從腎論治五瀉病機

從腎論治五瀉病機

明嘉靖腹瀉是一種慢性腹瀉，也稱為早瀉和雞鳴瀉。主要癥狀是，黎明銀茂時腹部疼痛或無疼痛，腸鳴音即腹瀉，腹瀉后安頓下來，病情聯(lián)系緊密解決。為臨床常見的、多發(fā)的病證,嚴重危害患者的身心健康?？梢娪谖麽t(yī)的慢性潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合癥和克羅恩病等。1財務瀉之病理五更瀉以發(fā)病時間為特點命名,較早見于《丹溪心法》“有每日五更處洞瀉……,隨節(jié)飲食忌口,但得日間上半時無事,近五更其瀉復作?！辈⒅赋銎洳∫虿C有脾腎虛衰、酒積、食積。此后,直至明代,后世醫(yī)家對五更瀉病機的認識未有超越朱丹溪者,只是在腎陽虛衰導致五更瀉這一發(fā)病機理的闡發(fā)上和治療方藥上有所發(fā)展。從腎陽虛衰闡發(fā)五更瀉的病機,以張景岳和趙獻可為代表。張景岳在《景岳全書》中說:“蓋腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中之陽氣不足,則命門火衰而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,當陽氣未服,陰氣盛極之時,即令人洞瀉不止也?！壁w獻可在《醫(yī)貫》中亦說:“今腎即虛衰,則命門之火熄,火熄則水獨治,則令人水瀉不止……,蓋腎屬水,其位在此,于時為寅子,五更之時,正寅子水旺之秋,故特甚也?！崩钪需髡J為五更瀉有“腎虛”、“食積”、“寒積”、“酒積”之不同。薛己認為五更瀉有“脾胃虛寒下陷者”,“有脾腎氣血俱衰者”。秦景明在《癥因脈治》中指出五更瀉可由腎虛、酒積、食積、寒積、痰積、肝火引起,并對各種證型的病因病機、癥狀、脈象、方藥有詳細的論述,特別是他提出了肝火可以導致五更瀉,為五更瀉從肝論治開了先河。到了清代,對五更瀉病機的認識漸趨完善。葉天士從肝胃論治,認為其病機是“陽明胃土虛衰,厥陰肝氣震動”,主以泄木安土之法。從肝脾不和論治五更瀉,王孟英、張聿青、周小農(nóng)皆有論述。王孟英認為其病機是“肝強脾弱,木土相凌”。對于肝脾不和導致五更瀉的病機以及與腎陽虛衰所導致的五更瀉應鑒別診斷,張聿青在醫(yī)案中說“然肝病亦有致晨瀉者,以寅卯屬木,木氣旺時,輒乘土位,蓋腎瀉是命火衰微而無抑郁之氣,故暴注而不痛,肝病而木旺克土,則木氣抑郁,多痛而不暴注?！彼诓“钢羞€記載了“肝陰不足,脾氣不足”引起的五更瀉。清代名醫(yī)風實夫在其醫(yī)案中記載了一例因痧疹透出不暢而后發(fā)生晨瀉,用健脾疏風宣肺透疹而治愈者。柳寶詒、陳良夫在其醫(yī)案中記載了五更瀉兼有外感的病案。王清任治療五更瀉專從瘀血論治,其在《醫(yī)林改錯》中載曰:“五更瀉三兩次,古人名曰腎瀉,言是腎虛,用二神丸、四神丸治之不效,常有三五年不愈者,病不知源,是難事也。不知總提上有瘀血,臥則將津門擋嚴,水不能由津門出,由津門入小腸,與糞合成處,糞稀溏,故清晨瀉三五次。”并立膈下逐瘀湯以治之。清代醫(yī)家謝映廬在《得心集》醫(yī)案中記載了屢次小產(chǎn)之孕婦發(fā)生五更瀉,用四神、歸脾等健脾溫腎之藥治療無效,從固澀督脈、任脈、沖脈等奇經(jīng)論治而治愈者。從五更瀉的歷史沿革中可以看出,五更瀉的病機是復雜的,治療是多樣的。2從病機病機看五更寅卯之時,為少陽肝木旺時,在陰陽為陰氣始衰、陽氣始發(fā)之時,因此,凡是能導致人體脾腎陽氣不升,或肝強脾弱者皆可引起五更瀉,現(xiàn)將其病因病機分述如下。2.1腎陽虛衰,則火不溫土,則陰氣陰氣,則證精神以“熱”熱陽先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),或縱欲過度、房事不節(jié),或久病傷腎,導致腎陽虛衰,命火不足。命門之火能助脾胃腐熟、運化水谷,若腎陽不振,則命門火衰,下焦不暖則蒸化無,火不溫土則脾陽不振,黎明在正常為人體陰氣始衰、陽氣始發(fā)之時,腎陽虛衰則陰氣將衰未衰、陽氣將立未立,陰寒乘隙而動,夾寒水下泛腸間,腹痛隨作,洞瀉難忍。晝?yōu)殛?人體之陽得天陽之助能夠勝陰,故不作,夜為陰,上半夜為陰中之陰,陽入于陰,不與陰爭,故亦不作。2.2氣水不和以肝盛素體脾虛,或憂思傷脾,或飲食不節(jié)傷脾,致使脾虛,脾虛則肝旺,肝為陰中之少陽,黎明寅卯為少陽木旺之時,少陽之氣萌動,木乘土位,脾失健運,谷氣下流而發(fā)生泄瀉。2.3清陽最佳移風脾虛則清陽無以鼓舞,該升不升,應上反下,由此食納失職,運化無權(quán),水谷不歸正化,水反為濕,谷反為滯,濕滯交阻,導致清陽下陷,中焦?jié)窭?黎明之前,時值水旺之時,陰盡陽升之時,陽氣應升未升,陰氣應散未散而瀉作,晝?yōu)殛?脾陽得升,故泄瀉夜為陰,上半夜為陰中之陰,陽入于陰,不與陰爭,故亦不作。2.4實踐以陽當之時,陽被逐,陰氣被滯,則以“則陽”勝陰,則“則陽”勝陰脾胃素虛,又過食生冷,或感受寒濕,重傷太陰,日積月累,則脾陽被遏,陰寒水冷結(jié)于內(nèi),白天陽能勝陰,故泄瀉不作,夜晚陽入于陰,不與陰爭,故亦不作,唯黎明之時,陽將出陰,陰氣欲衰未衰,陽將勝陰,陰陽相搏,寒濕內(nèi)動而瀉作。2.5痰飲、小巢各種原因?qū)е路纹⒛I功能失調(diào),三焦氣化不利,水液停留于局部,形成痰飲,飲留胃腸,日久形成窠巢。飲為陰邪,晝?yōu)殛?陽能勝陰,故泄瀉不作,夜為陰,陽入于陰,不與陰爭,故亦不作,唯黎明陽氣升發(fā)之時,陽氣欲驅(qū)痰飲下行,氣動飲行,故發(fā)生泄瀉。2.6腸道瘀血,肝經(jīng)營養(yǎng)失血各種外傷、手術(shù)傷及腸絡,或腸道疾病日久入絡,導致腸道血瘀,小腸血瘀則泌別失司,大腸血瘀則傳導失常,肝經(jīng)循行于少腹,人敗血歸于肝,故腸道血瘀可以影響到肝經(jīng),肝經(jīng)血瘀則五更少陽之氣欲升不升,肝失疏泄,不能調(diào)暢大小腸氣機,可加重小腸的泌別失司和大腸的傳導失常,故五更時發(fā)生泄瀉。2.7肝木物之氣欲升不升、水氣失沉積、瀉作素嗜飲酒,釀生濕熱,濕熱積于腸胃,土壅木郁,至黎明五更時分肝木之氣欲升不升,陷于土中,清濁相干,亂于腸胃,故五更瀉作。白天肝木之氣得以暢達,故痛瀉不作,夜晚陽入于陰,不與邪爭,故亦不作。2.8治瀉陰則以和胃暴飲暴食,勞損脾胃,脾失運化,食積于內(nèi),阻滯氣機,至黎明之時脾之清陽欲升不升,肝木之氣欲達不達,肝失疏泄,脾失健運,水谷不化,故發(fā)生泄瀉,白天脾陽得升,肝氣條達,夜晚陽入于陰,不與邪爭,故亦不作。2.9肝木失宣肅,清氣失宣肅外邪犯肺或痰飲阻肺,肺失宣肅,肺主一身之氣,失宣則氣失升散,失肅則氣失潛降,金強克制肝木太過,或肺虛肝木失制,五更時,足厥陰肝經(jīng)之氣就不能正常接注于手太陰肺經(jīng),木郁土中而作瀉,又肺與大腸相表里,肺失宣肅,清氣在下,則生飧泄。3腎陽虛衰,命火不全五更瀉是一種慢性、反復發(fā)作性的黎明之時腹瀉,又稱晨瀉、雞鳴瀉,其主要癥狀為每至黎明寅卯之時脘腹作痛或不痛,腸鳴即瀉,瀉后即安,病情纏綿難愈。方書多責之腎陽虛衰,命火不足,不能溫養(yǎng)脾胃,故又名腎瀉、五更瀉。事實上,驗之古今臨床,五更瀉