從升降沉浸論治《醫(yī)學(xué)深度》

從升降沉浸論治《醫(yī)學(xué)深度》

晉升生態(tài)學(xué)是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分。特別是金元以來，中醫(yī)的上升生態(tài)學(xué)理論逐漸成為指導(dǎo)中醫(yī)臨床處方的基本方法之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！比梭w的整體生命過程,就是在升降浮沉氣化功能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的,氣機(jī)的升降失常必定引起機(jī)體的功能紊亂。利用藥物升降浮沉之性,糾正人體氣機(jī)的紊亂,使之“出入升降”有序,從而達(dá)到治療疾病的效果。茯苓味苦淡,性平,能滲能利,在升降浮沉學(xué)說中,其性為降。降,表示茯苓對(duì)人體氣機(jī)作用趨向向下。現(xiàn)今《中藥學(xué)》教材認(rèn)為茯苓具有健脾利濕、寧心安神的作用,卻沒有提及其“沉降”之性,筆者認(rèn)為這是對(duì)茯苓一藥認(rèn)識(shí)的不足。茯苓的“沉降”之性是茯苓一個(gè)重要的藥物學(xué)特性,并且在古代方劑配伍及臨床治療中多有應(yīng)用。1茯苓、發(fā)酵湯、引火歸元火不歸元證是由下焦陰虛或陽虛使得下焦龍雷之火上浮而引起,茯苓的沉降之性可以推動(dòng)浮越的龍雷之火下行至下焦腎宮,促使引火歸元。筆者曾學(xué)習(xí)李可老中醫(yī)的醫(yī)案,其習(xí)用傅山引火湯治療火不歸元證,效如桴鼓。引火湯的組成為:熟地90g,巴戟天、麥冬、天冬各30g,茯苓15g,北五味6g。此方重用熟地以滋腎水,育陰以配陽,使浮越的龍雷之火有潛藏之地;天冬、麥冬以養(yǎng)肺金,金水相生,即虛則補(bǔ)其母之意;五味子味酸性收,入腎經(jīng),故可使浮越的龍雷之火歸于腎宮;茯苓具有沉降之性,可以促使上越的龍雷之火順勢(shì)下行,各藥相須為用,目的就是引火歸元。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》創(chuàng)有既濟(jì)湯,用治大病后陰陽不相維系,陽欲上脫,陰欲下脫,一切陰陽兩虛,上熱下涼之證。其方:大熟地(一兩)、萸肉(一兩)、生山藥(六錢)、生龍骨(六錢)、生牡蠣(六錢)、茯苓(三錢)、生杭芍(三錢)、烏附子(一錢)。張氏云:“方中重用熟地、山藥以峻補(bǔ)真陰,俾陰足自能潛陽。而佐以附子之辛熱,原與元陽為同氣,協(xié)同芍藥之苦降,自能引浮越之元陽下歸其宅。更有萸肉、龍骨、牡蠣以收斂之,俾其陰陽固結(jié),不但元陽不復(fù)上脫,而真陰亦永不下脫矣。”觀張氏之論,既濟(jì)湯亦為引火歸元之用。而眾藥功效皆述,唯獨(dú)未論及茯苓在此方中的用意。筆者認(rèn)為,茯苓在此的作用同于上述傅山的引火湯,即通過茯苓的沉降之性,促使上脫之元陽向下安潛,達(dá)到陰陽既濟(jì)的作用。依《中藥學(xué)》茯苓健脾利水、寧心安神的作用很難解釋其在上述兩方中的意義,而認(rèn)識(shí)到茯苓的沉降之性,則很容易解釋其對(duì)于引火歸元的作用。2茯苓部分作用機(jī)理安神方天王補(bǔ)心丹、固澀方桑螵蛸散,其中均用到了茯苓、遠(yuǎn)志這一藥對(duì),因?yàn)榇硕幣湮榫哂薪煌ㄐ哪I的作用。如《醫(yī)方集解》對(duì)于桑螵蛸散的闡述中提到:“茯苓能通心氣于腎,遠(yuǎn)志能通腎氣于心?！避蜍吣芡ㄐ臍庥谀I的作用正是基于茯苓具有沉降之性。心居上焦屬火,腎居下焦屬水,茯苓的沉降之性可以推動(dòng)上焦心火下行至下焦,交于下焦腎水,這是茯苓的沉降之性在方劑配伍中的又一體現(xiàn)。臨床有人單用茯苓50g治療不寐證,療效明顯。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:“陽入于陰則為寐,陽出于陰則為寤。”《類證治裁》有云:“不寐者,病在陽不交陰也?！惫P者認(rèn)為,茯苓治療不寐證的機(jī)理與其沉降之性有關(guān)。陽不交陰則出現(xiàn)不寐,茯苓的沉降之性有助于陽氣下交于陰氣,使得“陽入于陰則為寐”。茯苓寧心安神的作用可能與茯苓的沉降之性有關(guān)。《中藥學(xué)》中大部分安神藥具有質(zhì)重的特點(diǎn),取其重鎮(zhèn)安神的作用,如龍骨、牡蠣、珍珠母、朱砂等。而茯苓雖屬于健脾利水藥,卻也具有安神作用,此實(shí)令人匪夷所思。心神不寧證往往是由于人體出現(xiàn)某些病理基礎(chǔ),如心陰虛、心氣虛、痰火擾心、心腎不交等導(dǎo)致心神浮越、不得安潛所致,故臨床治療往往在針對(duì)其病理基礎(chǔ)的方劑基礎(chǔ)上加入安神藥,使浮越之心神得于安潛。筆者推測(cè),茯苓的沉降之性類似于其他安神藥的“重鎮(zhèn)”作用,茯苓的沉降之性與其寧心安神作用具有一定相關(guān)性。3茯苓、山基層面臨的收斂之力敦復(fù)湯是張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)制的一首治療陽虛證的方劑,其方為:野臺(tái)參(四錢)、烏附子(三錢)、生山藥(五錢)、補(bǔ)骨脂(四錢,炒搗)、核桃仁(三錢)、萸肉(四錢)、茯苓(錢半)、生雞內(nèi)金(錢半)。張氏認(rèn)為,欲補(bǔ)人身之相火,必兼補(bǔ)腎中元?dú)?元?dú)饧韧嗷鹱陨?。張氏?“方中以人參為君,與萸肉、茯苓并用,借其收斂下行之力,能大補(bǔ)腎中元?dú)狻！逼渲?收斂之力指的是山萸肉的作用,下行之力指的是茯苓的作用,茯苓的下行之力其實(shí)是基于茯苓的沉降之性。在此方中,茯苓可促使人參補(bǔ)氣的作用發(fā)揮在下焦腎中,以此達(dá)到補(bǔ)益腎中元?dú)獾男Ч?。六味地黃丸由宋代醫(yī)家錢乙在腎氣丸的基礎(chǔ)上減去附子、桂枝二味而成,其組成為:熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮,歷代醫(yī)家對(duì)于此方茯苓功效的解釋不外乎兩種:一是熟地性滋膩,運(yùn)用茯苓使其補(bǔ)而不膩;二是茯苓利邪水,邪水去則真水自生。如《醫(yī)方考》云:“腎者水臟,虛則水邪歸之,故用山藥、茯苓以利水邪。”筆者認(rèn)為這些認(rèn)識(shí)有失偏頗。若是為了防止熟地的滋膩,使其補(bǔ)而不膩,為何不用砂仁、陳皮等藥,而偏用茯苓?六味地黃丸用于治療單純的陰虛證,陰虛可導(dǎo)致火旺,何以導(dǎo)致產(chǎn)生邪水?此為無中生有之說。故筆者認(rèn)為,六味地黃丸中使用茯苓并非為了“補(bǔ)而不膩”或者“利邪水”,而是為了促使熟地、山藥、山茱萸的補(bǔ)陰作用發(fā)揮于下焦腎。六味地黃丸主治腎陰虛證,腎居下焦,茯苓具有沉降之性,熟地、山藥、山茱萸可借其沉降之性,能大補(bǔ)腎中真陰,即上述張錫純敦復(fù)湯中使用茯苓之意,一則助腎補(bǔ)元陰,一則助腎補(bǔ)元?dú)狻?茯苓、茯苓的沉降補(bǔ)中益氣湯是李東垣創(chuàng)制的名方,此方的特點(diǎn)是在運(yùn)用補(bǔ)氣藥的基礎(chǔ)上加入升麻、柴胡二味,使全方具有補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的作用,可以治療氣虛下陷證。四君子湯是補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方,李東垣在補(bǔ)中益氣湯中使用了四君子湯的白術(shù)、人參、炙甘草補(bǔ)益中氣,卻唯獨(dú)不用茯苓,李東垣正是考慮到了茯苓的沉降之性,因?yàn)檐蜍叩某两抵杂诖朔缴柵e陷的作用是相違背的。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中,針對(duì)自然氣候及人體氣機(jī)春升、夏浮、秋降、冬藏的特點(diǎn),分別創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽益胃湯和沉香溫胃丸。在此四方中,升陽益胃湯和沉香溫胃丸由四君子湯原方加味組成,而補(bǔ)中益氣湯和清暑益氣湯由四君子湯去茯苓加黃芪再加味組成。李東垣在秋冬兩季使用茯苓,在春夏兩季卻不用茯苓,這是因?yàn)檐蜍叩某两抵杂欣谇锝刀囟焕诖荷母?即李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中所云:“但言瀉之以酸苦寒涼之劑,并淡味滲泄之藥,以此秋冬之降沉者也?！崩顤|垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中記載一瀉痢案,精彩地展現(xiàn)了他對(duì)于茯苓等淡滲之藥的獨(dú)特認(rèn)識(shí):“卯歲六七月間,霖雨陰寒,逾月不止,時(shí)人多病瀉痢,乃濕多成五泄故也。一日,體重肢節(jié)疼痛,大便泄并下者三,而小便閉塞,默思《內(nèi)經(jīng)》有云:“在下者,引而竭之。是先利小便也。又治諸瀉而小便不利者,先分利之……法當(dāng)利其小便,必用淡滲之劑以利之,是其法也……今客邪寒濕之勝,自外入里而甚暴,若以淡滲之劑利之,病雖即已,是降之又降,復(fù)益其陰而重竭其陽也,則陽氣愈削,而精神愈短矣,陰重強(qiáng)而陽重衰也。茲以升陽之藥,是為宜耳。羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻各二錢,防風(fēng)半錢,炙甘草半錢……一服乃愈?！贝税覆≌呋己疂駷a痢,醫(yī)者首先通過“利小便實(shí)大便”的方法,運(yùn)用淡滲之劑治之,病雖即已,但是患者出現(xiàn)“精神愈短矣”的虛弱狀態(tài)。這是因?yàn)?患者患瀉痢逾月不止,人體氣機(jī)已因久瀉而下陷,再服茯苓等淡滲利水之藥,因其沉降之性,則陽氣愈陷,而陽氣當(dāng)以升為貴,現(xiàn)降之又降,則人體“精神愈短矣”。故李東垣在此運(yùn)用羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、防風(fēng)等升陽之藥來治療,一劑即愈。綜上所述,茯苓的沉降之性是茯苓一個(gè)重要的藥物學(xué)特性,這種特性可以促使上浮的虛火下行,促使心神的安潛,促使藥物的作用位置下移,促使內(nèi)停于人體的水濕下滲于