、膽汁排泄。半衰期t1/2成人約為20～43小時(shí)；新生兒由于肝功能發(fā)育不完善，t1/2延長(zhǎng)可達(dá)40～100小時(shí)；老年人、肝腎疾患者t1/2可延長(zhǎng)。一、地西泮（安定）1．抗焦慮作用2．鎮(zhèn)靜催眠作用3．抗驚厥和抗癲癇作用4．中樞骨骼肌松弛作用5．其他作用（二）藥理作用和作用機(jī)制1．抗焦慮作用小劑量：能減輕或消除焦慮不安，精神緊張及恐懼，對(duì)各種原因引起的焦慮癥狀有顯著療效。作用機(jī)制：BDZ與中樞神經(jīng)系統(tǒng)r-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)末梢的突觸后膜上的苯二氮卓受體結(jié)合后，可改變GABA調(diào)控蛋白的構(gòu)象，增強(qiáng)GABA與其受體的親和力，激活GABA受體，使氯離子通道開(kāi)放，增強(qiáng)GABA能神經(jīng)的抑制效應(yīng)。BDZ藥物增強(qiáng)中樞GABA遞質(zhì)的抑制作用與其鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、抗驚厥及中樞性肌松作用密切相關(guān)。2．鎮(zhèn)靜催眠作用中等劑量：鎮(zhèn)靜催眠作用明顯，對(duì)各期睡眠均有不同程度的影響?？煽s短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)目前已是臨床最常用催眠藥。。優(yōu)點(diǎn)：與巴比妥類(lèi)催眠藥相比較

①對(duì)呼吸影響小，大劑量不引起麻醉。②對(duì)肝藥酶無(wú)誘導(dǎo)作用。③嗜睡等副作用輕。④耐受性和依賴(lài)性輕。⑤停藥后反跳現(xiàn)象比巴比妥類(lèi)輕。3．抗驚厥和抗癲癇作用抗驚厥作用較強(qiáng)

抑制病灶異常放電向外擴(kuò)散，而不能消除病灶的異常放電；其作用與增強(qiáng)GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的抑制效應(yīng)有關(guān)?？拱d癇作用地西泮對(duì)癲癇大發(fā)作的療效好，靜注安定是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。4．中樞骨骼肌松弛作用肌松作用：較強(qiáng)。小劑量：抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激活系統(tǒng)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活。大劑量：增強(qiáng)脊髓突觸前抑制，而不影響突觸后抑制，從而抑制多突觸反射。5．其他作用可加強(qiáng)麻醉藥的抑制作用，臨床用于麻醉前給藥，優(yōu)于嗎啡和氯丙嗪，不良反應(yīng)少。可加強(qiáng)巴比妥類(lèi)和酒精的抑制作用，與巴比妥類(lèi)合用使鎮(zhèn)靜催眠作用增強(qiáng)，BDZ因有鎮(zhèn)靜催眠和引起暫時(shí)記憶缺失，臨床常用于心臟電擊復(fù)律和內(nèi)窺鏡檢查前用藥。治療量：BDZ對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響。大劑量：尤其是靜脈注射時(shí)，可使心率加快，心搏出量減少，血壓輕度降低。（三）臨床應(yīng)用應(yīng)用：適用于焦慮癥、焦慮性抑郁、各種軀體疾病如腦血管病等疾病引起的焦慮狀態(tài)等。用藥：一周后見(jiàn)效，4～6周療效明顯。常用：地西泮、氯氮卓、奧沙西泮、阿普唑侖、勞拉西泮等。1.抗焦慮（1）應(yīng)用：對(duì)各種原因引起的失眠有效。入睡困難者：應(yīng)選用半衰期短的BDZ，如三唑侖、阿普唑侖、舒寧等；早醒者：可選用t1/2長(zhǎng)的，如硝基安定、氟安定、氯硝安定、舒樂(lè)安定等。（2）防止產(chǎn)生藥物依賴(lài)：應(yīng)用BDZ治療應(yīng)間斷用藥或交替用藥。2．治療失眠選用：地西泮、硝西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等。癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)：可立即靜脈注射地西泮或肌內(nèi)注射氯硝泮。3．抗驚厥及抗癲癇常用地西泮，術(shù)前服用5～10mg也可用勞拉西泮1.0mg4．麻醉前用藥

（四）不良反應(yīng)和藥療監(jiān)護(hù)須知1.毒性小，安全性大，很少由于用量過(guò)大引起死亡。治療量：常見(jiàn)的不良反應(yīng)有輕度頭暈、乏力、困倦等。大劑量：可導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、口齒不清、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷及呼吸抑制。其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：口干、腹瀉、便秘、視力模糊等，不宜靜脈推注：易形成靜脈炎或靜脈血栓，可從輸液管內(nèi)緩慢推入，一次量勿超過(guò)10mg，24小時(shí)量不超過(guò)40mg，以免呼吸抑制。

2.易產(chǎn)生耐受性和依賴(lài)性不僅有精神依賴(lài)，也有軀體依賴(lài)，一旦停藥即產(chǎn)生戒斷癥狀。一般在連續(xù)用藥4～12個(gè)月即可產(chǎn)生，戒斷癥狀多在停藥后2～3天發(fā)生。為防止發(fā)生戒斷癥狀，要逐漸減藥，不可突然停藥。3．地西泮長(zhǎng)期應(yīng)用可引起畸胎孕婦禁用。在分娩前及分娩時(shí)，如服用大劑量BDZ藥物，可引起新生兒體溫下降，肌力下降及呼吸抑制，甚至產(chǎn)生戒斷癥狀。因此，孕婦及產(chǎn)婦均不可長(zhǎng)期濫用BDZ類(lèi)藥物。表12-1常用苯二氮?類(lèi)藥物和用法藥物劑量和用法地西泮（安定）diazepam抗焦慮、鎮(zhèn)靜：2.5～5mg/次，3次/日，癲癇持續(xù)狀態(tài)：5～20mg/次，緩慢靜注，再發(fā)作可反復(fù)應(yīng)用氯氮?（利眠寧）chlordiazepoxide抗焦慮、鎮(zhèn)靜：5～10mg/次，3次/日，催眠：10～20mg/次，睡前服。奧沙西泮（舒寧）（去甲羥基安定）oxazepam抗焦慮：15mg/次，3次/日，催眠15～30mg/次，睡前服。勞拉西泮（羅拉）（氯羥安定）lorazepam催眠：1mg睡前服，抗焦慮：0.5mg/次，3次/日。氟西泮（氟安定）flurazepam膠囊劑催眠：15～30mg/次，睡前服。硝西泮（硝基安定）nitrtazepam催眠：10～20mg/次，睡前服，抗癲癇5～10mg/次，3次/日。氯硝西泮（氯硝基安定）clonazepam催眠：1～2mg，睡前服：抗癲癇1.5～10mg/日，分次服，嚴(yán)重失眠及興奮時(shí)，可注射1～2mg，睡前。三唑侖（海洛神）triazolam催眠：0.5～1.0mg/次，睡前服。形成依賴(lài)快，應(yīng)短期用藥。艾司唑侖（舒樂(lè)安定）estazolam催眠：1～3mg/次，睡前服，抗癲癇2～4mg/次，3次/日。阿普唑侖（佳樂(lè)定、佳靜安定）elprazolam抗焦慮：0.4mg/次，3次/日；催眠：0.8～1.2mg/次，睡前服。第二節(jié)巴比妥類(lèi)巴比妥類(lèi)分類(lèi)長(zhǎng)效類(lèi)中效類(lèi)詳見(jiàn)表12-2

短效類(lèi)超短效類(lèi)：有硫噴妥鈉，靜注后立即生效。臨床應(yīng)用作為靜脈麻醉，而不作催眠藥使用表12-2常用巴比妥類(lèi)的分類(lèi)、作用時(shí)間和量分類(lèi)藥名療效出現(xiàn)時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間（h）催眠劑量（g/次）長(zhǎng)效巴比妥（barbiturate）0.5～1h6～80.3～0.6苯巴比妥（phenobarbital,魯米那）0.5～1h6～80.06～0.1中效戊巴比妥（phenobarbital）15～30min3～60.05～0.1異戊巴比妥（amobarbital,阿米妥）15～30min3～60.1～0.2短效司可巴比妥（secoharbital，速可眠）15min2～30.1～0.2二、藥理作用及作用機(jī)制1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用2．抗驚厥作用3．對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用4．對(duì)其他系統(tǒng)的影響巴比妥類(lèi)藥物長(zhǎng)期或較大劑量應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)大，安全性差，目前已較少應(yīng)用，被BDZ所取代鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥抗癲癇苯巴比妥麻醉麻痹劑量1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用隨劑量加大，抑制作用由淺入深相繼發(fā)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。巴比妥類(lèi)藥物選擇性抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)GABA能神經(jīng)的抑制性效應(yīng)，增強(qiáng)GABA的突觸后抑制功能。2．抗驚厥作用苯巴比妥：有效的抗驚厥藥物。3．對(duì)呼吸系統(tǒng)的作用

中毒劑量明顯降低呼吸頻率、呼吸深度及通氣量，由于藥物對(duì)延腦的抑制作用所致，是巴比妥類(lèi)中毒的死因。4．對(duì)其他系統(tǒng)的影響胃腸道蠕動(dòng)減弱。中毒劑量引起嚴(yán)重低血壓及心肌損害。對(duì)肝、腎功能均有不良影響等。三、臨床應(yīng)用1．鎮(zhèn)靜催眠：巴比妥類(lèi)藥物小劑量應(yīng)用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，可用于治療焦慮、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等患者。2．抗癲癇及抗驚厥：常用藥為苯巴比妥。3．麻醉用藥：硫噴妥鈉作為靜脈麻醉應(yīng)用。四、不良反應(yīng)和藥療監(jiān)護(hù)須知1．后遺作用：次晨頭暈、乏力、困倦等。2．反常興奮：興奮、不安、嚴(yán)重時(shí)譫妄，以老年人常見(jiàn)。3．過(guò)敏反應(yīng)：有過(guò)敏史者禁用。4．嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者：應(yīng)密切觀察呼吸頻率和節(jié)律，注意口唇、指甲有無(wú)缺氧引起發(fā)紺等表現(xiàn)。5．囑服藥患者：不要駕車(chē)、操作機(jī)器或登高作業(yè)，避免藥物后遺效應(yīng)產(chǎn)生事故。6．服藥時(shí)：不可飲酒，否則會(huì)損傷判斷力。7．耐藥及依賴(lài)性：一旦停藥可產(chǎn)生戒斷反應(yīng)，應(yīng)短期用藥，停藥應(yīng)逐漸停用。8．其他：對(duì)心血管、肝、呼吸系統(tǒng)均有一定的不良反應(yīng)。偶見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，血小板減少性紫癜等。9．急性中毒(見(jiàn)下頁(yè))9．急性中毒及搶救⑴中毒癥狀：過(guò)量使用可引起中毒，血壓下降，嚴(yán)重時(shí)昏迷，可導(dǎo)致死亡。⑵搶救措施①排除毒物：洗胃、給予鹽類(lèi)瀉藥。給利尿劑。注射碳酸氫鈉使尿堿化。必要時(shí)可輸血或血液透析。②對(duì)癥治療：維持呼吸和血壓。五、藥物相互作用巴比妥類(lèi)與乙醇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑均有協(xié)同作用，甚至加重毒性反應(yīng)，因此不宜聯(lián)合應(yīng)用。巴比妥類(lèi)有肝藥酶誘導(dǎo)作用，不僅加速其本身的代謝，還可加速香豆素類(lèi)抗凝藥、苯妥英鈉和皮質(zhì)激素等的代謝。第三節(jié)其他鎮(zhèn)靜催眠藥思諾思（stilnox）1.作用特點(diǎn)：可縮短入睡時(shí)間，減少中途覺(jué)醒次數(shù)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。2.臨床應(yīng)用：偶發(fā)性、暫時(shí)性及慢性失眠癥。3.不良反應(yīng)：常見(jiàn)：眩暈、嗜睡、乏力、惡心、頭痛等。少見(jiàn)：記憶障礙、惡夢(mèng)、煩躁、腹瀉及精神壓抑等。耐藥性：較少見(jiàn)，但不主張長(zhǎng)期服用。禁用：孕婦、哺乳期婦女、15歲以下兒童。慎用：肝功能不良、呼吸功能不良以及肌無(wú)力患者、操作機(jī)械及駕車(chē)者應(yīng)。佐匹克?。╖opiclone）1.作用特點(diǎn)：此藥吸收快，達(dá)峰時(shí)間0.5～1.0小時(shí),t1/2為5～6小時(shí)，肝硬化及老年患者可延長(zhǎng)至8小時(shí)。2.臨床應(yīng)用：各種失眠，對(duì)入睡時(shí)間的縮短，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)以及睡眠質(zhì)量的提高均有效。3.不良反應(yīng)：少。部分病人：口干、口苦、惡心、便秘、晨間嗜睡、肌無(wú)力等長(zhǎng)期用藥：突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。禁用：嚴(yán)重呼吸功能不全，本藥過(guò)敏者。慎用：孕婦及哺