重度燒傷自體皮供區(qū)二茬皮移植的臨床觀(guān)察

重度燒傷自體皮供區(qū)二茬皮移植的臨床觀(guān)察

有效和永久性傷口的形成是燒傷治療的中心問(wèn)題。自體皮源不足是影響特重度燒傷患者創(chuàng)面修復(fù)的根本性問(wèn)題,能否充分有效發(fā)揮有限的自體皮供區(qū)功能,直接影響特重度燒傷患者的救治成功率及后期生活質(zhì)量。本研究中選取我院收治的特重度燒傷患者86例,在供區(qū)合理規(guī)劃使用、二茬頭皮、足底供皮、多次供皮等方面進(jìn)行分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1皮膚損傷部位選取2004年1月一2012年12月收治、燒傷總面積≥70%TBSA且Ⅲ度面積≥20%TBSA的患者,排除植皮手術(shù)未滿(mǎn)30d出院、死亡或未行植皮手術(shù)者。入選本研究的86例患者中男57例,女29例;年齡6～63歲,平均36.1歲?；鹧鏌齻?3例,熱液及蒸汽燙傷15例,水泥熱料燒傷6例,化學(xué)燒傷2例。燒傷總面積72%～99%TBSA,平均79.1%TBSA,Ⅲ度燒傷面積22%～97%TB-SA,平均48.6%TBSA。第一次切痂時(shí)間:傷后25h～11d,平均3.4d;其中有16例行第二次切痂,時(shí)間為傷后5～13d,平均為傷后6.2d。切痂面積:17%～52%TBSA,平均(32.3±4.6%)。微粒皮移植:86例102次中,使用頭皮80例91次,其中同時(shí)同部位連續(xù)切取二茬頭皮18例24次;使用足底皮2例2次;其他部位37例48次。供受區(qū)面積比例為1:10～1:25。肉芽創(chuàng)面植皮84例,每例1～8次,平均2.3次;肉芽創(chuàng)面植皮總面積2%～47%TBSA,平均(26.6±6.2)%TBSA;頭皮供皮83例,每例2～9次,平均3.2次,其中用二茬頭皮12例共17次;足底供皮19例,每例1～4次,平均2.1次,用足底皮(含趾底、趾側(cè))最大消滅16%TBSA創(chuàng)面;腹部供皮49例,每例2～6次,平均2.8次;臀部供皮67例,每例1～4次,平均2.5次;其他部位供皮77例,每例1～3次。最大供受區(qū)面積比例為4.7:89。1.2自體皮質(zhì)的移植①術(shù)前供區(qū)準(zhǔn)備:刮去毛發(fā)并洗除皮垢、污物,局部皮下注射生理鹽水200～400ml加鹽酸腎上腺素0.2～0.4mg后用滾軸刀或氣動(dòng)取皮機(jī)切取刃厚皮片,部分患者根據(jù)需要再于同部位切取二茬皮,洗去毛發(fā)。②微粒皮移植:自體皮片剪成邊長(zhǎng)0.1～1.0mm大小的方塊,按1:10～1:20比例較均勻散布于切痂或削痂后的受區(qū),異體皮包裹后紗布包扎;若使用二茬皮,將一、二茬皮微粒分別使用于雙側(cè)對(duì)稱(chēng)部位,受區(qū)基底、自體皮擴(kuò)張比例、異體皮等相關(guān)因素相同,術(shù)后30d由兩名不知情醫(yī)生估測(cè)兩側(cè)自體上皮覆蓋率并進(jìn)行比較;頭皮與腹部、臀部皮行微粒皮移植效果的評(píng)估及分析方法同上。③肉芽創(chuàng)面植皮:皮片剪成邊長(zhǎng)5～10mm小郵票狀,按1:1.5～1:3植于清創(chuàng)后肉芽基底,生理鹽水紗布加干紗布包扎。④術(shù)后治療與護(hù)理:術(shù)后常規(guī)予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、換藥等治療。供區(qū)統(tǒng)一用單層凡士林紗布外加干紗布包扎,3d后去除外敷料行半暴露療法,上皮化、凡士林紗布松動(dòng)時(shí)換藥行暴露療法。1.3統(tǒng)計(jì)處理臨床數(shù)據(jù)用SPSS1.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,各組數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布,兩數(shù)據(jù)間的比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性。2結(jié)果2.1頭皮皮片移植試驗(yàn)制作微粒皮移植術(shù)后30d創(chuàng)面自體上皮化覆蓋率為(81.9±10.0)%,其中一層頭皮27.0%～96.5%,平均(82.7±10.3)%;,二茬頭皮33.5%～94.0%,平均(81.0±10.0)%,兩組相比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。頭皮皮片移植于肉芽創(chuàng)面植皮成活率:一層頭皮(88.6±10.2)%,二茬頭皮僅(42.6±12.8)%,兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。供區(qū)術(shù)后完全上皮化時(shí)間:一層頭皮6～11d,平均(7.3±2.2)d,二茬頭皮9～15d,平均(11.6±3.7)d,兩者經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有顯著性(P<0.05)。2.2兩組患者使用微粒皮時(shí)皮質(zhì)比較腹部、臀部等無(wú)明顯體毛部位供皮制作微粒皮移植后30d創(chuàng)面總上皮化率(83.2±12.5)%,腋窩及恥骨聯(lián)合部等有明顯體毛區(qū)供皮制作微粒皮移植后30d創(chuàng)面總上皮化率(79.6±8.1)%,兩組分別與頭皮組比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05);足底皮二茬皮制作微粒皮移植成活擴(kuò)大后無(wú)色素,角化不明顯,不形成皮脂腺膿腫,而有完整角質(zhì)層的足底皮片移植后有明顯角質(zhì)層過(guò)度生長(zhǎng)表現(xiàn)。2.3器官功能心力衰竭死亡5例術(shù)后42～79d因消耗感染、多器官功能衰竭死亡,2例因經(jīng)濟(jì)原因分別于術(shù)后56及81天自動(dòng)出院;余79例于傷后57～334d后創(chuàng)面基本愈合出院。3討論3.1自體皮的前規(guī)劃人的體表有保護(hù)而一般較不容易被燒傷的部位為頭部發(fā)區(qū)、下腹部、會(huì)陰及臀部、足底及趾縫、腋窩、成年女性乳房區(qū),而女性乳房區(qū)一般不能選為供皮區(qū)。在第一次切取自體皮前規(guī)劃中,應(yīng)從病情及手術(shù)需要、體位方便、后期整形等方面考慮;切痂后用較完整自體皮封閉功能部位,特別是手背、腘窩;若軀干后側(cè)也需植皮、術(shù)中取俯臥位,應(yīng)盡可能使用臀、背、頭枕部供區(qū),以免以后后側(cè)取皮會(huì)受限于體位而增添工作量,且后期整形也很少需采用俯臥位。為達(dá)到局部清潔完整,計(jì)劃重復(fù)供皮區(qū)內(nèi)小創(chuàng)面要優(yōu)先消滅。因低蛋白血癥或感染等造成創(chuàng)面擴(kuò)大或植皮成活率低,其結(jié)果即使最輕微也給原已十分有限的供區(qū)增加負(fù)擔(dān),所以改善營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)施綜合治療是保護(hù)供區(qū)的基礎(chǔ)。3.2茬供皮時(shí)間及注意事項(xiàng)頭皮作為供區(qū)有術(shù)后恢復(fù)快、可多次切取、不留瘢痕且制成微粒皮容易擴(kuò)散等特點(diǎn),是良好的供皮區(qū),據(jù)報(bào)道在微粒皮移植時(shí)一層、二茬頭皮效果無(wú)明顯差別,本組觀(guān)察結(jié)果與之基本相合。一般較完整頭皮加上二茬頭皮有近6%體表面積,若按1:10擴(kuò)散也可滿(mǎn)足較完整的四肢加上1/2軀干近60%體表面積切痂后微粒皮移植。本組頭皮二茬供皮后供區(qū)愈合時(shí)間較一層供皮遲4.3d,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但因通常完成切痂后有近20d時(shí)間才需要供區(qū),有足夠長(zhǎng)時(shí)間讓供區(qū)修復(fù),所以只要有可能應(yīng)優(yōu)先選用頭皮作供區(qū),且只要有需要可切取二茬頭皮,甚至較淺的Ⅱ度燒傷頭皮也應(yīng)削除燒傷組織取二茬頭皮,最大限度發(fā)揮頭皮良好供皮區(qū)的優(yōu)勢(shì)。需要注意的是:二茬頭皮切取時(shí)因“脆性低”手感差,操作難度會(huì)大些,且因取一層、二茬后基底基本相同,容易重復(fù)取成三茬或漏取二茬;肉芽創(chuàng)面一般合并有局部感染因素,而因無(wú)表皮保護(hù)二茬頭皮存活率低,且一般術(shù)后10d可重復(fù)供皮,因此除非有技術(shù)上的改進(jìn),肉芽創(chuàng)面植皮切取二茬皮并不可取。若四肢及臀背部都需要較完整切痂,采用第一次手術(shù)留一上肢做術(shù)中監(jiān)護(hù)、雙下肢加一上肢切痂、用頭頂及雙顳部頭皮并切取二茬皮做微粒,2d后于俯臥位臀、背及另一上肢切痂、枕部頭皮切取二茬皮做微粒的方法較安全方便;從可行性方面論,無(wú)論是MeeK、小郵票狀還是混合移植等植皮方法,目前臨床上尚無(wú)比利用二茬頭皮做微粒皮更節(jié)約供區(qū)的辦法。3.3外皮片移植法因踏于地面、有鞋子保護(hù)及角質(zhì)層厚等因素,足底常保存有供區(qū),且可反復(fù)供皮。因角質(zhì)層特別厚、在異體皮下分解影響異體皮成活,早期若確需足底皮做微粒皮,應(yīng)先削除表層至可見(jiàn)滲血深度,再取二茬做成微粒,表層皮片可充分利用作郵票狀移植;足底皮微粒皮成活擴(kuò)大后無(wú)色素,角化也不明顯,因缺少皮脂細(xì)胞不會(huì)形成皮脂腺膿腫是其優(yōu)點(diǎn)。足底皮更多應(yīng)用于肉芽創(chuàng)面移植。與二茬皮做微粒不同,有完整角質(zhì)層的足底皮片、包括供區(qū)上皮化后再取的皮片移植后角質(zhì)層都過(guò)度生長(zhǎng)、延展性差,多年后仍保留過(guò)度角化的特性,反復(fù)蛻皮,因此應(yīng)慎用足底皮作供皮區(qū),同時(shí)一定要削除角質(zhì)層后再取皮,若因供區(qū)特別困難確需使用足底供區(qū),也應(yīng)避免移植于關(guān)節(jié)及暴露部位,而選擇植于臀、背等受壓區(qū),充分利用其較耐磨的特點(diǎn)。足底取皮應(yīng)避開(kāi)第一、第五跖趾關(guān)節(jié)及跟骨等3處負(fù)重部位。趾底、趾側(cè)皮片移植后特點(diǎn)及效果與足底皮無(wú)明顯差別,而趾背皮片與大腿部皮片基本相同。3.4局部膨脹法在燒傷治療早期因局部水腫,腹部較豐滿(mǎn),切取薄皮片難度相對(duì)較低,皮片完整度好、厚度也會(huì)均勻些,后期可重復(fù)使用;但因受髂前上嵴影響,采用局部膨脹法后切取手術(shù)難度也仍然較頭皮或四肢供區(qū)大些,若后期需整形且病情允許,腹部供區(qū)應(yīng)保留;臀部供區(qū)可重復(fù)供皮,取皮操作切記要在俯臥