丹溪痛風(fēng)臨證經(jīng)驗(yàn)

丹溪痛風(fēng)臨證經(jīng)驗(yàn)

朱丹溪跟隨劉萬(wàn)素同行，是金元四大英雄之一。他力倡“陽(yáng)常有余,陰常不足”,被后世稱為“滋陰派”,為“滋陰派”創(chuàng)始人。其著有《格致余論·痛風(fēng)》,專論痛風(fēng),注重養(yǎng)血調(diào)血、利濕清熱、活血行氣、化痰通絡(luò)。筆者臨床應(yīng)用該思想治療痛風(fēng),現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1朱丹溪的冥想1.1“百節(jié)走痛,是也”丹溪在《格致余論·痛風(fēng)》中首提痛風(fēng):“彼痛風(fēng)者,大率因血受熱已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶,熱血得寒,污濁凝澀,所以作痛。夜則痛甚,行于陰也?！痹谄渌兜は姆ā贰兜は畏ㄐ囊分刑岬?“四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”。病因有風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn),可因人體陰陽(yáng)氣血失調(diào),而后感受風(fēng)、寒、濕邪氣,或血虛受熱,或體內(nèi)痰濁內(nèi)蘊(yùn),導(dǎo)致氣血凝滯不通而引起痛風(fēng)發(fā)作。丹溪所提痛風(fēng)含義較為廣泛,與現(xiàn)代痛風(fēng)意義并不完全相同,屬于中醫(yī)痹病的范疇,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的痛風(fēng)病也在此范疇,如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛以及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)疼痛急劇發(fā)作時(shí)可參照痛風(fēng)治療。1.2從辛溫上看有關(guān)痛風(fēng)的治法,丹溪在《格致余論》提出“治法以辛熱之劑,流散寒濕,開發(fā)腠理”,用藥則有“風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛、有痰。大法用蒼術(shù)、南星、芎、歸、白芷、酒芩”,此除酒芩為苦寒清熱燥濕之品外,皆以辛溫為用。如蒼術(shù)、南星為苦辛溫之品,皆可燥濕,蒼術(shù)偏于燥濕健脾,祛風(fēng)散寒,南星偏于燥濕化痰;白芷性溫味苦可祛風(fēng)濕;川芎為血中氣藥,辛溫之品,可活血行氣,祛風(fēng)止痛;當(dāng)歸性溫味甘補(bǔ)血活血?？傄孕翜貫榉?予以燥濕、化痰、祛風(fēng)止痛、活血行氣。具體治法又因邪氣偏重各有不同而有所偏頗:風(fēng)盛者祛風(fēng)止痛,濕盛痰盛者燥濕化痰,濕熱重者偏于清熱利濕,血虛重者補(bǔ)血調(diào)血,兼以活血行氣、通絡(luò)止痛。根據(jù)其受邪部位不同又有相應(yīng)調(diào)整,在上者加羌活、威靈仙、桂枝等去上半身之風(fēng)濕痛;在下者加牛膝、防己、木通、黃柏清利下焦?jié)駸?。其大法雖用辛熱之劑,但臨證又各有不同,這些在其醫(yī)案中都有體現(xiàn)。2丹溪止痛病例分析2.1物湯加味治“熱”一男子年三十六,業(yè)農(nóng)而貧,秋深忽渾身發(fā)熱,兩臂膊及腕,兩足及胯皆痛如鍛,日輕夜重?！蛲炊问萑缦?。用蒼術(shù)(一錢半)、生附(一片)、生甘草(二錢)、麻黃(五分)、桃仁(九個(gè)研)、酒黃柏(一錢半)。上作一帖煎,入姜汁些少,令辣,服至四帖后去附子,加牛膝一錢重,八帖后氣上喘促,不得睡,痛卻減意,……當(dāng)補(bǔ)血而鎮(zhèn)之,遂以四物湯減芎加人參五錢、五味子十二粒,以其味酸,收斂逆上之氣,作一帖服,至二帖喘定而安。后三日脈之?dāng)?shù)減大半,澀如舊,問(wèn)其痛,則曰不減,然呻吟之聲卻無(wú),察其氣似無(wú)力,自謂不弱,遂以四物湯加牛膝、白術(shù)、人參、桃仁、陳皮、甘草、檳榔、生姜三片,煎服至五十帖而安復(fù)。因舉重痛復(fù)作,飲食亦少,亦以此藥加黃芪三錢,又十帖方全愈。大率痛風(fēng),因血受熱。(選自《丹溪治法心要·痛風(fēng)第四十九》)分析:患者“渾身發(fā)熱,兩臂膊及腕,兩足及胯皆痛如鍛,日輕夜重”“脈澀而數(shù)”,為熱陷血分,提示血虛有熱?！捌滹嬍橙缙饺铡?可知血虛有熱尚未傷及脾胃。此為夏月受濕熱之邪,隱匿深秋發(fā)病,暑熱傷血耗氣,氣弱血虛,脈道不利,濕性黏滯,可致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。方以蒼術(shù)、酒黃柏清利濕熱,加生附通陽(yáng)止痛,佐以麻黃、姜汁通陽(yáng)祛濕、行氣止痛;佐以桃仁以通絡(luò)活血。服4劑后,恐多服耗血,遂去附子,加牛膝,引濕熱下行,同時(shí)補(bǔ)益肝腎。服8劑后氣上喘促不得眠,可知以前必有過(guò)服麻黃時(shí),改用四物湯去川芎加人參、五味子養(yǎng)血調(diào)血、補(bǔ)氣斂氣定喘。藥用三劑,濕熱大去,但尚有血虛,仍以四物湯加味。此案中,患者血虛為本,濕熱為標(biāo),丹溪以清濕熱為主,佐以溫陽(yáng)行氣以增強(qiáng)利濕之效,同時(shí)兼顧其正氣,提示臨床用藥應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、嗜食偏好及其臨證表現(xiàn)判斷病性,處方時(shí)審慎思考,分清虛實(shí)緩急,對(duì)癥用藥。2.2丹溪—痛風(fēng)醫(yī)案二(1)東陽(yáng)傅文,年逾六十,性急作勞,患兩腿痛甚,動(dòng)則甚痛。予視之曰∶此兼虛證,當(dāng)補(bǔ)血溫血,病當(dāng)自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草,煎入生姜,研潛行散,熱飲三、四十帖而安。(2)又朱宅閫內(nèi),年近三十,食味甚濃,性躁急,患痛風(fēng),攣縮數(shù)月,醫(yī)禱不應(yīng)。予視之曰∶此挾痰與氣證,當(dāng)和血疏氣導(dǎo)痰,病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁,煎服半年而安。(3)又鄰鮑六,年二十余,因患血痢,用澀藥取效,后患痛風(fēng),叫號(hào)撼鄰。予視之曰∶此惡血入經(jīng)絡(luò)證。……遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草,煎入生姜,研潛行散,入少酒飲之?dāng)?shù)十帖。又與刺委中,出黑血近三合而安?；蛟弧帽纫娻徣擞貌菟幯芯骑嬛贿^(guò)數(shù)帖,……彼病深而血少者,愈劫愈虛,愈劫愈深,若朱之病是也。子以我為迂緩乎?(選自《格致余論·痛風(fēng)論》)分析:此3則病案皆從丹溪痛風(fēng)大法出發(fā),依其偏重辨證治療。病案(1)中患者年老,性急作勞,厥陰肝火盛多,多陰虧血虛,濕熱之邪易郁積于下而發(fā)為下肢疼痛,此痛風(fēng)濕熱兼有血虛者,本虛標(biāo)實(shí),養(yǎng)血和營(yíng),清利濕熱,輔以活血止痛,方用四物湯,補(bǔ)血調(diào)血,血虛瘀血佐以桃仁;兩腿痛甚此為痛風(fēng)在下,加牛膝,清利在下之濕熱;痛甚煎入生姜,令辣服,以增強(qiáng)行氣止痛之功。病案(2)中患者年三十,正值壯年,其痛風(fēng)多為實(shí)證,患者食味濃,其證易夾痰;性急躁,易火旺傷陰,陰虛有痰可致氣機(jī)不暢。丹溪用藥從理氣、祛濕、導(dǎo)痰、和血入手。法以清熱利濕化痰,兼以活血行氣以增清熱利濕之效,方用潛行散之一味黃柏入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁。黃柏性大寒,清利濕熱,又熱飲為寒藥熱服,以增強(qiáng)去痛之效,陳皮燥濕化痰,和中理氣,通草清熱利濕,用枳殼寬中理氣,行氣止痛,佐以姜汁可通陽(yáng)行氣止痛。病案(3)中患者年二十余,血痢以澀藥取效,殊不知濕熱為澀藥所郁遏發(fā)為痛風(fēng),“血受濕熱,久必凝濁,所下未盡,留滯隧道,所以作痛。經(jīng)久不治,恐成偏枯”,血痢久則致其血虛,患者血虛為本,濕熱為標(biāo),法以養(yǎng)血調(diào)血治其本,清熱利濕泄其實(shí)。方用四物湯養(yǎng)血調(diào)血,加桃仁、紅花以活血化瘀,加牛膝、黃芩清利肝膽濕熱,又可治血痢,陳皮和中寬胃,化痰導(dǎo)痰;刺其委中,祛除瘀血,以增其效,入少酒飲增強(qiáng)宣通之效。此案中丹溪強(qiáng)調(diào)其人本已血虛,不可擅用辛熱之劑,應(yīng)先顧護(hù)正氣再做定奪。這3則醫(yī)案皆用潛行散即單味黃柏,以苦寒燥濕。2.3中醫(yī)病因病辨從以上四則醫(yī)案中可看出,丹溪臨證不拘于法,善辨證治之,靈活用藥。其治療痛風(fēng)多注重養(yǎng)血調(diào)血與清熱利濕,行氣止痛,又根據(jù)不同癥狀表現(xiàn),各有加減,如氣滯加氣藥,有痰加痰藥,濕熱重則重用清熱祛濕之品,血瘀則多用桃仁、紅花等活血行氣,氣血虧虛則益氣補(bǔ)血。同時(shí)還注意到患者體質(zhì)、嗜食偏好及情志變化對(duì)病情發(fā)展變化的影響,在其病案多有提及,提示醫(yī)生在診療時(shí)應(yīng)注重患者的體質(zhì)、嗜食偏好及情志狀況,真正做到因人制宜;其次隨著人們生活條件的改善,臨床患者病癥多有濕熱表現(xiàn),治療時(shí)應(yīng)考慮清熱利濕之法。3丹溪痛的概念在現(xiàn)代臨床中的應(yīng)用3.1陽(yáng)化氣氣陰紅、風(fēng)濕化氣陰病陰治瀉熱患者,男,56歲,2011年5月18日初診,4個(gè)月前出現(xiàn)右大腳趾跖趾關(guān)節(jié)腫痛,2010年曾于北大附屬醫(yī)院診斷為高尿酸血癥,于2011年4月診斷為痛風(fēng),予別嘌呤醇片,患者未服用;后就診于東方醫(yī)院,服用四妙丸、保利爾膠囊,癥狀未見緩解,遂來(lái)我科就診?，F(xiàn)患者右大腳趾跖趾關(guān)節(jié)、足掌腫痛,時(shí)有左足踝關(guān)節(jié)腫痛,納眠可,大便調(diào),小便灼熱,舌質(zhì)暗紅,有瘀斑,苔黃膩,脈弦滑略數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:甘油三酯(TG)5.04mmol/L,血尿酸(UA)441.2mmol/L。中醫(yī)診斷:痛風(fēng),證屬濕熱痰瘀痹阻,以濕熱為重;治以清熱利濕通絡(luò)、活血化瘀止痛為主,方以四妙散加減:蒼術(shù)15g,黃柏12g,生薏苡仁30g,秦艽15g,赤芍15g,丹參15g,知母12g,澤蘭10g,益母草10g,香附12g,乳香6g,梔子10g,苦地丁12g,連翹12g,生地15g,甘草10g。7劑,水煎服,每日1劑。2011年5月25日二診:患者訴右足大腳趾跖趾關(guān)節(jié)、足掌腫痛明顯好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,有瘀斑,苔黃,脈弦滑。治以清熱利濕、化痰散結(jié)、活血化瘀為主,二診注重化痰散結(jié),處方:蒼術(shù)12g,黃柏12g,赤芍20g,秦艽15g,知母12g,苦地丁12g,澤蘭10g,丹參15g,梔子10g,酒大黃10g,防己15g,白芥子10g,半夏9g,連翹12g,茯苓15g,乳香6g。7劑,水煎服,每日1劑。后患者上方繼服14劑,關(guān)節(jié)已無(wú)明顯不適,諸癥得安。3.2風(fēng)濕熱充神藥治療丹溪痛風(fēng)思想提供了許多寶貴經(jīng)驗(yàn),在現(xiàn)代臨床中被廣泛應(yīng)用,療效顯著。在針對(duì)上下通用痛風(fēng)方的研究中表明:“臨床應(yīng)用上中下通用痛風(fēng)方治療全身一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛,關(guān)節(jié)皮膚觸紅甚或掀紅,得冷稍舒,舌淡或紅,苔淡黃或黃膩,脈弦或濡,證屬風(fēng)濕熱痹者,屢獲良效。”還有用上中下通用痛風(fēng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛證屬濕熱者。以二妙散合宣痹湯加減治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,結(jié)果顯示治療組60例患者全部有效,臨床治愈34例,顯效26例,總顯效率100%?；⒄韧达L(fēng)顆粒治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究結(jié)果顯示,虎杖痛風(fēng)顆粒的愈顯率為87.5%,與雙氯芬酸鈉的愈顯率85.0%相當(dāng),且無(wú)明顯不良反應(yīng)。加味四妙散配合消定膏治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎37例,總有效率94.6%。4臨證主要以毒副反應(yīng)為主,治療wsf痛風(fēng)的中醫(yī)學(xué)概念為:痛風(fēng)是由于人體陰陽(yáng)氣血失調(diào),外邪趁虛而入,引起肢體游走性劇痛為主要特點(diǎn)的一種病證。其主要病因?yàn)闈駸?多兼夾外邪與痰濁瘀血,本病多虛實(shí)兼見,早期以實(shí)證為主,中期多見虛實(shí)夾雜,甚至以虛為主。其病因病機(jī)可總結(jié)為正虛邪實(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指痛風(fēng)是因嘌呤代謝紊亂所致的慢性疾病,主要臨床特點(diǎn)是體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過(guò)多或腎臟排泄尿酸減少,引起血中尿酸升高,形成高尿酸血癥以及反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽結(jié)晶沉積(痛風(fēng)石)、痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形等,當(dāng)局部出現(xiàn)發(fā)作性、游走性劇痛時(shí),也可以參考痛風(fēng)病進(jìn)行辨證論治。痛風(fēng)以血虛為本,應(yīng)特別注重顧護(hù)正氣,養(yǎng)血滋陰。臨證需審察病機(jī),辨證論治,不拘于證候表現(xiàn)。丹溪在診治過(guò)程中注重體質(zhì)、飲食、性格對(duì)疾病的影響。飲