大型機結(jié)合口鼻面部和胃腸減壓無創(chuàng)通氣治療copd急性加重的臨床研究

大型機結(jié)合口鼻面部和胃腸減壓無創(chuàng)通氣治療copd急性加重的臨床研究

近年來，出現(xiàn)了幾種類型的先進模式和良好的性能。同時，無創(chuàng)通氣避免了人工呼吸道的并發(fā)癥，易于為患者接受治療等原因。但是,以往的無創(chuàng)通氣多以小型呼吸機采用雙水平氣道正壓(BilevelPAP)通氣給予。我們的研究探索將新式急救用呼吸機結(jié)合隨棄式口鼻面罩和胃腸減壓用于無創(chuàng)通氣,這在有些方面優(yōu)于小型機,而且較之人工氣道機械通氣有其自己的優(yōu)勢。1對象和方法1.1小型機無創(chuàng)通氣的適用范圍本研究部分采用前瞻性研究,部分采用回顧性比較。納入者處于慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重狀態(tài),為2000年6月至2003年6月天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內(nèi)科和外科ICU的患者;加重的原因有肺部感染、外科手術(shù)(胃腸手術(shù)除外),心腦血管疾病等等;通氣同時采取常規(guī)的抗感染、祛痰、引流分泌物、平喘、強心利尿治療。無創(chuàng)通氣部分采用前瞻性研究,符合我們制訂的(大型機)無創(chuàng)通氣標準:愿意接受胃腸減壓與隨棄式口鼻面罩無創(chuàng)通氣治療;開始呼吸頻率>23次/min,或應(yīng)用輔助肌肉呼吸及矛盾呼吸,規(guī)范的3~5L/min流速的鼻塞氧療6~8小時(有的因惡化較快而更短)后,動脈血氧分壓(PaO2)<80mmHg(1mmHg=0.133kPa)(也可以用PaO2/吸入氣體中氧氣分數(shù)(FiO2)<200來代替)或常規(guī)治療6~8小時(有的因惡化較快而更短)后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)仍>55mmHg(或PaCO2>45mmHg且pH值<7.35);對意識狀態(tài)不過多要求,能對3L/min的流速傳感器實現(xiàn)觸發(fā),無其它特殊的不能行無創(chuàng)通氣的情況。從我們自己設(shè)定的標準來看,不僅適用范圍大于(COPD患者)人工氣道機械通氣標準,而且,也較(COPD患者)小型機傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣的指征寬一些。連續(xù)納入63例患者,年齡61~83歲,見表1。在采用大型機無創(chuàng)通氣治療的C組21例患者中,有11例(設(shè)為C達標組)已經(jīng)達到了COPD患者人工氣道機械通氣的治療指征,為了在某些方面與有創(chuàng)通氣進行比較,我們又回顧性納入同期的11例COPD加重狀態(tài)人工氣道機械通氣治療的患者,基礎(chǔ)情況一并列出。1.2不同模式peep的比較結(jié)果將符合(大型機)無創(chuàng)通氣納入標準的63例患者分為3組,給予8小時連續(xù)治療,8小時后根據(jù)具體情況調(diào)整參數(shù):A組以小型呼吸機(BREAS)加隨棄式口鼻面罩采用自動雙水平氣道正壓(auto-BilevelPAP)通氣支持,它提供的實際上是壓力支持通氣加呼氣末正壓(PSV+PEEP)模式,氧氣接側(cè)孔,流速為7~8L/min(FiO2達40%~60%),如PaO2持續(xù)<40mmHg可增加氧氣流速;吸氣正壓(IPAP)15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼氣正壓(EPAP)為5cmH2O,以2~3cmH2O后端壓力觸發(fā)。B組以新式大型急救用呼吸機(hamiltongalileogold)加隨棄式口鼻面罩采用“自主”(SPONT)模式無創(chuàng)通氣支持,它提供的實際上也是PSV+PEEP模式,FiO2滴定達40%~60%,如PaO2持續(xù)<40mmHg可增加氧氣濃度;壓力支持值標定為10cmH2O,累加PEEP后實際為15cmH2O,PEEP為5cmH2O,采用前端流速觸發(fā),觸發(fā)值(trigger)為3L/min,呼出觸發(fā)敏感度(ETS)為40%,壓力上升時間(pramp)25毫秒(ms)。C組以新式大型急救用呼吸機加隨棄式口鼻面罩采用壓力控制同步間歇指令模式通氣(P-SIMV)無創(chuàng)支持,它提供的實際上是P-SIMV+PSV+PEEP模式,FiO2滴定達40%~60%,如PaO2持續(xù)<40mmHg可增加氧氣濃度;壓力支持值標定為10cmH2O,累加PEEP后實際為15cmH2O,壓力控制值標定為25cmH2O,累加PEEP后實際為30cmH2O,吸氣時間(TI)滴定為1.0秒(s),控制頻率10次/min,PEEP為5cmH2O,采用前端流速觸發(fā),Trigger為3L/min,ETS為40%,Pramp為25ms。通氣前采集醫(yī)學指標,而后囑患者咯痰,用吸痰管經(jīng)鼻腔盡量抽吸分泌物后行胃腸減壓,有必要用氣導防止舌根后墜,無創(chuàng)通氣治療8小時,其間每1~2小時重復引流過程,8小時后重復采集醫(yī)學指標,B組與C組所選相應(yīng)參數(shù)由機器內(nèi)置分析軟件分析。嚴格限制隨棄式面罩周圍漏氣;為了通氣確實,標定的壓力較高,胃腸減壓有助減少腹脹和消化道出血等并發(fā)癥。對于回顧性納入的11例COPD人工氣道機械通氣治療的患者(設(shè)為回顧組),他們均曾以相同型號急救用大型呼吸機以P-SIMV+PSV+PEEP模式治療,初始治療的FiO2也為40%~60%,并根據(jù)當時的具體情況調(diào)整通氣參數(shù)。我們定義患者不耐受無創(chuàng)通氣的;以較大持續(xù)超出既定吸氧協(xié)議(協(xié)議為FiO2達40%~60%)的氧氣供給才能維持動脈血氧飽和度(SaO2)>85%或PaO2>50mmHg,且治療8小時后仍有此情況的;PaCO2不能獲得有效改善,pH值持續(xù)<7.20~7.25的;分泌物廓清困難;或有窒息表現(xiàn),被迫建立人工氣道的;死亡的情況為治療失敗。拐點由大型機的壓力容量工具(P-Vtools)獲得,拐點改善被定義為:下拐點消失;下拐點擴大為陡直的拐區(qū)或上下拐點連線斜率增加。使用SPSS11.5forWindows進行統(tǒng)計分析與統(tǒng)計學圖表的繪制;描述性分析以方式表示;改善與比較分析將均數(shù)差列出。2治療效果比較無創(chuàng)通氣治療8小時后各組醫(yī)學指標,見表3、表4。從表3可見,無創(chuàng)治療后各組氧合的情況有所改善,而且氣道阻力下降,順應(yīng)性提高(以拐點改善代表),中樞吸氣驅(qū)動(以P0.1代表)下降,呼出流速提高,二氧化碳能夠排出,pH值得以提高,意識也有所恢復;B組和C組的治療效果好于A組,而C組更好一些。而從表4,C達標組在某些方面與人工氣道機械通氣效果相似,而在縮短呼吸支持時間、減少呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率方面略好于回顧組。3呼吸輔助改善我們考慮出現(xiàn)表3所示結(jié)果的原因就是大型機較之小型機無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢,即:大型機采用前端傳感器,且為流速觸發(fā),較小型機敏感,使人-機協(xié)調(diào),耐受性提高;而且,流速觸發(fā)減少了吸氣肌肉收縮與氣體流速延遲時間,對PSV是有力的補充,同時減少了呼吸功,即使患者自主呼吸相對微弱一些,仍能在一定情況下觸發(fā),有時能降低插管率,所以我們能部分降低對意識和呼吸強度的要求,相對擴大無創(chuàng)通氣的治療范圍;增加ETS,有利于機器更早地撤去壓力,使患者呼氣較為順暢;而減少吸氣上升時間更使壓力時間乘積(PTP)減少,提高了初始吸氣流速,而提高初始吸氣流速對于維持PSV的吸氣輔助有利,同時有助人-機協(xié)調(diào);大型機可產(chǎn)生較大的壓力克服上氣道阻力,對自主呼吸較弱,上氣道阻力較高的患者,結(jié)合氣導可以使通氣更確切一些,對患者配合的要求降低,可產(chǎn)生較大的潮氣和分鐘通氣量,隨潮氣增加和肺泡復張,順應(yīng)性有所增加,拐點因而改善,呼吸頻率降低;雖然無創(chuàng)通氣死腔巨大,所反映參數(shù)與實際不符,但大型機的監(jiān)測與報警仍然是重要參考;大型機獨有的P-SIMV能提供良好的同步,是建立在患者觸發(fā),上氣道主動開放基礎(chǔ)上的巨大壓力支持,部分患者的通氣要求得到了滿足,呼吸功得以節(jié)省,呼吸驅(qū)動也會同時下降;而大型機的雙氣路有利二氧化碳進一步下降。較之人工氣道機械通氣,大型機無創(chuàng)通氣有其自己的優(yōu)勢,在有些情況下可能避免建立人工氣道。所以大型急救用呼吸機無創(chuàng)通氣結(jié)合胃腸減壓、引流痰液和使用氣導等可以從一定程度上實現(xiàn)通氣支持,改善通氣/血流,可能