案例分析甘肅白銀泓勝煤業(yè)有限責(zé)任公司（露天煤礦）“7·23”重大邊坡坍塌事故案例

案例分析:甘肅白銀泓勝煤業(yè)有限責(zé)任公司（露天煤礦）“7·23”重大邊坡坍塌事故案例2022年7月23日，甘肅白銀泓勝煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱泓勝煤業(yè)）發(fā)生重大邊坡坍塌事故，造成10人遇難、6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2719.29萬元。一、事故單位基本情況泓勝煤業(yè)屬民營企業(yè)，生產(chǎn)規(guī)模為30萬噸/年，淺部開采方式為露天開采，礦區(qū)分為一采區(qū)和二采區(qū)，分別由泓勝煤業(yè)第一分公司和第二分公司管理。事故發(fā)生地點(diǎn)為二采區(qū)一號坑一標(biāo)段西出入溝，該標(biāo)段采剝工程由四川信易隆得建設(shè)工程有限公司承包。二、事故直接原因泓勝煤業(yè)二采區(qū)一號坑一標(biāo)段坍塌區(qū)邊坡未按設(shè)計(jì)留設(shè)安全平盤，形成超高超陡邊坡，下滑力增加，加之前期雨水浸潤作用使頁巖層組強(qiáng)度進(jìn)一步弱化，致使邊坡失穩(wěn)坍塌，將駛?cè)氲恼ㄋ庍\(yùn)輸車和司押人員及違規(guī)乘車作業(yè)人員壓埋，導(dǎo)致事故發(fā)生。三、事故暴露出的主要問題1.泓勝煤業(yè)。安全管理混亂、責(zé)任懸空。法定代表人只掛名、不履職，未參與公司的生產(chǎn)經(jīng)營和安全管理；“五職礦長”由股東方、合作投資方、土方剝離單位的人員掛名拼湊組成；未設(shè)置專門的安全管理部門，未配齊專門的安全管理人員。2.泓勝煤業(yè)第二分公司。一是以包代管，安全主體責(zé)任缺失。以違法約定規(guī)避安全管理責(zé)任，違法將采剝工程承包給無資質(zhì)的企業(yè)。二是管理混亂，安全技術(shù)責(zé)任不落實(shí)。未編制施工組織設(shè)計(jì)；未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)要求和規(guī)程規(guī)定，放任施工單位并段降深、超挖坡底線，形成超高超陡邊坡；未進(jìn)行專門的邊坡工程、地質(zhì)勘探工程和穩(wěn)定性分析評價，未結(jié)合采場內(nèi)邊坡實(shí)際狀況進(jìn)行穩(wěn)定性計(jì)算。三是違章指揮，隱患排查治理不到位。實(shí)際控制人違章指揮，不按初步設(shè)計(jì)組織施工建設(shè)；未落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未及時消除超高超陡邊坡的事故隱患；未進(jìn)行邊坡監(jiān)測；雨季未采取防滲或疏干等措施。3.采剝施工單位。一是四川信易隆得建設(shè)工程有限公司無露天煤礦建設(shè)項(xiàng)目施工資質(zhì)，違法承包二采區(qū)一號坑一標(biāo)段采剝工程后，又違規(guī)轉(zhuǎn)包給內(nèi)蒙古建安正浩商貿(mào)有限責(zé)任公司。二是內(nèi)蒙古建安正浩商貿(mào)有限責(zé)任公司無露天煤礦建設(shè)項(xiàng)目施工資質(zhì)、無安全生產(chǎn)許可證，違法施工露天煤礦建設(shè)項(xiàng)目；未按規(guī)定成立施工項(xiàng)目部，無項(xiàng)目經(jīng)理和安全管理機(jī)構(gòu)；無施工組織設(shè)計(jì)、施工圖紙，未按設(shè)計(jì)要求施工；未編制作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施；對西出入溝存在超高超陡邊坡的事故隱患未設(shè)置安全警示標(biāo)志，未采取措施消除隱患；未針對特厚頁巖層組揉皺結(jié)構(gòu)、遇水弱化、穩(wěn)定性差的特征制定專門的安全治理措施；未開展雨季邊坡巡查治理工作，未采取防滲或疏干等措施。4.工程監(jiān)理單位。一是違法承接監(jiān)理項(xiàng)目。蘭州中誠信監(jiān)測科技有限公司未取得工程監(jiān)理資質(zhì)證書、監(jiān)理人員未取得監(jiān)理工程師資格證書，違法承接監(jiān)理業(yè)務(wù)。二是監(jiān)理人員嚴(yán)重失職。未嚴(yán)格監(jiān)督建設(shè)、施工單位按設(shè)計(jì)進(jìn)行施工，未及時監(jiān)督檢查并督促整改超高超陡邊坡的事故隱患，監(jiān)理月報、監(jiān)理日志等資料造假。5.爆破作業(yè)服務(wù)單位。一是現(xiàn)場安全管理混亂。爆破作業(yè)人員違規(guī)乘坐炸藥運(yùn)輸車；現(xiàn)場安全管理人員未及時制止違規(guī)乘坐炸藥運(yùn)輸車行為，未及時發(fā)現(xiàn)爆破作業(yè)現(xiàn)場邊坡坍塌的隱患。二是安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定及時組織新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；事故當(dāng)班部分爆破作業(yè)人員未取得《爆破作業(yè)人員許可證》。三是上級公司安全管理責(zé)任不落實(shí)。山西焦煤集團(tuán)化工有限責(zé)任公司對山西省民爆集團(tuán)有限公司景泰爆破服務(wù)分公司疏于管理；山西省民爆集團(tuán)有限公司未及時督促安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查。6.民用爆炸物品運(yùn)輸單位。陜西長久現(xiàn)代物流有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)管理不力，運(yùn)輸車輛監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)；未按規(guī)定及時組織駕駛員、押運(yùn)員安全教育培訓(xùn)；炸藥運(yùn)輸車車廂內(nèi)違規(guī)載人。7.地方黨委政府及相關(guān)部門。一是景泰縣草窩灘鎮(zhèn)黨委政府對煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管、巡查和聯(lián)系包保職責(zé)落實(shí)不到位，對泓勝煤業(yè)安全生產(chǎn)工作疏于檢查。二是景泰縣應(yīng)急管理局對泓勝煤業(yè)項(xiàng)目建設(shè)施工單位、監(jiān)理單位資質(zhì)條件把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)煤礦聯(lián)系包保工作制度，未及時發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)存在的安全隱患，未按露天煤礦邊坡管理專項(xiàng)檢查要求進(jìn)行監(jiān)督檢查。三是景泰縣公安局民用爆炸物品監(jiān)督管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)景泰爆破分公司違規(guī)行為。四是景泰縣發(fā)展和改革局未按照縣政府開工通知要求督促企業(yè)每月報送工程進(jìn)展情況，未準(zhǔn)確掌握實(shí)際工程進(jìn)度和煤礦安全管理狀況。五是景泰縣市場監(jiān)督管理局未及時督促泓勝煤業(yè)整改落實(shí)《營業(yè)執(zhí)照》經(jīng)營范圍不符合煤礦生產(chǎn)建設(shè)要求的問題。六是景泰縣委縣政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)工作力度不夠，督促落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不足，檢查指導(dǎo)聯(lián)系包保煤礦工作不到位，強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育不夠，未積極推動安全生產(chǎn)監(jiān)管干部隊(duì)伍專業(yè)能力建設(shè)。四、事故調(diào)查處理情況事故共對38名責(zé)任人員進(jìn)行追責(zé)問責(zé)。其中，對泓勝煤業(yè)股東、礦長、第二分公司總經(jīng)理等21人移交司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任；對景泰縣縣委書記、縣長、常務(wù)副縣長等17人給予黨紀(jì)政務(wù)處分及組織處理。對泓勝煤業(yè)處罰款500萬元，納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理；由景泰縣應(yīng)急管理局依法查處內(nèi)蒙古建安正浩商貿(mào)有限責(zé)任公司、四川信易隆得建設(shè)工程有限公司違法違規(guī)行為，并納入聯(lián)合懲戒對象和安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理；由甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳依法查處蘭州中誠信監(jiān)測科技有限公司違法違規(guī)行為，并納入聯(lián)合懲戒對象和安全生