麻醉科臨床診療指南

麻醉科臨床診療指南麻醉前病情預(yù)計和術(shù)前準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅰ級:正常健康。Ⅱ級:有輕度系統(tǒng)疾?、蠹?有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟蓿赐耆珕适Чぷ髂芰?。Ⅳ級:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級:不管手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術(shù)在每級前加注“急”或(E)。I.Ⅱ級病人的普通性麻醉耐受力良好，Ⅲ級病人麻醉有一定危險性，應(yīng)做好充足麻醉前準(zhǔn)備和并發(fā)癥防治，IV級病人的危險性極大，應(yīng)做好主動急救，圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術(shù)前必須向手術(shù)醫(yī)師和家眷具體交代清晰。第二節(jié)常見隨著疾病的評定與準(zhǔn)備一、高血壓病1.高血壓病病人的麻醉風(fēng)險取決于與否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，涉及腦、心臟、冠脈供血和腎功效等變化。2.高血壓病病人術(shù)中，術(shù)后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術(shù)的危險性更大。3.術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg下列，改善其它重要臟器功效及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。4.急癥手術(shù)前亦應(yīng)調(diào)控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟病1.心功效1~2級病人對麻醉耐受性較好，心功效3~4級者對麻醉耐受性差，術(shù)前應(yīng)改善心功效，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應(yīng)控制在100次/min下列。室性早搏應(yīng)不大于5次/min，除外多源性室性早搏或RonT，應(yīng)掌握有效控制室性早搏的藥品。2.心電圖明顯異常者，應(yīng)經(jīng)心內(nèi)科會診治療。3.對缺血性心臟病，應(yīng)從病史中明確與否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，現(xiàn)在心臟功效代償狀況，心肌梗死后6個月以上才干進(jìn)行選擇性手術(shù)麻醉。4.特殊傳導(dǎo)阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥品治療反映差的病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時起搏器，已安裝起搏器的病人術(shù)前須經(jīng)心內(nèi)科擬定起搏器功效正常;術(shù)中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功效危險指數(shù)，可作為非心臟手術(shù)的危險性評定（見表1)0表1心臟危險性指數(shù)（Cardiacriskindex，CRI)評定評定項@指數(shù)1病史(1)年紀(jì)>70歲5(2)近來6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死102體檢(1)有主動脈瓣狹窄3(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113ECG(1)有非竇性心律失常7(2)室性早溥>5次/hnin74HQ氣分析與生化檢查(1)PaO2<60mmHg(8.OkPa)或PaCO2>50mmHg(6.6kPa)3(2)血鉀<3.Ommoi/L或HCQ3-<20mmoi/L(3)BUN>17.85mmoi/L或Cr->265.2mmol/L(4)ALT異常,有慢性肝病5手術(shù)種類(1)腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)手術(shù)3(2)急癥手術(shù)4CRI指數(shù)點(diǎn)越多，其心臟危險性越大三、呼吸系統(tǒng)疾病(-)呼吸困難程度分級0級:平地正常行走無呼吸困難癥狀。1級:能按需行走，但易疲勞。2級:行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3級:短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4級:靜息時出現(xiàn)呼吸困難。(二）術(shù)后易發(fā)生呼吸功效不全的高危指標(biāo)1.3、4級呼吸困難。2.肺功效嚴(yán)重減退，肺活量和最大通氣量不大于預(yù)計值60%，第一秒時間肺活量不大于0.5L，第一秒用力呼氣量不大于60%。3.血?dú)夥治?PaO2低于65mmHg，PaC02高于45mmHg。(三）麻醉前準(zhǔn)備1.急性呼吸系統(tǒng)感染者，術(shù)后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須在完全治愈后1~2周安排。2.術(shù)前1~2周禁煙。3.肺心病病人應(yīng)用藥品改善心功效，使之處在最佳狀態(tài)。4.術(shù)前3~5天用抗生素。5.麻醉前用藥應(yīng)減量，禁用嗎啡類藥品。6.哮喘病人術(shù)前用支氣管擴(kuò)張劑及激素治療。7.高危病人術(shù)后易并發(fā)呼吸功效衰竭，術(shù)前應(yīng)與家眷闡明，術(shù)后需使用機(jī)械通氣。四、內(nèi)分泌疾病(一）甲狀腺疾病1.甲狀腺功效亢進(jìn)病人術(shù)前應(yīng)治療控制(1)心率應(yīng)不大于90次/min。(2)血壓和基礎(chǔ)代謝(BMR)正常。(3)蛋白結(jié)合碘4小時不大于25%，24小時不大于60%。(4)甲亢癥狀基本控制。2.甲狀腺腫瘤較大者，應(yīng)注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有有無氣管移位。應(yīng)常規(guī)做頸部正側(cè)位攝片。如有氣管壓迫，移位，應(yīng)蘇醒氣管插管。術(shù)畢拔管時應(yīng)注意有無可能發(fā)憤怒管軟化，并作好氣管切開的準(zhǔn)備。(二）糖尿病1.規(guī)定術(shù)前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.Ommd/L下列。2.術(shù)中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗成果予以胰島素，并注意維持血清鉀正常。3.急癥手術(shù)，首先應(yīng)查血糖，血清鉀，鈉，氯，pH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗成果予以胰島素治療。待尿酮體轉(zhuǎn)為陰性、電解質(zhì)正常后，方考慮麻醉與手術(shù)。(三）長久使用(6個月以上)腎上腺皮質(zhì)激素的病人，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)加大激素劑量，術(shù)中用氫化可的松lOOmg~300mg或地塞米松lOmg~20mg。(四）嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前用α-受體阻滯劑及卩-受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細(xì)胞比容低于40%。五、腎臟疾病(-)腎功效損害預(yù)計(見表2)表2腎功效損害程度測定頂目損傷程度正常值輕度中度重度肌140尿素氮(mmol/L)7.5~14.314.3~2525~35.72.5~7.5(二）術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正水和電解質(zhì)平衡。2.糾正貧血，必要時行透析治療。3.控制感染。4.避免使用經(jīng)腎排泄及損害腎功效藥品。5.避免使用縮血管藥品，以避免造成腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾病(-)肝功效損害評定(見表3)表3肝功效損害程度測定項目損害程度正常值輕度中度重度血清膽紅素(μmoi/L)1818~27>270~4血清白蛋白(g/L)>3.53.0~3.5<3.03.5~5.5腹水無易控制不易控制無凝血酶原時間(S)延長1~4延長4~6延長4~6以上營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差,消瘦黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術(shù)和麻醉風(fēng)險增加，術(shù)后死亡率也升高。(二）麻醉前準(zhǔn)備1.術(shù)前高碳水化合物及高蛋白飲食和內(nèi)科保肝治療。2.糾正貧血及低蛋白血癥(輸新鮮血及白蛋白），血小板記數(shù)<50X10V9/L，凝血酶原時間延長，應(yīng)輸血小板及其它凝血因子。3.予以大量維生素C，B和K。4.控制腹水，維持水電解質(zhì)平衡。七、血液病麻醉前準(zhǔn)備：1.糾正貧血，血紅蛋白達(dá)90g/L以上。2.血小板規(guī)定在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滯。3.其它血液病，如白血病，血友病等應(yīng)由血液科做特殊術(shù)前準(zhǔn)備。八、其它疾病(一）脫水及電解質(zhì)紊亂1.較長時間不能進(jìn)食及用脫水利尿劑的病人，術(shù)前應(yīng)當(dāng)依化驗檢查及體檢予以輸液糾正，必要時根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體。2.血清鉀、鈉、酸堿狀態(tài)，應(yīng)糾正到正常范疇。(二）急診病人，應(yīng)按病情的輕重緩急，做必要術(shù)前準(zhǔn)備，合適糾正水，電解質(zhì)和酸堿紊亂，補(bǔ)充血容量。急性大出血病人，應(yīng)邊輸血輸液邊急救，立刻麻醉和手術(shù)。麻醉前用藥和輔助用藥第一節(jié)麻醉前用藥一、麻醉前用藥的目的1.避免或減少病人情緒緊張和焦慮，便于麻醉誘導(dǎo)和管理，提高機(jī)體對局部麻醉藥的耐受性。2.減少機(jī)體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。3.防止和減少麻醉藥的不良反映。4.克制自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，減少腺體分泌，保持術(shù)中呼吸道暢通，解除或減輕內(nèi)臟牽拉反映。二、分類1.鎮(zhèn)靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥如哌替啶、嗎啡等。3.抗膽堿藥如阿托品、東莨菪堿。4.抗組胺藥。三、劑量與使用方法(-)全身麻醉術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)唑侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥，或咪達(dá)唑侖，東莨菪堿或阿托品。亦可用哌替啶、嗎啡替代苯巴比妥。(二）部位麻醉術(shù)前晚口服地西泮或咪達(dá)唑侖。術(shù)前一小時肌注苯巴比妥或哌替啶或嗎啡;東莨菪堿或阿托品。(三）小兒麻醉前用藥劑量1.苯巴比妥2~3mg/kg2.咪達(dá)唑侖O.05~lmg/kg氟哌利多0.05mg/kg4.嗎啡0.05~0.lmg/kg5.哌替淀0.5~1mg/kg6.東莨菪堿0.007~0.01mg/kg7.阿托品0.01mg/kg(四）注意事項1.老年，體弱普通狀況較差者，麻醉前用藥量應(yīng)減少，重危病人可不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。2.呼吸功效代償不全，顱內(nèi)壓高及產(chǎn)婦禁用有克制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。呼吸系統(tǒng)炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。3.心動過速，甲狀腺功效亢進(jìn)，高熱者禁用阿托品。4.年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功效亢進(jìn)病人，麻醉前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥劑量，可合適增加。參考資料：5.小兒對鎮(zhèn)痛藥耐量小，易引發(fā)呼吸克制，其劑量應(yīng)依全身狀態(tài)嚴(yán)格按體重計算。6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏大。第二節(jié)輔助用藥一、適應(yīng)證1.部位麻醉病人情緒緊張或有內(nèi)臟牽拉不適者，在麻醉效果擬定后給藥。2.局部麻醉可使用咪達(dá)唑侖或地西泮鎮(zhèn)靜。二、劑量、辦法及注意事項1.哌替啶或芬太尼依需要緩慢靜注。2.咪達(dá)唑侖依需要緩慢靜注。3.氟哌利多依需要緩慢靜注。4.可將上述鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用，采用分次緩慢靜注。5.注意監(jiān)測呼吸和循環(huán)功效，如有克制應(yīng)及時予以解決。6.小兒、老年及危重病人應(yīng)減量或小量分次給藥。麻醉裝置麻醉科應(yīng)常規(guī)備有多種規(guī)格的面罩，通氣道，氣管導(dǎo)管，喉罩，以及呼吸回路，簡易呼吸器和麻醉機(jī)。一、面罩面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊沿規(guī)定與病人面頰緊密銜接，應(yīng)備有適于新生兒到成人需要的，不同大小的面罩。適應(yīng)證及注意事項：1.面罩給氧、全麻誘導(dǎo)、多種因素引發(fā)的呼吸克制，經(jīng)面罩能進(jìn)行有效通氣給氧，并能施行吸入麻醉。2.對飽胃、頸椎畸形或手術(shù)規(guī)定不能變化頭位的病人，不應(yīng)長時間施行面罩通氣。3.面罩邊沿須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣局限性;注意避免面頰部受壓損傷。二、通氣道有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導(dǎo)管或纖維喉鏡。適應(yīng)證及注意事項：1.口咽通氣道合用于麻醉和意識不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘導(dǎo)和拔氣管導(dǎo)管后呼吸道不暢通，放置該通氣道后利于通氣。鼻咽通氣道對蘇醒和淺麻醉病人比口咽通氣道更易耐受。2.通氣道有不同型號,應(yīng)按需選用。3.淺麻醉病人不易耐受。4.鼻咽通氣道應(yīng)避免插入過深，避免插人時的損傷出血。三、簡易呼吸器由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣構(gòu)成。用于呼吸克制及心肺復(fù)蘇現(xiàn)場急救。應(yīng)用簡易呼吸器時：1.使用前檢查貯氣襄和活瓣與否活動自如，有無漏氣，接口與面罩、氣管導(dǎo)管接口與否相配。2.氧流量應(yīng)不不大于45L/min。3.活瓣應(yīng)干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。4.使用后活瓣應(yīng)拆開清洗，消毒，貯氣囊應(yīng)定時消毒。裝置活瓣時注意方向以防接錯。四、麻醉機(jī)安全操作常規(guī)(一）氣源氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣都有鮮明標(biāo)記。氣源輸出管道分別與麻醉機(jī)的相應(yīng)氣源輸入接口連接無誤，不可接錯。氣源壓力經(jīng)減壓裝置后，應(yīng)為4~5kg/cm2麻醉機(jī)主機(jī)檢查各部件功效與否正常，氣流與否暢通，、與否漏氣。1.流量計刻度精確，旋鈕啟閉隨意，啟開時浮標(biāo)上下靈活，無跳動。關(guān)閉時浮標(biāo)指向零。玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不適宜關(guān)閉過緊。2.快速充氧閥開關(guān)靈活，開充氧閥門后貯氣囊立刻膨脹;關(guān)充氧閥門，充氧立刻停止。3.蒸發(fā)器核對吸人麻醉藥名稱后，加人對應(yīng)的蒸發(fā)器中，容量不超出“全滿”線標(biāo)記。蒸發(fā)器濃度轉(zhuǎn)回旋轉(zhuǎn)正常，關(guān)閉轉(zhuǎn)盤予以“扣鎖”;啟開流量計至3~4L/min，回路系統(tǒng)中無吸人麻醉藥氣味;必要時用麻醉藥濃度監(jiān)測儀核算蒸發(fā)器輸出濃度標(biāo)記的精確性。4.回路系統(tǒng)關(guān)閉氧流量計和Y形管接口，啟動快速充氧閥門使貯氣囊適度膨脹，然后擠壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉靈活，無水蒸氣凝結(jié)，無鈉石灰粉塵。各接口必須配套;麻醉中注意管路有無積水，及時消除;注意鈉石灰變色或發(fā)熱程度，及時更換鈉石灰。安全閥門啟閉靈活，啟動后貯氣囊立刻縮小，氣壓表回到零。(三）麻醉呼吸器有氣動和電動兩種，打開氣源和電源開關(guān)，停止手法呼吸通路，并檢查：1.呼吸機(jī)皮囊活動狀況，發(fā)現(xiàn)有抖動，搖晃或皮囊活動不到頂時，應(yīng)調(diào)節(jié)新鮮氣流量。2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機(jī)或回路系統(tǒng)壓力表。3.將呼吸器與麻醉機(jī)連接管拆下，用手掌關(guān)閉管口，壓力表指針立刻升高，當(dāng)皮囊完全膨脹，皮囊不再上下移動，提示皮囊完好無漏氣。(四）監(jiān)測儀和報警系統(tǒng)麻醉機(jī)上必須配備通氣量和氣道壓力表，氧源低壓和氣道壓報警系統(tǒng)。有條件應(yīng)配備測氧儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測、Sp02(脈搏血氧飽和度）、吸入麻醉藥濃度監(jiān)測、高壓報警、負(fù)壓報警、持續(xù)壓力報警，麻醉前應(yīng)分別檢查。(五）麻醉殘氣去除系統(tǒng)1.排污暢通檢查收集氣體管和連接管對的無誤，排氣暢通，無扭曲，阻塞，無漏氣或管道脫開。2.麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸取器或接延長管引出手術(shù)室外，注意管道暢通。(六）麻醉機(jī)使用后維護(hù)按常規(guī)整頓，清洗，消毒。登記使用日期，使用狀況并簽名，定時清潔整修，發(fā)現(xiàn)故障及時報告檢修。麻醉監(jiān)測麻醉科在手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SpO2)。大手術(shù)和重危病人用有創(chuàng)血壓（IBP);監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量，氣管內(nèi)全身麻醉應(yīng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳(PetC02)。老年、小兒及大手術(shù)應(yīng)監(jiān)測體溫。第一節(jié)呼吸功效監(jiān)測(-)呼吸運(yùn)動與呼吸音1.呼吸運(yùn)動:涉及呼吸運(yùn)動形式，幅度，吸呼比，節(jié)律與頻率。正常呼吸頻率為12次/min20次/min，不不大于25次/min30次/min，提示可能有呼吸功效不全，常見于膿毒血癥、ARDS、肺梗塞。呼吸頻率減慢多見于顱內(nèi)高壓和藥品引發(fā)的呼吸克制。上呼吸道梗阻時出現(xiàn)三凹癥和吸氣時間延長，下呼吸道梗阻時呼氣時間延長。2.呼吸音:氣管狹窄出現(xiàn)管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水腫、肺炎可聞及濕啰音;氣管導(dǎo)管插入過深進(jìn)入一側(cè)支氣管，肺不張，氣胸和胸腔積液時患側(cè)呼吸音減少或消失。(二）潮氣量(VT)和每分通氣量(VE)應(yīng)用呼吸容量表(spirometer)和麻醉機(jī)上的通氣量表（volumeter)測定。正常值:成人VT:350~500ml，VE:5000~8000ml。機(jī)械通氣時應(yīng)監(jiān)測呼出氣量。(三）氣道壓力(Paw)氣道壓力與潮氣量，吸氣流速,呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性有關(guān)。潮氣量和吸氣流速穩(wěn)定時，氣道壓力直接反映呼吸道阻力和胸肺順應(yīng)性，在機(jī)械通氣時，吸氣時的氣道內(nèi)壓峰值，成人為12~15cmH20，小朋友為10~12cmH20，增加潮氣量和吸氣流速，使用呼氣末正壓(PEEP)均可使平均氣道壓力升高。氣道壓力減少或為零時，提示呼吸回路漏氣或氣管導(dǎo)管接頭脫落。(四）無創(chuàng)脈搏-血氧飽和度監(jiān)測(SP()2)普通用手指探頭，光源對準(zhǔn)指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足背。1.SP02:吸空氣時的正常值，成人為96%~97%;新生兒91%~92%。2.SPO2<94%為臨界低氧血癥應(yīng)及時糾正，避免發(fā)生嚴(yán)重缺氧。3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關(guān)，發(fā)熱，外周血管阻力低，血壓正常則波幅高;低溫及嚴(yán)寒，外周血管收縮，則波幅低。(五）呼氣末二氧化碳分壓(PirrC02)PktCO2的臨床意義：臨床用于氣管插管全身麻醉監(jiān)測;機(jī)械通氣;危重病人及心肺腦復(fù)蘇急救的監(jiān)測。1.可擬定氣管導(dǎo)管的位置與否在氣管內(nèi)。2.及時發(fā)現(xiàn)通氣環(huán)路故障。3.監(jiān)測通氣功效，指導(dǎo)正常通氣量的調(diào)節(jié)。4.C02波形變化:如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟停波形消失，急性肺栓塞時波幅明顯減少。5.監(jiān)測體內(nèi)C02產(chǎn)量的變化。6.理解肺泡死腔量及肺血流量的變化;監(jiān)測循環(huán)功效。7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環(huán)時，PCTC02明顯低于PaC()2。臨床監(jiān)測注意事項：1.應(yīng)定時使用原則濃度氣體校正。2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導(dǎo)管接口處，小兒可將采樣管置于氣管導(dǎo)管尖端，采樣管內(nèi)不可有水汽。3.貯水罐內(nèi)的水應(yīng)及時去除。第二節(jié)心電圖監(jiān)測麻醉手術(shù)屮常規(guī)心電監(jiān)測的目的是為了及時發(fā)現(xiàn)和防治心律失常和心跳驟停，理解有無心肌缺血，電解質(zhì)紊亂和起搏器功效。慣用導(dǎo)聯(lián):胸前V5或改良CM5導(dǎo)聯(lián)，對觀察S-T段變化、理解有無心肌缺血較好。肢體n導(dǎo)聯(lián)，P波清晰，對心律失常監(jiān)測較好。注意事項:選擇含有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線;檢查導(dǎo)聯(lián)線與否完好;電極片應(yīng)與皮膚緊密接觸。第三節(jié)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測合用于各類手術(shù)。有創(chuàng)血壓合用于:心血管及復(fù)雜手術(shù);危重及休克病人;低溫及控制性降壓。(-)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(NIBP)1.袖帶寬度應(yīng)為監(jiān)測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度普通以每秒2‰3mmHg，測定值較準(zhǔn)。放氣速度過快，測定值較低。2.自動血壓監(jiān)測儀普通在麻醉誘導(dǎo)時能夠持續(xù)測壓，?維持期根據(jù)病人和手術(shù)狀況25分鐘測壓一次，需要時立刻手動加測一次。嚴(yán)重低血壓時所測值不精確，收縮壓低于60mmHg即不易測出。使用中應(yīng)注意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫可致測壓不準(zhǔn)，應(yīng)注意檢查。(二）有創(chuàng)血壓監(jiān)測(IBP)臨床多用22G，20G套管針插入橈動脈或足背動脈，或18G導(dǎo)管插入股動脈，持續(xù)測動脈壓。測壓配套裝置涉及壓力換能器，延長管，三通開關(guān)，沖洗防凝裝置(生理鹽水500ml加20mg肝素）及心電壓力監(jiān)測儀。臨床監(jiān)測時，首先應(yīng)將換能器置于第四肋間腋中線水平;先通大氣調(diào)零、定標(biāo)，確保測壓管道暢通。1.血壓正常值:成人為90~130/60~90mmHg;40歲下列無髙血壓病史者應(yīng)低于140/90mmHg，不不大于40歲，每增加10歲，收縮壓可增高lOmmHg，舒張壓不變。成人下肢血壓比上肢高約20~40mmHg。左右肢體相差約lOmmHg。小兒正常血壓(mmHg)=年紀(jì)X2+80，舒張壓為收縮壓的2/3或3/5。2.收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注局限性;低于50mmHg則心肌嚴(yán)重缺血、缺氧,易發(fā)生心跳驟停。3.舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關(guān)，冠狀動脈冠狀壓=DBP—肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。4.平均動脈壓（MAP)50mmHg~150mmHg范疇內(nèi)血管保持自動調(diào)節(jié)作用，顱內(nèi)灌注壓(CPP)=MAP—顱內(nèi)壓(ICP)。第七節(jié)全麻藥濃度監(jiān)測測定呼吸氣中揮發(fā)性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀?？杀O(jiān)測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。臨床監(jiān)測吸人和呼出氣中麻醉藥濃度，以理解病人對麻醉藥的攝取和分布特點(diǎn)。掌握麻醉深度。預(yù)計病人能耐受的麻醉藥濃度和反映。在低流量重復(fù)吸人或非重復(fù)吸人時，濃度監(jiān)測可確保麻醉安全性。麻醉結(jié)束時濃度監(jiān)測可擬定吸入麻醉藥排出時間，有助于掌握病人蘇醒時間。部位麻醉辦法及選擇部位麻醉涉及表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)干或神經(jīng)叢阻滯、椎管內(nèi)麻醉、局部靜脈麻醉等?？蓡为?dú)應(yīng)用，亦可與全麻聯(lián)合應(yīng)用。慣用局麻藥有酯類和酰胺類，前者有普魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比卡因、羅吡卡因等第一節(jié)神經(jīng)阻滯適應(yīng)證與禁忌證(-)適應(yīng)證1.身體局部小手術(shù)；2.全身狀況差不適宜選用其它麻醉辦法；3.淺全麻輔助神經(jīng)阻滯，以減少全麻藥用量。(二）禁忌證凝血障礙，穿刺部位附近有感染灶，神經(jīng)疾病如多發(fā)性硬化，病人不同意或不配合者。(三）并發(fā)證1.局麻藥中毒:可能一次用藥超出極量、誤入血管、注藥局部血管豐富、病人體質(zhì)虛弱、對麻醉藥超敏等引發(fā)。防止局麻藥中毒的辦法:麻醉前應(yīng)依病人全身狀況嚴(yán)格控制一次用量、注藥過程中間斷冋抽、采用實驗量、濃度合適、加用腎上腺素（1:20萬）、術(shù)前用地西泮或苯巴比妥有防止作用。有中毒癥狀時，立刻停止注藥、吸氧、予以地西泮類藥靜注、維持呼吸循環(huán)功效。抽搐、驚厥者用硫噴妥鈉靜注，必要時氣管插管控制呼吸。2.神經(jīng)損傷:針刺神經(jīng)引發(fā)或不明因素的神經(jīng)損傷。3.誤傷動脈引發(fā)血腫。第二節(jié)慣用神經(jīng)阻滯(-)麻醉前準(zhǔn)備1.麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)，氧氣，確保需要時及時使用。第七章部位麻醉辦法及選擇292.麻醉前應(yīng)核對藥品名稱，濃度，劑量。(二）辦法及注意事項1.高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功效亢進(jìn)手術(shù)時，指、趾端手術(shù)時，局麻藥中禁用腎上腺素。2.硬膜外阻滯時不適宜一次使用全劑量，應(yīng)分次給藥，避免吸取過快而發(fā)生中毒。3.施行神經(jīng)阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身狀況，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥。4.臂叢神經(jīng)阻滯慣用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應(yīng)依其適應(yīng)證加以選擇。禁忌雙側(cè)同時阻滯。肌間溝法應(yīng)注意進(jìn)針深度，避免造成全脊麻及頸段硬膜外阻滯。鎖骨上法應(yīng)避免發(fā)憤怒胸。腋路法應(yīng)注意藥品誤入血管內(nèi)。5.頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側(cè)；頸深叢阻滯禁忌雙側(cè)同時阻滯，避免發(fā)生雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)麻痹，一旦發(fā)生應(yīng)立刻面罩給氧，人工呼吸，直至癥狀消失。6.肋間神經(jīng)阻滯應(yīng)在腋后線肋骨下緣進(jìn)針，勿過深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而發(fā)生張力性氣胸。7.股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)依手術(shù)部位予以選擇，穿刺時有異感后或用神經(jīng)刺激器證明后再注藥。第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(-)適應(yīng)證臍下列的腹部，下肢，會陰部手術(shù)。(二）禁忌證穿刺部位感染、嚴(yán)重脊柱畸形、休克、惡液質(zhì)、敗血癥、嚴(yán)重心臟病、髙血壓、顱內(nèi)高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。(三）術(shù)前準(zhǔn)備1.麻醉前常規(guī)禁食。術(shù)前晚口服安眠藥。2.麻醉前30~60分鐘給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。(四）注意事項1.病人人室后應(yīng)測血壓、脈搏、呼吸、Sp02。2.配藥前應(yīng)核對藥名、濃度、藥量。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.穿刺間隙成人不得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。5.注藥后應(yīng)調(diào)節(jié)麻醉平面直至固定，應(yīng)有醫(yī)師專人管理,測血壓、脈搏、呼吸，每510分鐘一次。必要時隨時測量并統(tǒng)計。血壓下降至原血壓2/3下列時，應(yīng)靜注麻黃堿，加緊輸液速度。如有呼吸克制應(yīng)面罩給氧，甚至輔助呼吸，如呼吸停止則予以人工呼吸，必要時行氣管插管。(五）術(shù)后并發(fā)證防治1.頭痛盡量采用26號穿刺針;術(shù)中補(bǔ)充足量液體;麻醉后平臥等可防止頭痛。嚴(yán)重頭痛除平臥，予以止痛藥外，可用生理鹽水20~30ml注入硬膜外充填或自體血充填，亦可針灸治療。2.尿潴留針灸足三里、關(guān)元、中極、曲骨、三陰交。必要時導(dǎo)尿。3.神經(jīng)麻痹少見。防止方法：注意藥品濃度，純度，術(shù)中及時糾正低血第四節(jié)硬膜外阻滯(-)適應(yīng)證頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會陰部及下肢手術(shù)?，F(xiàn)在對頸部和上肢手術(shù)極少選用硬膜外，故應(yīng)從嚴(yán)掌握。(二）禁忌證穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質(zhì)、凝血功效障礙。(三）麻醉前準(zhǔn)備同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。(四）操作辦法1.體位側(cè)臥，背屈，雙手抱膝，背部靠近手術(shù)臺邊沿。2.穿刺點(diǎn)普通選用手術(shù)區(qū)域中點(diǎn)的脊神經(jīng)相對應(yīng)的脊間隙穿刺。3.穿刺辦法有直人法、旁正中法和側(cè)入法。(五）慣用局麻藥1.利多卡因高位硬膜外用藥濃度不應(yīng)超出1.5%，普通多用1%利多卡因；中低位硬膜外依年紀(jì)、全身狀態(tài)選用濃度與劑量;利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布比卡因，羅哌比卡因按不同需要混合應(yīng)用。2.布比卡因高位可用0.25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。3.羅吡卡因高位可用0.25%濃度；中低位可用0.5%~1%濃度。局部麻醉藥中除高血壓,心臟病，甲亢等病人免用腎上腺素外，普通均可含1:20萬~1:30萬腎上腺素。(六）給藥辦法及麻醉管理1.病人入室后應(yīng)先開放靜脈通路輸液、測血壓、脈搏、呼吸。操作完畢后先予以實驗劑量3ml~5ml，5分鐘后測麻醉平面，出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退或消失，再依阻滯范疇，病人反映，手術(shù)規(guī)定，分次硬膜外追加局麻藥，直達(dá)預(yù)阻滯范疇。術(shù)中依用藥不同間隔一定時間追加用藥，追加劑童依初次給藥阻滯范疇決定，亦可持續(xù)硬膜外腔輸注局麻藥。2.注人實驗劑量后如發(fā)生(1)脊麻體現(xiàn).?闡明導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下腔。若為下肢或會陰部手術(shù)，可施行持續(xù)腰麻;胸段穿刺時出現(xiàn)脊麻體現(xiàn)，應(yīng)放棄該麻醉改施全身麻醉。(2)注藥時病人出現(xiàn)頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒張壓升高、心率增快，甚至一過性意識障礙，應(yīng)立刻停止注藥，可能系導(dǎo)管誤入血管，應(yīng)從上一間隙重新穿刺置管或改施全麻。(3)實驗劑量后無麻醉平面，再追加5ml，觀察仍無麻醉平面，可證明導(dǎo)管不在硬膜外腔，應(yīng)另行穿刺或改全麻。3.硬膜外阻滯誘導(dǎo)期應(yīng)加緊補(bǔ)充血容量，低血壓時首選麻黃堿15~30ml靜注。4.胸段以上硬膜外應(yīng)持續(xù)吸氧，監(jiān)測SpO2。5.每5~10分鐘統(tǒng)計一次生命體征。6.輔助用藥時，應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測與管理，依年紀(jì)，體重，全身狀態(tài)掌握用量。(七）常見并發(fā)證及解決原則1.低血壓擴(kuò)容，升壓藥，吸氧。2.呼吸克制吸氧，輔助呼吸，氣管插管人工呼吸。3.局麻藥中毒吸氧，地西泮類藥靜注，驚厥難以控制者，用硫噴妥鈉或加肌松藥;氣管插管。4.誤人蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻應(yīng)立刻復(fù)蘇急救。5.穿刺損傷損傷神經(jīng)根，脊髓。(八）注意事項1.麻醉前應(yīng)檢查麻醉機(jī)及急救器械、藥品、以備隨時應(yīng)用。2.操作必須謹(jǐn)慎無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經(jīng)異感，應(yīng)放棄硬膜外阻滯。3.硬膜外腔出血不停，應(yīng)向上換一間隙穿刺或改其它麻醉。4.持續(xù)硬膜外導(dǎo)管質(zhì)量應(yīng)好，軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。第五節(jié)骶管阻滯(一）適應(yīng)證肛門會陰部手術(shù)，膀胱鏡檢查，小兒下腹部下列手術(shù)。(二）禁忌證穿刺部位感染，骶骨畸形。(三）操作辦法1.體位俯臥位或側(cè)臥位。2.穿刺點(diǎn)雙舐角之間骶裂孔的中點(diǎn)。3.用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量20~30ml，先予注入5ml無人血管內(nèi)和脊麻狀態(tài)后，再注入余量。全身麻醉全身麻醉有吸入麻醉，靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉。第一節(jié)吸人麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備1.禁食禁飲。飽餐后4~6小時內(nèi)行急診手術(shù)者如必須全麻，應(yīng)予防誤吸，宜采用蘇醒氣管插管或快速持續(xù)誘導(dǎo)。2.對隨著疾患應(yīng)加強(qiáng)治療，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)達(dá)成術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)定。3.麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)全方面理解病情及各項檢查成果，對重要臟器功效狀態(tài)做出客觀評價。對應(yīng)復(fù)查的化驗檢查應(yīng)及時提出。全方面理解病人術(shù)前治療用藥及與麻醉藥的互相作用，予以對應(yīng)解決。4.予以麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好防止意外的多種準(zhǔn)備。5.人手術(shù)室前應(yīng)取掉活動義齒。6.麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)再次擬定準(zhǔn)備工作與否完善，涉及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、藥品和應(yīng)急設(shè)備。固定病人肢體，取下多種裝飾物，統(tǒng)計血壓、脈搏、呼吸及必須的監(jiān)測成果。二、慣用吸入麻醉藥(-)氧化亞氮最低肺泡有效濃度(MAC）105,麻醉作用弱，有鎮(zhèn)痛作用，先給硫噴妥鈉或丙泊酚，可阻斷氧化亞氮對腦血流和顱內(nèi)壓的增高。對心肌無直接克制作用，對周邊血管阻力無影響。對呼吸道無刺激性，不克制呼吸。吸人濃度不適宜超出70%,以防缺氧。麻醉誘導(dǎo)與蘇醒快速。適應(yīng)證:與其它吸入麻醉藥、肌松藥復(fù)合，可進(jìn)行各類大小手術(shù);合用于休克及危重病人;分娩鎮(zhèn)痛。禁忌證:張力性氣胸、腸梗阻病人。1.]5，誘導(dǎo)與蘇醒較恩氟烷稍快。對顱內(nèi)壓影響小,心肌克制不大于恩氟烷，心率稍增快。周邊血管擴(kuò)張明顯，克制呼吸與劑量有關(guān)，肝腎毒性小，子宮肌收縮克制與劑量有關(guān)，淺麻醉時不克制分娩子宮收縮力，肌松作用優(yōu)于氟烷，可增強(qiáng)非去極化肌松藥作用。適應(yīng)證:與恩氟烷相似，對老年人，冠心病的影響優(yōu)于恩氟烷，可用于癲癇病人和顱內(nèi)壓高病人。禁忌證:深麻醉時克制子宮收縮，分娩時易引發(fā)子宮出血;對終止妊娠手術(shù)亦同，故不適宜用于產(chǎn)科病人。(二）七氟烷麻醉效能與恩氟烷靠近，MAC1.71%，誘導(dǎo)蘇醒快速，深麻醉時可出現(xiàn)腦電棘波，增加顱內(nèi)壓，減少腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。循環(huán)克制與劑量有關(guān)，周邊血管擴(kuò)張作用強(qiáng)于對心肌克制，對呼吸克制較強(qiáng)，不增加三、吸入麻醉方式辦法吸人麻醉通過麻醉通氣系統(tǒng)向病人提供麻醉混合氣體。麻醉通氣系統(tǒng)根據(jù)呼出氣體的再吸入量、有無貯氣囊、二氧化碳吸取罐及導(dǎo)向活瓣安裝狀況分為四種方式:①開放式:呼出氣體完全不被重復(fù)吸人;②半開放式:呼出氣體部分被重復(fù)吸人但無二氧化碳吸取裝置;③半緊閉式:呼出氣體大部分被重新吸入，同時連接二氧化碳吸取裝置;④緊閉式.?呼出氣體通過二氧化碳吸取后全部被重復(fù)吸人。臨床以半緊閉式較為慣用。麻醉回路中連接吸入麻醉藥蒸發(fā)器，每種吸入麻醉藥都有各自專用蒸發(fā)器，僅有恩氟烷蒸發(fā)器可替代七氟烷使用。第二節(jié)靜脈麻醉能夠使用單一藥品，亦可幾個藥品復(fù)合靜脈注入，合用于各類手術(shù)的麻醉。麻醉前準(zhǔn)備同吸入麻醉。一、靜脈麻醉藥1.乙咪酯(依靠咪酯）乙咪酯較硫噴妥鈉催眠性能強(qiáng)，起效快，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)影響小，較大劑量或注速過快偶有呼吸暫停，對肝腎功效無影響。長時間給藥對腎上腺皮質(zhì)功效有一定克制作用，單一用藥易引發(fā)肌陣攣，氟哌利多和芬太尼可減少其發(fā)生?？稍鰪?qiáng)非去極化肌松藥作用。適應(yīng)證:全身麻醉誘導(dǎo)和靜脈復(fù)合全麻，尤適于老年、危重及心功效減退病人。禁忌證:紫質(zhì)癥病人。臨床劑量:0.20~0.6mg/kg2.丙泊酚(異丙酚）丙泊酚是一起效快、作用時間短的靜脈麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)快速，蘇醒快而完全，即使長時間靜脈注射，停藥后蘇醒亦快。對心血管系統(tǒng)有一定克制作用，心排血量輕度下降，血壓下降，心率變化不明顯。周邊血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降的程度不不大于等效劑量的硫噴妥鈉。呼吸克制明顯，可減少眼壓、顱內(nèi)壓。對肝腎功效無影響。適應(yīng)證:用于全麻誘導(dǎo)和維持。禁忌證:不適宜用于孕產(chǎn)婦(早期妊娠終止手術(shù)能夠應(yīng)用）和3歲下列小兒。休克、嚴(yán)重血容量局限性、嚴(yán)重心功效代償不全病人慎用。臨床劑量:誘導(dǎo)劑量為2mg/kg，加用芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥或老年人丙泊酚劑量為1.5mg/kg;青少年2.5mg/kg。麻醉維持用量因復(fù)合用藥不同有差異。3.氯胺酮鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉時邊沿系統(tǒng)興奮，丘腦克制，稱為“分離麻醉”?？膳d奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，血壓升高，心率增快。當(dāng)氯胺酮與氟烷或恩氣烷并用時，心血管系統(tǒng)常呈明顯克制;在危重病人，休克或急性創(chuàng)傷病人會出現(xiàn)與升壓反映相反的作用。偶有短暫的呼吸克制，該藥使肺順應(yīng)性增加，呼吸道阻力減少，可緩和支氣管痙攣?？缮唢B內(nèi)壓、眼壓;對肝腎功效無明顯影響。蘇醒期可有精神癥狀和幻夢現(xiàn)象。適應(yīng)證:短小淺表手術(shù)的麻醉;小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創(chuàng)。與其它麻醉藥品復(fù)合可用于各科手術(shù)麻醉。禁忌證:不適宜單獨(dú)用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內(nèi)壓、眼壓增高、甲亢、癲癇、精神病人。臨床劑最:單次靜注1~2mg./kg，肌注4~6mg/kg，需要時追加1/2至全量。4.咪達(dá)唑侖(咪唑安定）脂溶性高，易透過血腦屏障，快速發(fā)揮較強(qiáng)的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松及近期遺忘作用。藥效為地西泮的1.5~2倍。其臨床藥效個體差別較大。靜注可引發(fā)血壓輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度克制，減少腦氧耗、腦血流、顱內(nèi)壓。無組胺釋放，無鎮(zhèn)痛作用。適應(yīng)證:全麻復(fù)合誘導(dǎo);靜脈麻醉輔助用藥和術(shù)前給藥?？贵@厥用藥，多種鏡檢，心血管造影，電轉(zhuǎn)復(fù)及門診小手術(shù)，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于地西泮。禁忌證:易通過胎盤，有引發(fā)新生兒松軟綜合征的可能，不適宜用于分娩和剖宮產(chǎn)胎兒取出前。臨床劑量:慣用靜脈注射劑量0.10.3mg/kg，按需分次給藥或持續(xù)泵入。幼兒麻醉前經(jīng)鼻滴人0.2mg/kg，五分鐘血藥濃度達(dá)峰值，鎮(zhèn)靜效果好。老年人劑量應(yīng)減少。內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜劑量為0.050.075mg/kg。第三節(jié)肌肉松弛藥一、肌松藥的臨床應(yīng)用1.肌松藥是全麻中的重要輔助藥，全麻誘導(dǎo)時便于氣管內(nèi)插管和在術(shù)中保持良好肌肉松弛。使用肌松藥可避免深全麻對人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用；肌松藥不能在病人蘇醒時應(yīng)用，更不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥。使用肌松藥必須注意呼吸管理，根據(jù)肌松程度作輔助或控制呼吸，確保病人有效和足夠的每分鐘通氣量。2.肌松藥合用于危重病人在機(jī)械通氣時消除病人自主呼吸與機(jī)械通氣之間的對抗，以及治療痙攣性癥狀等。3.每一種肌松藥都有其藥理學(xué)特性,使用時要結(jié)合病情，根據(jù)手術(shù)需要，病人病理生理特點(diǎn)，伍用的麻醉藥和治療用藥選擇合適的肌松藥和合理的用量。二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反映由于組胺釋放、自主神經(jīng)節(jié)阻滯、交感神經(jīng)興奮和心臟毒蕈堿樣受體阻滯等因素所致阿曲庫銨3倍的ED95量可引發(fā)明顯組胺釋放。泮庫溴銨可引發(fā)心率增快、血壓升高。琥珀膽堿可使心動過緩及心律不齊。上述作用與藥量和注藥速度有關(guān)。三、肌松藥適應(yīng)證與禁忌證(-)琥珀膽堿適應(yīng)證.?全麻誘導(dǎo)插管。禁忌證:青光眼、髙鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等。臨床劑量:慣用劑量12mg/kg靜脈注射。(二）非去極化肌松藥適應(yīng)證:依手術(shù)時間長短選擇對應(yīng)肌松藥作為麻醉誘導(dǎo)插管及維持肌松使用。禁忌證:變態(tài)體質(zhì)，哮喘禁用阿曲庫銨、美庫氯銨。心動過速和頑固難治性高血壓病人不適宜選用泮庫溴銨。腎衰竭病人除阿曲庫銨、順阿曲庫銨外，對重要經(jīng)腎排泄的肌松藥如哌庫溴銨、維庫溴銨可延長消除半衰期，作用時效延長，應(yīng)慎用。維庫溴銨，羅庫溴銨重要經(jīng)肝代謝，膽汁排出，肝病使其時效延長。臨床劑量:慣用氣管插管劑量維庫溴銨0.07~0.15mg/kg，阿曲庫錢0.4~0.5mg/kg，羅庫溴按0.6mg/kg。第四節(jié)麻醉性鎮(zhèn)痛藥一、嗎啡作用于中樞神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊張，有欣快感。中樞性呼吸克制，由于釋放組胺和對平滑肌直接作用可引發(fā)支氣管收縮，激發(fā)哮喘發(fā)作。對心肌無克制，心率可減慢，外周血管擴(kuò)張;大劑量（lmg/kg以上）血壓可下降，增加膽道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，造成膽道壓力增加，可引發(fā)尿潴留。嗎啡重要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化，代謝產(chǎn)物重要從屎排出。適應(yīng)證:重要用于鎮(zhèn)痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術(shù)術(shù)前用藥，治療左心衰肺水腫，小劑量(24mg)硬膜外給藥可提高鎮(zhèn)痛效果，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌痛治療。禁忌證:哮喘、呼吸道梗阻、肺功效不全、顱內(nèi)占位病變或顱腦外傷、嚴(yán)重肝功效障礙、診療未明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、]歲以內(nèi)嬰兒。臨床劑量:成人慣用劑量810mg，肌注。硬膜外鎮(zhèn)痛劑量24mg。口服劑量為靜脈給藥劑量的三倍。二、芬太尼強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的75125倍。起效快，呼吸克制作用與劑量有關(guān)，可出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸克制。對心肌無克制，可引發(fā)心動過緩。注射過快可引發(fā)肋間肌和膈肌強(qiáng)直。小劑量芬太尼可削弱氣管插管的心血管反映。無組胺釋放。適應(yīng)證:重要用于復(fù)合全身麻醉,特別是心血管外科麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。芬太尼貼劑可用于癌痛治療和某些慢性疼痛治療。近年國內(nèi)應(yīng)用新的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，重要用于復(fù)合全身麻醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點(diǎn)和使用方法，可參考麻醉藥理學(xué)。第五節(jié)拮抗藥(-)納洛酮與烯丙嗎啡為麻醉性鎮(zhèn)痛藥引發(fā)的呼吸克制拮抗藥，前者藥效不不大于后者。慣用量:前者0.2~0.4mg;后者可用到10mg,靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功效不全者慎用。(二）氟馬西尼(安易醒）苯二氮蕈類藥品競爭性克制藥，可拮抗該類藥的中樞克制作用。用量:初次為0.2mg靜脈注射，未達(dá)滿意蘇醒程度每次追加0.〗mg，總量不超出lmg。(三）毒扁豆堿與催醒寧可用于東莨菪堿、吩噻嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥品的催醒。慣用劑量前者12mg，后者10~20mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻,重度阻塞性肺損害慎用。(四）非特異性中樞神經(jīng)興奮藥多沙善它(12mg/kg)，氨茶堿(22.5mg/kg)，有非特異性中樞神經(jīng)興奮作用，需要時可用于全麻催醒。第六節(jié)氣管內(nèi)麻醉一、適應(yīng)證1.頭顱、胸腔、上腹部全麻手術(shù)。2.特殊體位(如俯臥位等)全麻手術(shù)。3.低溫、控制性低血壓麻醉。4.防止誤吸及呼吸道梗阻。5.呼吸功效不全，呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療的病人。6.過分肥胖、休克等危重病人全麻時。7.血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術(shù)病人。二、麻醉前準(zhǔn)備1.麻醉機(jī)準(zhǔn)備按麻醉機(jī)使用常規(guī)進(jìn)行檢查，涉及氣源、電源、流量計、揮發(fā)器、呼吸活瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石;氣道壓力表、潮氣量表、機(jī)械呼吸器等功效狀態(tài)必須良好，必要時用模擬肺^試。2.氣管導(dǎo)管及插管用品的準(zhǔn)備(參見“氣管插管術(shù)”)。3.監(jiān)測血壓、心電圖、SpO2（參見“麻醉監(jiān)測”）。4.開放靜脈通路。三、麻醉誘導(dǎo)面罩吸氧去氮，2.5%硫噴妥鈉4~6mg/kg，芬太尼2~5μg/kg靜注，神智消失后琥珀膽堿1.5mg/kg，控制呼吸，必要時放置通氣道，肌顫消失后插管，或在靜注琥珀膽堿前2分鐘靜注小劑量非去極化肌松藥(如維庫溴胺0.5~1mg)，避免肌顫出現(xiàn)。其它慣用麻醉誘導(dǎo)藥:咪達(dá)唑侖0.15~0.3mg/kg;依靠咪酯0.3~0.4mg/kg;異丙酚1.5~2.0mg/kg;氯胺酮1~2mg/kg;或小劑量聯(lián)合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導(dǎo)。禁忌琥珀膽堿時,可選用非去極化肌松藥插管。四、麻醉維持普通采用靜吸復(fù)合麻醉維持，吸人麻醉涉及氧化亞氮（濃度不超出70%)、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷，按手術(shù)刺激調(diào)節(jié)麻醉深度。靜脈內(nèi)用藥重要包括鎮(zhèn)痛藥(最慣用芬太尼)和非去極化肌松藥，可間斷或持續(xù)靜脈內(nèi)追加。全憑靜脈麻醉時持續(xù)或間斷應(yīng)用靜脈全麻藥(鎮(zhèn)靜藥）、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氣管內(nèi)全麻期間原則上采用控制呼吸,成人VT8~10ml/kg、呼吸頻率每分鐘10~12次、小兒VT10~12ml/kg，頻率每分鐘14~16次，維持ETCO2在35mmHg左右。五、蘇醒與拔管1.蘇醒拔管期間原則上取平臥位。2.符合拔管指征者，徹底去除氣管和口、咽分泌物后拔管。3.拔管后應(yīng)觀察20分鐘左右擬定病人神志，反射，呼吸和循環(huán)狀態(tài)正常后送回病房。4.術(shù)后24小時內(nèi)隨訪。氣管插管術(shù)一、適應(yīng)證1.頭顱、胸腔、腹部手術(shù)等全麻手術(shù)。2.特殊體位手術(shù)(如俯臥位）。3.需用肌松藥者。4.低溫、控制性降壓麻醉。5.防止和解決誤吸及呼吸道梗阻。6.呼吸功效不全、呼吸衰竭及心搏驟停。7.過分肥胖、休克等危重病人手術(shù)。8.凝血功效障礙不能行部位麻醉的手術(shù)。二、插管前準(zhǔn)備(-)插管難度預(yù)計下列狀況者氣管插管可能有困難：1.頸部活動受限、頸短粗、過分肥胖。2.張口受限、口裂不大于3橫指，下頜發(fā)育差（短?。?，門齒松動、缺損、上頜門齒外突。3.舌肥大或口咽疾患。4.喉頭過高，可能造成聲門暴露困難。(二）氣管導(dǎo)管選擇規(guī)定1.有良好彈性和硬度的醫(yī)用塑料和橡膠導(dǎo)管、套褒無漏氣。2.表面清潔、光滑、已消毒。3.規(guī)格齊全，標(biāo)號明顯，成人男7.5~8.Omm，女7.0~7.5mm。不同年紀(jì)的氣管平均門徑和編號(見表5)。(三）插管器械1.喉鏡:普通用彎鏡片，成人男性中、大號，女性中號，小兒小號,新生兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動搖。QMcCOY等特殊喉鏡可用于困難插管。表5不同年紀(jì)選擇的氣管導(dǎo)管平均□徑和編號年紀(jì)導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)F編號從門齒(齒齦)至氣管中段的距離(cm)*早產(chǎn)兒2.5~3.010~1210足月兒3.0~3.512~14111~6個月3.5~4.016116~12個月4.018122歲4.520124歲5.022146歲5.52415~168歲6.02616~1710歲6.52817~1812歲7.03018~2014歲以上7.5~832~4220~24*經(jīng)鼻插管者導(dǎo)宵深度再加2cm~3cm小兒導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)計算：內(nèi)徑(mm)=年紀(jì)/4+4，并準(zhǔn)備ID±0.5的導(dǎo)管各一根2.口咽通氣道、牙墊（口塞)和導(dǎo)管固定帶(膠布）。3.導(dǎo)管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。(四）監(jiān)測1.血壓、心電圖、SpO2和PetCO2。，2.開放靜脈通路。3.麻醉機(jī)準(zhǔn)備（見“麻醉裝置”）。三、插管辦法(-)經(jīng)□明視插管1.完畢麻醉誘導(dǎo)，普通在面罩通氣下予以全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開始克制，下頜松弛，用純氧過分通氣后插管。2.病人仰臥，頭部取原則位或修正位。3.用右手拇指和示指呈交叉狀將P張開，左手持喉鏡，自右口角插入，將舌頭推向左側(cè)，避免口唇和口腔黏膜損傷，暴露腭垂后喉鏡即轉(zhuǎn)向正中線，看到會厭后，以鏡片伸至?xí)捝戏?，將喉鏡上提暴露聲門。如暴露不良可合適調(diào)節(jié)喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。4.喉鏡顯示聲門后，可用2%利多卡因作局部噴霧。5.右手以握筆式持氣管導(dǎo)管通過聲門并達(dá)合適深度(聲門下35cm)，為便于插管可用管芯，待導(dǎo)管插入聲門后拔出管芯。6.置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導(dǎo)管套囊充氣，將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并施行人工呼吸，聽診兩肺呼吸音與否相似，檢查導(dǎo)管與否誤人食管或插人過深、過淺，并進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測。用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定于面部。7.—次插管失敗后,重新面罩吸氧，過分通氣1分鐘，再行插管，仍不成功者應(yīng)讓病人蘇醒，持續(xù)面罩給氧輔助呼吸，另制訂方案。每次插管的呼吸停止時限以不超出2~3分鐘為宜;肥胖、肺功效障礙、嬰幼兒不超出1~2分鐘；或者持續(xù)SpO2監(jiān)測，SpO2下降至90%時即應(yīng)重新人工通氣給氧。8.蘇醒經(jīng)口明視插管(1)適應(yīng)證:插管可能困難，有誤吸危險者;對全麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握(如頜面部手術(shù)后）；插管和安置體位后需評定神經(jīng)系統(tǒng)功效者(如頸椎脊椎不穩(wěn)定者）。(2)插管前用鎮(zhèn)靜藥，以不引發(fā)反射消失或氣道梗阻、保持自主呼吸為限。(3)經(jīng)口和氣管噴霧1%丁卡因，麻醉喉頭及氣管黏膜，或加用喉上神經(jīng)阻滯，克制咳嗽反射。(4)經(jīng)口腔明視插管辦法同前。(5)插管后立刻靜注全麻藥品。(二）經(jīng)鼻腔插管合用于口腔、頭面手術(shù)以及張口困難者。面罩通氣無困難可張口者選用全麻誘導(dǎo)下明視插管，也可蘇醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在纖維喉鏡引導(dǎo)下插管。1.明視鼻腔插管(1)麻醉前鼻腔滴1%麻黃堿使黏膜血管收縮，避免插管時鼻出血，滴人或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。(2)完畢全麻誘導(dǎo)或表面麻醉。(3)導(dǎo)管外壁涂潤滑劑，將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽部。(4)左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續(xù)推動導(dǎo)管人聲門，如有困難，可用插管鉗夾持導(dǎo)管尖端送人聲門。2.自探經(jīng)鼻插管(1)全麻或局麻下插管，必須保存自主呼吸。(2)導(dǎo)管從鼻孔插人，經(jīng)鼻后孔達(dá)成咽部，一邊用耳傾聽呼吸音，一邊將導(dǎo)管漸漸推動，越靠近聲門，則管性呼吸音越響，如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽，且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。(3)如未插入氣管，則管性呼吸音消失，應(yīng)將導(dǎo)管拔出少量，使頭左右轉(zhuǎn)動或前傾、后仰，以利導(dǎo)管進(jìn)人聲門，如經(jīng)一側(cè)鼻孔插管失敗，可改換另一側(cè)鼻孔插管。3.可采用呼氣末二氧化碳波形監(jiān)測，替代聽取呼吸音，判斷導(dǎo)管尖端所處的位置。(三）經(jīng)喉逆行導(dǎo)引氣管插管合用于氣管插管困難者。其辦法以下：1.蘇醒插管者予以鎮(zhèn)靜藥，從環(huán)甲膜注入1%丁卡因2ml至氣管內(nèi)，咽喉部及梨狀隱窩用1%丁卡因表面麻醉。全麻或常規(guī)誘導(dǎo)插管失敗者繼續(xù)面罩通氣。2.經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，針尖向頭側(cè)傾斜30°，斜面對上。3.經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)引用細(xì)塑料管(絲）。4.經(jīng)口或鼻腔拉出細(xì)塑料管，全麻者再予面罩通氣。5.導(dǎo)引用的細(xì)塑料管穿過氣管導(dǎo)管尖端的孔內(nèi)，并打4個結(jié)，一手拉引導(dǎo)管，呼吸存在時，可聽到呼吸音，另一手送導(dǎo)管入氣管內(nèi)。6.局麻不佳時，喉頭活動活躍，常致置管閑難。此時應(yīng)妥善進(jìn)行表麻。有時，將導(dǎo)管逆鐘向轉(zhuǎn)動90°，再輕輕推入，?？沙晒?。7.用呼氣末二氧化碳可證明導(dǎo)管與否位于氣管內(nèi)。(四）雙腔氣管內(nèi)插管1.合用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗枯^多或大咯血病人、支氣管胸膜瘺、肺結(jié)核痰菌陽性、肺癌、食管癌(右側(cè)經(jīng)路）、胸腔鏡手術(shù)等。2.麻醉誘導(dǎo)同普通插管、麻醉應(yīng)稍深，肌松更完善。暴露聲門后，右手持管，導(dǎo)管尖端彎度向上，順會厭下方插人聲門，導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°(Carlens管逆時針轉(zhuǎn);White管順時針轉(zhuǎn);Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉(zhuǎn)），使隆突小鉤向上，進(jìn)入聲門。然后再反方向旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推動，有阻力感時停止并向后退0.8cm左右，接麻醉機(jī)控制呼吸，聽雙肺呼吸音，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度。3.插管后，聽診檢查可發(fā)現(xiàn)下列狀況：(1)若雙側(cè)管腔均開放僅一側(cè)有呼吸音，闡明導(dǎo)管過深。(2)若雙側(cè)呼吸音正常，關(guān)閉任一側(cè)管腔，同側(cè)呼吸音消失，闡明導(dǎo)管位置正確。(3)若關(guān)閉一側(cè)管腔后,雙側(cè)仍有呼吸音，闡明導(dǎo)管過淺。(4)若關(guān)閉一側(cè)管腔，對側(cè)呼吸音消失，闡明導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，應(yīng)退至總氣管內(nèi)重新插入，必要時用纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)擬定導(dǎo)管位置。四、術(shù)畢拔管(-)指征1.手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，神志恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)功效穩(wěn)定，肌松殘存作用消失。2.呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在。3.呼吸頻率成人每分鐘14~20次，呼吸運(yùn)動正常，胸式和腹式呼吸對稱。4.兩側(cè)呼吸音對稱。5.VT、VE、SpO2、PetC02正常，必要時測定血?dú)夥治觥Ｒ?guī)定達(dá)成Sp02(吸空氣時）95%及PaCO235~45mmHg。(二）拔管術(shù)1.吸盡口、咽、氣管內(nèi)分泌物，吸引期間嚴(yán)防缺氧，氣管內(nèi)吸引時間應(yīng)盡量縮短。2.拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導(dǎo)管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不適宜邊吸邊拔。3.拔管后親密觀察呼吸道暢通性、呼吸交換量、氧合狀況和循環(huán)功效。(三）延遲拔管指征1.術(shù)前呼吸功效不全或手術(shù)麻醉對呼吸功效干擾明顯者。2.蘇醒延遲。3.心血管功效不穩(wěn)定者。4.長時間大手術(shù)。5.氣道難以確保暢通者。(四）并發(fā)癥1.導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管插人過深或外固定不擬定使導(dǎo)管移位，可產(chǎn)生肺不張和缺氧。2.導(dǎo)管阻塞(1)分泌物積聚。(2)導(dǎo)管扭曲。(3)手術(shù)器械壓迫導(dǎo)管。(4)套囊過分充盈造成導(dǎo)管阻塞。3.氣管粘膜壞死、出血套囊長久過分充盈，壓迫氣管壁所致。長久插管者，可采用低壓高容量套囊，避免充氣過多。4.導(dǎo)管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須立刻再插管。5.其它喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。全身麻醉并發(fā)癥及解決一、嘔吐、反流和誤吸(一）病因全麻克制氣道保護(hù)性反射，并易誘發(fā)嘔吐、反流，幽門梗阻、高位腸梗阻、肥胖、妊娠、膈疝、術(shù)前未禁食等病人更易發(fā)生。(二）臨床體現(xiàn)呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動過速、低血壓，后期發(fā)生肺部感染，與胃液誤吸童及胃酸pH有關(guān)，誤吸pH不大于2.5的胃液并不不大于0.4ml/kg，病死率極高。(三）防止和解決1.禁食和胃排空，如胃腸減壓等。2.飽胃病人誘導(dǎo)時采用頭高位、壓環(huán)狀軟骨等辦法，采用蘇醒插管。3.發(fā)生嘔吐、反流時，取頭低位，頭偏向一側(cè)，并吸引去除嘔吐物，插管后先吸引再通氣。4.纖維支氣管鏡去除或灌洗支氣管。5.糾正低氧血癥，純氧正壓通氣。6.應(yīng)用抗生素。7.術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)。喉痙攣(一)病因淺全麻時氣道受到刺激可誘發(fā)喉痙攣，刺激涉及分泌物、血液、嘔吐物、吸人刺激性氣體、置放通氣道、喉鏡檢查等，疼痛刺激，腹膜牽拉、肛管擴(kuò)張亦可誘發(fā)。(二）臨床體現(xiàn)反射性聲門關(guān)閉，自主呼吸時體現(xiàn)為三凹征、喉鳴音。面罩通氣困難，低氧高碳酸血癥、酸中毒。血壓升高、心動過速，嚴(yán)重者心動過緩，甚至心跳驟停。(三）解決1.面罩加壓吸純氧。2.加深麻醉并解除刺激。3.無好轉(zhuǎn)，琥珀膽堿lmg/kg靜注，控制呼吸。三、支氣管痙攣(一)病因引發(fā)組胺釋放的藥品如硫噴妥鈉、嗎啡、箭毒、大劑量阿曲庫銨以及P阻滯劑均可誘發(fā)哮喘，支氣管痙攣。局部刺激亦可引發(fā)支氣管痙攣。(二）臨床體現(xiàn)呼吸困難，肺部聽診哮鳴音，機(jī)械通氣阻力大，氣道壓力高，缺氧，二氧化碳蓄積等。(三）解決1.調(diào)節(jié)氣管導(dǎo)管深度，避免刺激隆突。2.加深麻醉，吸人麻醉藥、氯胺酮均可擴(kuò)張支氣管。3.噴吸支氣管擴(kuò)張藥，β2興奮藥如沙丁胺醇等。4.靜脈給藥:擬交感藥小劑量腎上腺素(0.25~1.0μg/min)以β2受體興奮為主，加大劑量則出現(xiàn)循環(huán)不良反映;氨茶堿5mg/kg于30分鐘靜滴，隨即每小時0.5~1.Omg/kg靜脈維持；甲潑尼松龍30~60mg