脈診的軀體定位法

脈診的軀體定位法

在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，關(guān)于脈象特征的定位有很多討論。如《素問·脈要精微論》有言:“尺內(nèi)兩傍,則季脅也,尺外以候腎,尺里以侯腹。中附上,左外以候肝,內(nèi)以侯鬲;右外以候胃,內(nèi)以侯脾。上附上,右外以候肺,內(nèi)以候胸中;左外以候心,內(nèi)以侯膻中。前以侯前,后以侯后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝脛足中事也?！惫P者在廣泛搜集歷代醫(yī)籍相關(guān)論述的基礎(chǔ)上,結(jié)合導(dǎo)師齊向華教授的臨證經(jīng)驗(yàn),將脈診的軀體定位法歸納為以下兩類情況。1根據(jù)脈象特征指定位置根據(jù)脈象特征顯現(xiàn)部位定病位是指根據(jù)特征脈象所顯現(xiàn)的特征部位來推斷機(jī)體病變的部位。常用的定位方法主要有以下幾種。1.1關(guān)定位法的特點(diǎn)三關(guān)定位法是三部九候法的衍化,最早見于《脈經(jīng)》。三部九候法是遍身診法的名稱與內(nèi)容,《難經(jīng)》沿用此名并賦予了新的含義,以將它作為獨(dú)取寸口的具體方法,它提出:“三部者,寸關(guān)尺也,九候者,浮中沉也?！痹凇峨y經(jīng)》的基礎(chǔ)上,《脈經(jīng)》最早提出將三關(guān)與五臟、六腑、十二經(jīng)相匹配,確立了三關(guān)定位法之名,形成了三關(guān)定位法的大體框架?！睹}經(jīng)》引《脈法贊》之文曰:“心部在左手關(guān)前寸口是也,……以小腸合為腑;……肝部在左手關(guān)上是也,……以膽合為腑:……腎部在左手關(guān)后尺中是也,……以膀胱合為腑;……肺部在右手關(guān)前寸后是也,……以大腸合為腑;……脾部在右手關(guān)上是也,……以胃合為腑;……腎部在右手關(guān)后尺中是也,……以膀胱合為腑;……”由此,三關(guān)定位法經(jīng)過后世歷代醫(yī)家的不斷豐富和完善,皆已各成體系。暫取《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》、《景岳全書》、《醫(yī)宗金鑒》等幾家具有代表性的觀點(diǎn)為例:雙手寸關(guān)尺的五臟定位及關(guān)部的膽、胃定位是一致的,沒有分歧;只是腑的分屬有歧義。《難經(jīng)》、《脈經(jīng)》一致認(rèn)為左寸分屬小腸,左尺分屬膀胱,右寸分屬大腸,右尺分屬命門;《景岳全書》認(rèn)為左寸分屬心包絡(luò),左尺分屬膀胱和大腸,右寸分屬膻中,右尺分屬三焦、命門和小腸;《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為左寸分屬膻中,左尺分屬膀胱和小腸,右寸分屬胸中,右尺分屬小腸。由此可以看出,古代醫(yī)家對(duì)脈診軀體定位的觀點(diǎn)有很多爭(zhēng)議?，F(xiàn)僅借《診宗三昧》中一段話來解釋一下這些不同軀體定位的爭(zhēng)議:“或問:古人以三部位分藏府,而大小腸之脈,或隸之于兩寸,或隸之兩尺,未審孰是孰非,愿示一定之理,以解學(xué)人之惑。答曰:皆是也,皆非也,似是而非也。緣經(jīng)無顯論,所以擬議無憑。要知兩手三部,咸非藏府定位,不過假道以行諸經(jīng)之氣耳?！睆哪壳把芯拷Y(jié)果來看,脈象信息具有的多元性,因此才出現(xiàn)了寸口部位與組織器官不同的分屬體系。許躍遠(yuǎn)氏所論述的人體組織器官在寸口的分屬與古代三部九候的定位基本相同,是一個(gè)頭部朝向遠(yuǎn)端的人體縮影?！督鹗厦}學(xué)》中不分寸關(guān)尺三部,而是將脈管血流分為A、B兩段,其中A段對(duì)應(yīng)的是身體上半部位的組織器官,B段對(duì)應(yīng)的是身體下半部位的組織器官,A段是脈搏上升支,位于傳統(tǒng)脈診的尺部和關(guān)部,B段是下降支,處于傳統(tǒng)脈診的關(guān)部和寸部。因此,身體上半部組織器官的病變信息可以從傳統(tǒng)的關(guān)尺部獲得,而身體下半部組織器官的信息可以從寸關(guān)部獲得,而且是越是位于身體下部的器官越是要在橈動(dòng)脈的遠(yuǎn)端獲得。1.2金氏脈學(xué)中“東南角”的動(dòng)力組織有三種不同的組織主體,易產(chǎn)生學(xué)習(xí)機(jī)制五部定位法最早見于《難經(jīng)》。五部定位法是將寸口部位從肌表到“按之至骨”的范圍按深淺順序依次分為五等份:肺部、心部、脾部、肝部、腎部,合為“五部”。五部再分為三個(gè)層次,合為十五個(gè)層次。正如《難經(jīng)》中有云:“初持脈,如三菽之重,與皮毛相得者,肺部也。如六菽之重者,與血脈相得者,心部也。如九菽之重,與肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,與筋平者,肝部也。按之到骨,舉指來疾者,腎部也?！贝酥兴啤拜摹奔创韺哟?每一菽就是一個(gè)層次。《脈理求真》也有相關(guān)論述:“六脈之浮,皆可以候心肺;六部之沉皆可以候兩腎;六部之中,皆可以候肝脾。”其中對(duì)于腎部的定位,周學(xué)海有自己獨(dú)特的看法,《脈義簡(jiǎn)摩》有云:“脈之體,血也。其動(dòng)者,氣也,腎間水火所蒸也。按之至骨,則脈氣不能過于指下,微舉其指,其來頓疾于前,此間腎氣蒸動(dòng),勃不可遏,故曰腎部也?！苯鹗厦}學(xué)將每層脈動(dòng)細(xì)分為A、B、C三個(gè)動(dòng)組,A組又分為A1、A2、A3三個(gè)動(dòng)點(diǎn),B組分為B1、B2、B3三個(gè)動(dòng)點(diǎn),C組分為C1、C2兩個(gè)動(dòng)點(diǎn)。動(dòng)點(diǎn)徑向還有淺層面和深層面兩個(gè)部分,橫向包括前點(diǎn)位和后點(diǎn)位兩個(gè)部分。點(diǎn)位和層面的結(jié)合即為脈點(diǎn),脈點(diǎn)對(duì)應(yīng)著該層脈動(dòng)所對(duì)應(yīng)的組織器官中某一確定區(qū)域。大概說來,位于橫膈肌之上的臟器對(duì)應(yīng)于脈搏的上升支,膈肌以下的臟器包括下肢對(duì)應(yīng)于下降支,腹側(cè)體表或靠近腹側(cè)體表的組織對(duì)應(yīng)于淺側(cè),向后依次為中層、深層,骨組織多對(duì)應(yīng)于底層。從金氏脈學(xué)的這種學(xué)說及其目前發(fā)展態(tài)勢(shì)來說,五部定位法是有其存在依據(jù)及臨床實(shí)用價(jià)值的。1.3浮定位法浮沉定位法歷代有不同的描述與臨床意義。具體來說,有以下兩種。1.1.1浮標(biāo)表面最早見于《內(nèi)經(jīng)》。脈位“浮”表示正邪交爭(zhēng)于表,因此病位在肌表;脈位“沉”表示正邪交戰(zhàn)于里,因此病位在內(nèi)里。1.1.2浮于未病之位,除雜“一焦”的病證最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！案椴≡谏?沉為病在下”。脈象“浮”,表示邪在身體的上部,則病位在上;脈象“沉”表示邪在身體的下部,則病位在下。關(guān)于浮沉定上下的方法,在清代醫(yī)家王燕昌的《王氏醫(yī)存》中論述頗為詳細(xì):“臨證則寸主上焦,關(guān)主中焦,尺主下焦。頭左偏病,則左寸浮上于魚際;不上魚際,但主膻中。左少腹、腿足病,則左尺浮;下于尺澤,但主小腸、膀胱。頭右偏病,則右寸浮上與魚際;不上魚際,但主胸膈。右少腹,腿足病,則右尺浮下于尺澤;不下尺澤,但主大腸。腹左偏于膽經(jīng)病,則左關(guān)浮;腹右偏于胃經(jīng)病,則右關(guān)浮。”1.4橈動(dòng)的脈診特征周學(xué)海認(rèn)為橈動(dòng)脈的尺、橈側(cè)管壁與脈象的浮沉具有同等重要的臨床診斷意義,即橈動(dòng)脈的橈側(cè)緣與浮脈的意義相同,橈動(dòng)脈的尺側(cè)緣與沉脈的意義相同。脈管四周的“暈”也表示病在外,周學(xué)海曾說:“凡風(fēng)寒濕寒從上從表受著,脈之浮分,必有一層硬殼,指下微硬,兩傍有邊成線,起伏不大,應(yīng)指微有力;略按則皮殼不見矣,其脈即漸窄,反不及上面之寬矣,卻有兩傍無邊,散漫不能成線”,“凡風(fēng)寒濕寒從下受著,其脈之浮分,不見皮殼,或有邊,或無邊,應(yīng)指無力,約略中線稍硬;略按則中線在指下漸勁,起伏不大,而脈形漸寬矣;再重按,則僅留中線如絲,指下梗梗,無起伏也”(《周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書》)。橈動(dòng)脈壁之外周組織的脈診特征也具有診斷價(jià)值。如《蠢子醫(yī)》曾記載:“右寸外邊倒一線,右膀疼痛不能堪;左寸外邊倒一線,左膀疼痛不能堪?！爆F(xiàn)代名醫(yī)彭應(yīng)天,發(fā)明“藥、脈、證、方相印法”,其記述“獨(dú)活脈象:浮取手尺部脈管外側(cè)另出現(xiàn)一線狀脈,與管壁處于若即若離之間。證候:腰痛、下肢痛、胯痛;病因:風(fēng)寒濕侵襲腰腿?！标P(guān)于脈道尺側(cè)緣與橈側(cè)緣的理論,現(xiàn)代脈學(xué)研究者許躍遠(yuǎn)氏認(rèn)為,橈動(dòng)脈的尺側(cè)緣分屬人體腹前各組織,橈側(cè)緣分屬人體側(cè)面及后背體表的軟組織。許躍遠(yuǎn)氏將這種現(xiàn)象稱之為“邊脈”,即軀體神經(jīng)傳感的信息在脈管壁上的投影多是線、邊的脈感,并常出現(xiàn)在脈道的某側(cè)邊緣,并且這種特異脈感與臟器在寸口的定位分屬相吻合。由此,根據(jù)邊脈位于尺側(cè)、橈側(cè)的不同,來診斷臟器和四肢軀干的病變。1.5陰陽升降,總不外陰陽變化之義古代醫(yī)家認(rèn)為左右手脈對(duì)確定病位的表里具有診斷學(xué)意義。如《診家樞要》說:“左脈不和,為病在表,為陽,在四肢;右脈不和,為病在里,為陰,主腹臟,以此推之。”《脈義簡(jiǎn)摩》云:“《難知》謂傷寒以左為表,右為里;雜病以右為表,左為里。信然。按左右表里,無論如何顛倒來說,總不外陰陽升降之義。經(jīng)言:左右者,陰陽之道路也。陽自左生,陰自右降。升者,其本在下,其末在上;降者,其本在上,其末在下。內(nèi)傷者,傷陰是從內(nèi)其撓陰之歸路,降者不利,故脈右盛;外感者,傷陽是從外遏其陽之出路,升者不利,故脈左盛?！?.6覆溢脈就是超本位此種定位法出自《內(nèi)經(jīng)》,發(fā)展于《蠢子醫(yī)》?！洞雷俞t(yī)》中雖然沒有明顯提出覆溢脈象,但是卻明確描述了這兩種脈象的脈象特征、病機(jī)特點(diǎn)以及治療原則和具體用藥。在脈象描述方面,《蠢子醫(yī)》認(rèn)為覆溢脈就是超出本位,如原文所述“脈在上下,指脈出本位言”。在病機(jī)方面,以溢脈為例,此書認(rèn)為是“氣火上沖”,治療上當(dāng)遵循“凡當(dāng)上沖極盛之時(shí),以治上為主,而治下次之”的原則。2“陰陽相維,營衛(wèi)和諧”的文獻(xiàn)記載根據(jù)脈象的形態(tài)特征辨別疾病的部位,主要是通過對(duì)奇經(jīng)八脈的脈象特征進(jìn)行辨識(shí),從而確定病變部位。機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí),奇經(jīng)八脈的脈象特征是不可辨識(shí)的。若奇經(jīng)八脈有脈可辨時(shí),即表明機(jī)體處于某種疾病狀態(tài)下,正如《內(nèi)經(jīng)》所云“善者不可得見,惡者可見”。下面主要引用清代沈金鰲的《脈象統(tǒng)類》和林之翰的《四診決微》中關(guān)于此問題的論述,進(jìn)行簡(jiǎn)單的印證舉例?，F(xiàn)主要引用奇經(jīng)八脈中之陽維脈,不一而足?！瓣柧S侯一身之表。以左手為主,其脈從寸部斜至外者是也。右手反看。本脈起于諸陽之會(huì),所以維于陽。蓋人身之衛(wèi)分即是陽,陽維維陽即是維衛(wèi),衛(wèi)主表,故陽維受邪為病亦在表,寸為陽部,外亦為陽位,從寸斜至外,不離乎陽也?！薄端脑\決微》中有云:“陽維脈,尺內(nèi)斜上至寸。叔和曰:動(dòng)苦肌肉痹癢,皮膚痛,下部不仁,汗出而寒;又苦癲仆羊鳴,手足相引,甚者失音不能言。宜取客主人。潔古云:衛(wèi)為陽,主表。陽維受邪,為病在表,故苦寒熱。營為陰,主里。陰維受邪,為病在里,故苦心痛。陰陽相維,則營衛(wèi)和諧。營衛(wèi)不諧,則悵然失志,不能自收訖矣?！蹦壳?奇經(jīng)八脈診法的古代相關(guān)論述較為少見,并且現(xiàn)今的研究者很少,在其臨床根據(jù)和實(shí)用價(jià)值方面很難得到確定,還需要進(jìn)一步的研究和證明。3關(guān)定位法以上所述,為在古代相關(guān)醫(yī)學(xué)典籍的基礎(chǔ)上總結(jié)而得出的。不同的定位法有其不同的使用方法;或者可