呼吸衰竭指南臨床解讀

急性呼吸衰竭診治指南解讀呼吸衰竭的概念通氣障礙換氣障礙低氧血癥器官組織缺氧表現(xiàn)氧療氧療濕化和霧化機(jī)械通氣有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)和感染營(yíng)養(yǎng)的計(jì)算激素呼吸興奮劑氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷缺氧的表現(xiàn)意識(shí)改變呼吸困難紫紺呼吸頻數(shù)氧療的指針缺氧的臨床表現(xiàn)客觀的依據(jù)是動(dòng)脈血?dú)鈾z查PaO2<60mmHg是氧療的絕對(duì)適應(yīng)征

氧療非控制性氧療控制線(xiàn)氧療氧療非控制性氧療對(duì)吸入氣氧濃度不精確控制的吸氧方法控制性氧療通過(guò)嚴(yán)格控制吸氧濃度來(lái)提高血氧飽和度的吸氧方法非控制性氧療鼻咽導(dǎo)管給氧法單/雙鼻塞導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法氧帳和保溫箱給氧法鼻導(dǎo)管患者吸入氣體部分來(lái)自吸氧裝置吸氧濃度不恒定？氧濃度一般在40%-60%吸入氧濃度=21+4×氧流量L/min？分鐘通氣量與FiO2鼻導(dǎo)管吸入氣氧濃度不恒定，會(huì)隨著呼吸方式（潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、吸氣流速等）改變而變化高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，導(dǎo)致患者不適

面罩吸氧(venturimask)

控制性氧療

吸入氣氧濃度相對(duì)恒定患者所吸入氣體全部來(lái)自于文丘里面罩面罩吸氧文丘里面罩吸氧即氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)在噴射氣流的周?chē)a(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開(kāi)放的邊緣流入面罩，面罩邊縫的大小改變空氣與氧的比率。由于噴射入面罩的氣流大于病人吸氣時(shí)的最高流速和潮氣量，所以吸氧濃度恒定，因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣難以在面罩中滯留，故基本無(wú)重復(fù)呼吸，在治療低氧血癥伴高碳酸血癥的病人需要選擇文丘里面罩，能準(zhǔn)確地控制好氧濃度。Venturi面罩與普通面罩Venturi面罩優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度恒定呼吸模式變化不會(huì)影響吸入氧濃度可濕化氧氣高流速氣體可使面罩中呼出的二氧化碳排除，基本無(wú)co2重復(fù)吸收對(duì)鼻黏膜刺激小高壓氧主要適用于外呼吸功能正常,而氧在血

液的運(yùn)輸發(fā)生障礙所導(dǎo)致的RF如一氧化碳中毒、氰化物中毒、減壓病等

機(jī)械通氣有創(chuàng)容量控制通氣Simv或Simv+psv無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（biPAP）肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)使更多肺泡維持在開(kāi)放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平),以減少肺萎陷傷,其實(shí)質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)。在PEEP確定后,為了避免吸氣末肺容積過(guò)高,就必須對(duì)潮氣量進(jìn)行限制,使吸氣末肺容積和壓力不超過(guò)某一水平,以減少容積傷和氣壓傷。機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷壓力傷(barotrauma)容積傷(volutrauma)不張傷(atelec-trauma)容積傷>壓力傷為什么本質(zhì)是生物傷？

生物傷生理?yè)p傷因素會(huì)直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會(huì)使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對(duì)肺部造成更大的傷害。（見(jiàn)圖2）。這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為生物傷。肺保護(hù)性通氣策略低潮氣量和允許性高碳酸血癥最佳PEEP和肺開(kāi)放肺復(fù)張手法低潮氣量和允許性高碳酸血癥限制潮氣量Vt：6-8ml/kg限制跨肺壓Pplat≤30-35cmH2OPH不低于7.1-7.2容許Pco2不超過(guò)80-100mmHg容許性高碳酸血癥（PHC）目的避免肺順應(yīng)性差時(shí)高平臺(tái)壓帶來(lái)的氣壓-容量傷原因小潮氣量通氣不可避免的會(huì)引起PHC和酸中毒最佳PEEP和肺開(kāi)放最大限度肺復(fù)張和氧合狀態(tài)不影響心排血量和誘發(fā)肺損傷最佳PEEPVPPEEP:3cmH2OVPPEEP:8cmH2OLIPUIP最佳PEEPLIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉(zhuǎn)折點(diǎn)代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復(fù)張的開(kāi)始最佳PEEP=LIP+2cmH2O

“開(kāi)放肺”通氣策略

萎陷的肺復(fù)張

保持理想的氣體交換肺復(fù)張手法在MV過(guò)程中,問(wèn)斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時(shí)問(wèn)(一般不超過(guò)2min)包括持續(xù)充氣、嘆氣、高頻通氣、高頻震蕩

通氣、高水平PEEP、控制性高平臺(tái)壓和間斷大潮氣通氣、持續(xù)氣道正壓通氣、PCV、雙水平正壓通氣

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)常規(guī)治療氧療支氣管擴(kuò)張劑激素及抗生素?zé)o創(chuàng)呼吸困難（包括呼吸急促）或酸中毒有創(chuàng)半小時(shí)到一小時(shí)仍無(wú)效無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輕微嚴(yán)重中等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)危險(xiǎn)分層PH>7.35PH:7.30-7.35PH:7.20-7.30PH<7.20常規(guī)治療80%好轉(zhuǎn)不使用無(wú)創(chuàng)50%惡化或需要?dú)夤懿骞芗词故褂脽o(wú)創(chuàng)50%惡化并需要插管無(wú)指針推薦強(qiáng)烈推薦無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸科病房ICU或病房ICU營(yíng)養(yǎng)和感染免疫力下降受損修復(fù)減慢肺泡萎陷加重呼吸機(jī)疲勞營(yíng)養(yǎng)支持治療選擇什么樣的途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給機(jī)械通氣患者帶來(lái)什么？急性呼吸衰竭機(jī)械通氣病人給多少最好？早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)早期EN有較少的感染并發(fā)癥極力推薦早期EN（24-48小時(shí)）如果病人不能應(yīng)用或耐受EN3d營(yíng)養(yǎng)量不足，可在24-48h內(nèi)給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）CanadianClinicalPracticeGuildineJAEN2003:356ESPENGuidelinesonParenteralNutrition,2009腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：維護(hù)肺免疫功能給多少？如何給？：低量（10ml/h維持6天后再快速到目標(biāo)量）or快速達(dá)標(biāo)（25ml/h開(kāi)始盡快增至目標(biāo)量）多中心隨機(jī)對(duì)照研究研究結(jié)論ALI機(jī)械通氣患者，前6天給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與快速達(dá)到目標(biāo)量相比，非機(jī)械通氣天數(shù)、病死率無(wú)明顯降低。NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.

激素及呼吸興奮劑應(yīng)用

“早期、中小劑量、延長(zhǎng)時(shí)間、逐漸減量”應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療急性肺損傷在ARDS晚期或ARDS病情得不到改善時(shí),腎上腺皮質(zhì)激素的“營(yíng)救治療”往往能使肺功能得到快速的改善,

呼吸興奮劑肺部病變嚴(yán)重,呼吸肌疲勞,氣道阻塞或分泌物潴留,呼吸興奮劑無(wú)效心跳驟停引起的呼吸抑制,呼吸興奮劑可加重腦缺氧,不宜使用。呼吸興奮劑作用時(shí)間較短,劑量過(guò)大可引起驚厥等不良反應(yīng)。隨著呼吸機(jī)的普遍應(yīng)用,呼吸興奮劑已較少使用,僅作為輔助治療手段

謝謝氧療氧療濕化和霧化機(jī)械通氣有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)和感染營(yíng)養(yǎng)的計(jì)算激素呼吸興奮劑肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)使更多肺泡維持在開(kāi)放狀態(tài)(維持一定呼氣末肺容積水平),以減少肺萎陷傷,其實(shí)質(zhì)是呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)。在PEEP確定后,為了避免吸氣末肺容積過(guò)高,就必須對(duì)潮氣量進(jìn)行限制,使吸氣末肺容積和壓力不超過(guò)某一水平,以減少容積傷和氣壓傷。生物傷生理?yè)p傷因素會(huì)直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會(huì)使肺逐漸形成肺纖維化。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對(duì)肺部造成更大的傷害。（見(jiàn)圖2）。這個(gè)過(guò)程被稱(chēng)為生物傷。最佳PEEPLIP是吸氣支平坦段和陡直段的轉(zhuǎn)折點(diǎn)代表肺順應(yīng)性的改善和肺泡復(fù)張的開(kāi)始最佳PEEP=LIP+2cmH2O肺復(fù)張手法在MV過(guò)程中,問(wèn)斷地給予高于常規(guī)平均氣道壓的壓力并且維持一定的時(shí)問(wèn)(一般不超過(guò)2mi