設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

./設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位〔人：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：申請核定項(xiàng)目類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位〔牙椅服務(wù)對象診療科目投資總額其他提交文件目錄：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位〔人：〔章年月日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位〔人：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位<人>的法定地址,個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：〔只能填一個(gè)a、全民b、集體c、私人d、中外合資〔合作e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位<牙椅>：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：〔只能填報(bào)一個(gè)a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名稱：選址：床位<牙椅>：服務(wù)對象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：法定代表人<主要負(fù)責(zé)人>：備注:初審部門意見簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日〔廳局長核批簽字:年月日附件3設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào):字<>號(hào)____________________:經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu):類別:名稱:選址:經(jīng)營性質(zhì)床位<牙椅>:服務(wù)對象:診療科目:投資總額:其他:本批準(zhǔn)書有效期至年月日止。批準(zhǔn)機(jī)關(guān):<章>年月日注：本批準(zhǔn)書已向上級衛(wèi)生行政部門備案,上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)在30日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。附表4設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書衛(wèi)生廳〔局：經(jīng)我單位研究決定,設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。請予以備案,并請核定以下項(xiàng)目：類別：名稱：診療科目：其他備案單位：〔章年月日附表5設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)：編號(hào)：年月日報(bào)我廳〔局的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》收到并已備案。核定項(xiàng)目如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復(fù)衛(wèi)生廳〔局〔章年月日附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見書衛(wèi)生廳〔局：你廳〔局提交的關(guān)于設(shè)置審批的備案報(bào)告收悉,根據(jù)有關(guān)規(guī)定,提出如下意見：