升麻鱉甲湯、十棗湯及大陷胸丸治療腫瘤危重癥的臨床應(yīng)用辨析

升麻鱉甲湯、十棗湯及大陷胸丸治療腫瘤危重癥的臨床應(yīng)用辨析

《經(jīng)方》是漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中記載的方劑。其特點是方簡力宏,臨床如方證相應(yīng),則效如桴鼓。其醫(yī)理精深,運用得當,諸凡各科雜病治療上均可借鑒。現(xiàn)將升麻鱉甲湯、十棗湯及大陷胸丸3個經(jīng)典方劑在腫瘤危重癥中的臨床應(yīng)用辨析如下。1升麻龜甲湯1.1赤斑斑的治療升麻鱉甲湯出自漢·張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》,為治療疫毒蘊于血脈之陰陽毒證。邪毒在陽分,可見面赤斑斑如錦紋、咽喉痛、唾膿血等癥。方中重用升麻,借其升散之力透邪解毒,《本經(jīng)》謂其“主解百毒”;鱉甲為血肉有情之品,既可行血散瘀,又可領(lǐng)諸藥入陰分以搜毒;蜀椒秉其純陽之氣,可解毒止痛,又能領(lǐng)諸藥出陽分而透邪,還可引火歸原,以降上焦之火熱;當歸活血;雄黃、甘草解毒。全方力在解毒透邪,養(yǎng)陰活血,凡毒熱壅閉血分證皆可用之。1.2臨床表現(xiàn)與治療方法患者,女,65歲,于2013年10月11日以“左肺惡性腫瘤,腺癌IV期,腦轉(zhuǎn)移,雙肺轉(zhuǎn)移,骨轉(zhuǎn)移,肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胸腔積液,阻塞性肺炎”收入中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(以下簡稱我院)腫瘤科治療。住院期間予順鉑+培美曲塞常規(guī)化療,配以胸腺五肽調(diào)節(jié)免疫功能,地塞米松磷酸鈉注射液以抗炎,并輔以鎮(zhèn)痛等對癥治療。2013年10月14日,入院第3天,因患者大便不通、腹脹,予禁食,改為腸外營養(yǎng)支持。次日患者開始發(fā)熱,體溫高達40.7℃,予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛等對癥處理。2013年10月17日,患者出現(xiàn)嘆氣樣呼吸,呼吸頻率10次/min左右,遂以呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU。時患者意識模糊、呼之偶有反應(yīng),呼吸淺慢,下頜式呼吸,發(fā)熱,T38.8℃,心電監(jiān)護:HR140次/min,RR8次/min,SpO279%,BP90/70mmHg。血生化檢測提示:白蛋白24g/L。急予氣管插管、補液、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低蛋白血癥等處理?；颊呱嘞癜导t有瘀斑,苔薄白,脈細數(shù)弱。結(jié)合上述臨床表現(xiàn),中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰熱內(nèi)結(jié)蘊毒證,治以益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)法,方選升麻鱉甲湯,加山萸肉、生黃芪、女貞子益氣養(yǎng)陰之品。方藥組成:升麻50g,西洋參60g,山萸肉30g,生黃芪90g,女貞子30g,鱉甲30g,當歸30g,生甘草15g,川椒10g,雄黃0.5g(沖服)。原方中雄黃為四硫化四砷的俗稱,加熱至一定溫度后可在空氣中氧化成為劇毒成分三氧化二砷,即所謂的砒霜?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,雄黃有抗腫瘤作用,對細胞有強烈的腐蝕作用,雄黃經(jīng)腸道吸收后會引起頭暈、腹瀉等癥狀,長期服用會導(dǎo)致肝、腎功能的損害。故使用前經(jīng)家屬簽署知情同意書。湯汁經(jīng)留置胃管鼻飼,連服7天。2013年10月27日查房,患者神志轉(zhuǎn)清,精神較前明顯好轉(zhuǎn),自主呼吸平穩(wěn),治療前后胸片對比明顯改善。見圖1。予拔除氣管插管,患者4天后出院前往當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)?？浦委?。按語:本案患者經(jīng)西醫(yī)常用的治療措施效果不佳,故采用中醫(yī)藥干預(yù)。綜合患者的臨床四診資料,認為此證為感受時邪,毒邪壅盛,阻遏氣機,使升降失調(diào),氣結(jié)日久,邪入營血,傷陰耗氣,故治宜升麻鱉甲湯合芪貞飲益氣養(yǎng)陰,祛邪輔以扶正?！督饏T要略心典》云:“毒者,邪氣蘊結(jié)不解之謂”?；颊吣[瘤并發(fā)呼吸衰竭,癥狀雖與陰陽毒各異,但病機均有蘊毒,故仍用升麻鱉甲湯解散諸邪。升麻鱉甲湯兼具攻毒解毒(雄黃、升麻)、陽毒用熱藥(蜀椒、雄黃)、透邪和透熱轉(zhuǎn)氣等特點,開后世升降氣機、以毒攻毒治法之先河。210劑、止痛藥2.1棗湯、大陷胸徑丸十棗湯出自漢·張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》,原方主治懸飲,表現(xiàn)為咳唾胸脅引痛,心下痞硬,干嘔短氣,頭痛目眩,胸背掣痛不得息等癥,為攻逐水飲名方。組方為大戟、甘遂、芫花三味搗散,用十個大棗煮湯調(diào)服。方中甘遂等性味苦、寒,歸肺、脾、腎三經(jīng),善消經(jīng)隧之水濕,其性峻烈;然“邪之所湊,其氣必虛”,《醫(yī)方論》云“仲景以十棗命名,全賴大棗之甘緩,以救脾胃,方成節(jié)制之師”。原方用法謂:得快利后糜粥自養(yǎng),意在中病即止,不可盡劑。同屬逐水名方的大陷胸丸亦出自《傷寒論》,原方主治“結(jié)胸證項亦強,如柔痙狀”,方為大陷胸湯加味,即大黃、芒硝、甘遂三味,更加葶藶子、杏仁,以瀉肺水,上藥以白蜜煎水調(diào)服,用白蜜者為緩和諸藥峻烈而設(shè),與十棗湯中大棗同義,使其緩攻而不傷正。其中大黃、芒硝行承氣之勢,滌蕩熱邪,合葶藶、甘遂共奏逐水泄熱之功,而兩方合用其效尤顯。2.2肺癌案4:蓄積液案患者,男,60歲,主因“發(fā)現(xiàn)雙肺占位病變2年,喘憋咳痰帶血伴發(fā)熱1周”以“左肺下葉惡性占位,化療后,多發(fā)轉(zhuǎn)移,胸腔積液”收入我院住院治療。期間予以常規(guī)化療、抗腫瘤治療,輔以增強抵抗力,化痰解痙平喘等治療。2013年11月1日,患者入院第3天,喘憋明顯加重,脈氧飽和度降至70%左右,心率130次/min左右,血壓為168/98mmHg。入院時患者喘憋明顯,呼吸困難,心電監(jiān)測示:BP170/120mmHg,HR120次/分,SpO290%。立即予無創(chuàng)呼吸機CPAP模式輔助呼吸。查體患者左肺呼吸音消失,右肺呼吸音低,床旁胸腔超聲示:雙側(cè)胸腔積液,左側(cè)上下徑5.4cm,內(nèi)可見分隔;右側(cè)上下徑3.7cm?；颊唠p側(cè)胸腔積液,可見分隔,抽取積液效果不佳,故暫緩胸腔穿刺,予解痙平喘、抗感染等治療,并給予中藥治療。2013年11月4日查房,患者自覺喘憋,無創(chuàng)呼吸機CPAP模式輔助呼吸,肩背部疼痛,納差口干,眠差,大便3日未行。查舌胖色暗紅,苔薄黃干有裂紋,脈細滑數(shù)。四診合參,中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰飲瘀阻證,治以益氣養(yǎng)陰、化痰活血逐飲法,方選十棗湯加味,方藥:甘遂3g(研末調(diào)沖),西洋參60g,女貞子30g,生黃芪90g,葶藶子30g,生大黃15g,黑丑10g,白丑10g,山萸肉30g。因原方中大戟、芫花兩藥我院藥房不可供,故以甘遂加倍代替。濃煎取汁200mL,調(diào)入甘遂末,分2次口服,連服3劑。2013年11月7日查房,患者面色紫紅,動則氣喘,無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,氣短,胸悶,肩背部疼痛,納差口干,眠差,服上劑后大便1次,質(zhì)稀,量500mL,后大便2日未行,6日當天尿量1370mL。查舌胖色暗紅苔薄黃干有裂紋,脈細滑數(shù)。繼予十棗湯合大陷胸丸化裁:甘遂3g(研末調(diào)沖),大棗30g,杏仁15g,葶藶子30g,生大黃30g,水蛭粉6g,元明粉5g。連服4劑后,患者呼吸明顯改善,予2013年11月11日摘除呼吸機,復(fù)查胸腔超聲示:左側(cè)胸腔少量積液,前后徑1.6cm;右側(cè)胸腔未見游離液性暗區(qū)。遂于當日轉(zhuǎn)腫瘤科病房繼續(xù)?？浦委?。按語:癌性胸腔積液的常規(guī)處理是:(1)胸腔穿刺抽除積液和胸腔閉式引流;(2)胸腔內(nèi)注射化療藥物等;(3)切除腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶。此案患者因其胸腔積液分隔,故抽取效果不佳,化療藥物在腫瘤科已