頭位流產(chǎn)的研究進(jìn)展

頭位流產(chǎn)的研究進(jìn)展

在頭最初暴露的困難是頭位坍塌，所有患者都在接受治療（產(chǎn)后手術(shù)和陰道支持生產(chǎn)）后死亡。陰道輔助生產(chǎn)不僅包括鉗子手術(shù)和胎兒穿透術(shù)，還應(yīng)包括旋轉(zhuǎn)胎兒頭。如果胎兒頭的位置異常，如連續(xù)枕后位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)后位）和持續(xù)枕橫向位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)橫向位）的自然分娩，也應(yīng)被視為直接旋轉(zhuǎn)的頭位坍塌。由于評(píng)估不足，個(gè)別頭位出生時(shí)，可能導(dǎo)致陰道自然分娩，新生兒死亡或顱內(nèi)出血，以及嚴(yán)重的大腦麻痹和智力障礙。它也應(yīng)被列入頭位坍塌。1家庭暴力性犯罪人口責(zé)任性分析頭位難產(chǎn)發(fā)生率高,據(jù)1980年全國(guó)15個(gè)單位的協(xié)作調(diào)查,頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的12.56%,占難產(chǎn)總數(shù)的69.12%,臀位與橫位相加僅占30.88%;而1985年全國(guó)19個(gè)單位統(tǒng)計(jì)頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%,占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%。近年來(lái)由于計(jì)劃生育的實(shí)施,經(jīng)產(chǎn)婦明顯減少,橫位的發(fā)生率急驟下降,臀位也立足于“防”,爭(zhēng)取在孕期中促進(jìn)自然轉(zhuǎn)位或人工矯正胎位,其發(fā)生率也有明顯下降,致使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中的比例增高,故頭位難產(chǎn)的防治是難產(chǎn)防治中最主要的部分。2頭盆不稱(chēng)及力感異常在胎兒妊娠中的表現(xiàn)頭位難產(chǎn)的形成錯(cuò)綜復(fù)雜,分娩三大因素往往參于其中,互為因果,很少是由單一的因素所引起,不像臀位與橫位僅胎位異常一項(xiàng)即可決定其為難產(chǎn),頭位難產(chǎn)的形成原因見(jiàn)圖1。頭位難產(chǎn)的形成主要由于分娩過(guò)程中的阻力增加,胎兒異常與產(chǎn)道異常是導(dǎo)致阻力增加的主要原因,阻力增加后往往使產(chǎn)力減弱,產(chǎn)力減弱后更無(wú)法克服阻力,于是形成難產(chǎn)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曾對(duì)200例因頭位難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的指征進(jìn)行分析,以探討各因素在導(dǎo)致頭位難產(chǎn)中所占的地位。促使頭位難產(chǎn)形成的原因中胎頭位置異常占首位,有170例,占85%(170/200)。其中持后位72例占36%(72/200);持橫位64例,占32%;高直位18例,占9.0%;前不均傾位10例,占5%;面位3例,占1.5%;額位2例,占1%;前頂先露1例,占0.5%。頭盆大小不稱(chēng)19例,為第二位,占9.5%(19/200),此19例系枕前位,未伴有胎頭位置異常。72例持后位中有43例伴有頭盆不稱(chēng),64例持橫位中有54例伴有頭盆不稱(chēng),共97例。故200例中有116例頭盆不稱(chēng),占58%,其中19例未伴有胎頭位置異常,而97例伴有胎頭位置異常。骨盆畸形8例,占4%。軟產(chǎn)道異常1例,占0.5%。產(chǎn)力異常未伴有頭盆不稱(chēng)或胎頭位置異常者僅1例,占0.5%。說(shuō)明頭位難產(chǎn)的形成主要由于胎兒及產(chǎn)道異常引起梗阻性分娩所致,而產(chǎn)力異常往往是繼發(fā)的,對(duì)減少難產(chǎn)的發(fā)生產(chǎn)力又起著主導(dǎo)作用.頭盆不稱(chēng)一般是指胎頭與孕產(chǎn)婦骨盆大小不相稱(chēng)(或稱(chēng)為狹義的頭盆不稱(chēng)),也就是我們以往認(rèn)識(shí)的頭盆不稱(chēng)。骨盆嚴(yán)重狹窄和/或巨大胎兒均可構(gòu)成頭盆不稱(chēng);但骨盆略小和/或胎兒略大是否會(huì)構(gòu)成頭盆不稱(chēng),一時(shí)難以判斷,常需經(jīng)過(guò)試產(chǎn)才能確定。嚴(yán)重頭盆不稱(chēng)即使未合并其他異常也可導(dǎo)致難產(chǎn),而輕微的頭盆不稱(chēng)往往要合并其他異常如胎頭位置異常才導(dǎo)致難產(chǎn)。因?yàn)樘杭霸挟a(chǎn)婦骨盆大小是發(fā)育定型的,在分娩時(shí)不能改變,故對(duì)他們應(yīng)有較正確的估計(jì)。對(duì)胎兒大小的估計(jì)目前雖有比較先進(jìn)的方法,用B超測(cè)量胎兒徑線(雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胸圍、腹圍、小腦橫徑等),以單個(gè)或多個(gè)指標(biāo)計(jì)算出胎兒體重雖比較可靠,但亦有誤差;骨盆的大小通過(guò)內(nèi)外測(cè)量雖可估計(jì),但對(duì)決定分娩順利與否十分重要的中骨盆橫徑(坐骨棘間徑)尚無(wú)臨床準(zhǔn)確測(cè)量方法,現(xiàn)已可用B超通過(guò)陰道探頭測(cè)量,也只限于極少數(shù)醫(yī)療單位能購(gòu)置如此昂貴的儀器。骨盆除大小外,形態(tài)對(duì)分娩影響也相當(dāng)大,而骨盆的形態(tài)因人而異,很難掌握,故在未試產(chǎn)前很難確診頭盆是否相稱(chēng)。3頭位妊娠評(píng)分法與流程法在妊娠前期預(yù)防作用的效果分析胎頭位置異常經(jīng)試產(chǎn)仍不能轉(zhuǎn)為正常者,幾乎均將成為難產(chǎn),自然分娩的機(jī)會(huì)少。最常見(jiàn)的是持橫位及持后位。在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)胎頭可以采取枕橫位或枕后位入盆,但經(jīng)過(guò)相當(dāng)一段時(shí)間試產(chǎn)后,不論胎頭到達(dá)骨盆哪一個(gè)面,仍不能轉(zhuǎn)成枕前位,而產(chǎn)程停滯不前均應(yīng)診斷為胎頭位置異常——持橫位及持后位。持橫位與持后位是胎頭位置異常中最常遇到的位置,重醫(yī)二院因頭位難產(chǎn)而施行剖宮產(chǎn)中,胎頭位置異常占170例,其中持橫位及持后位共136例,占胎頭位置異常的80%。持橫位與持后位胎頭處于俯曲不良或根本不俯曲,甚至略帶仰伸,使胎頭通過(guò)骨盆的徑線增加1～2cm,導(dǎo)致頭盆不適應(yīng),又稱(chēng)廣義的頭盆不稱(chēng)。Fricdman稱(chēng)胎頭徑線不能通過(guò)骨盆者為頭盆不稱(chēng),這個(gè)定義很辯證,很實(shí)用,集頭盆大小不稱(chēng)(狹義的頭盆不稱(chēng))或胎頭位置異常所導(dǎo)致的頭盆不適應(yīng)(廣義的頭盆不稱(chēng))于一語(yǔ)。持橫位及持后位中有半數(shù)以上伴有輕微頭盆不稱(chēng),兩者之間有互為因果的關(guān)系。正因?yàn)橛蓄^盆不稱(chēng),胎頭位置才不易轉(zhuǎn)為正常,胎頭位置不能轉(zhuǎn)為正常,胎頭就不能很好地俯屈,則胎頭通過(guò)骨盆的徑線時(shí),不能按正常機(jī)轉(zhuǎn)分娩,因俯屈變小,就更不易通過(guò)產(chǎn)道而形成一惡性循環(huán)。骨盆大小是不可變的,但胎頭位置是可變的,故在處理時(shí)要克服這一障礙,可在兩者中選可變因素著手,旋轉(zhuǎn)胎頭位置一旦成功,可縮小胎頭通過(guò)骨盆的徑線,創(chuàng)造由陰道分娩的條件,故要預(yù)防頭位難產(chǎn)的形成,應(yīng)著手改變胎頭位置。難產(chǎn)中臀位與橫位,僅胎位異常一項(xiàng)即可決定其為難產(chǎn),初學(xué)者或基層工作者都很容易掌握;而頭位難產(chǎn)是由三大分娩因素異常相互作用的后果,是否形成難產(chǎn)一時(shí)很難判斷,順產(chǎn)與難產(chǎn)很難截然分開(kāi),有時(shí)難產(chǎn)傾向不大,但未能及時(shí)診斷與處理,終于形成難產(chǎn);反之難產(chǎn)傾向較大,但能及早發(fā)現(xiàn),積極處理,也可向順產(chǎn)發(fā)展,因此及早發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)的傾向非常重要。產(chǎn)程圖與頭位分娩評(píng)分法就是發(fā)現(xiàn)有頭位難產(chǎn)傾向的兩種重要手段。產(chǎn)程圖可以提示產(chǎn)程進(jìn)展遇到了困難,并可以顯示,在哪一個(gè)階段遇到困難,是潛伏期、活躍期還是第二產(chǎn)程,也可提示困難的性質(zhì),是宮口擴(kuò)張還是胎頭下降有困難,及困難的程度,宮口擴(kuò)張與胎頭下降是延緩還是阻滯,延緩困難程度較小,阻滯困難程度較大。產(chǎn)程圖并可提示臨產(chǎn)的時(shí)間,給處理產(chǎn)程者有個(gè)時(shí)間概念,一般潛伏期應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,活躍期在4小時(shí)內(nèi)完成,第二產(chǎn)程在1小時(shí)左右完成,超過(guò)此時(shí)限即應(yīng)積極處理。頭位分娩評(píng)分法既可分析頭位難產(chǎn)的原因,又可提示難產(chǎn)的程度,并可作為解決難產(chǎn)——決定分娩方式的依據(jù)。頭盆評(píng)分可決定胎頭與骨盆大小是否相稱(chēng)。頭盆評(píng)分≥8分為頭盆相稱(chēng),6～7分為輕微不相稱(chēng),≤5分為嚴(yán)重不相稱(chēng);嚴(yán)重不相稱(chēng)需做剖宮產(chǎn),輕微不相稱(chēng)可試產(chǎn)。胎頭是否能通過(guò)骨盆,除頭、盆大小外,最重要的是胎頭位置是否正常,因此骨盆大小、胎兒大小及胎頭位置三項(xiàng)評(píng)分可表明胎頭通過(guò)骨盆總的阻力大小,借此估計(jì)胎頭是否能通過(guò)骨盆。有些胎頭位置如持橫位與持后位在臨產(chǎn)過(guò)程中可自然旋轉(zhuǎn)或人工旋轉(zhuǎn)至枕前位,評(píng)分即可加1～2分,三項(xiàng)合計(jì)≥11分為正常,≥9分即有可能由陰道分娩。在頭位分娩中克服胎頭通過(guò)骨盆的阻力是要依靠產(chǎn)力,因此包括骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力強(qiáng)弱四項(xiàng)評(píng)分可對(duì)是否將形成頭位難產(chǎn)作一個(gè)全面評(píng)估,四項(xiàng)總評(píng)分≥13分者為正常,≥11分即可試由陰道分娩。當(dāng)產(chǎn)程出現(xiàn)異常,提示有頭位難產(chǎn)傾向時(shí)摒除明顯頭盆不稱(chēng)及嚴(yán)重的胎頭位置異常(高直后位、前不均傾位、額位、頦后位)后均應(yīng)試產(chǎn),試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)緊緊抓住分娩中的兩個(gè)可變因素一一產(chǎn)力與胎頭位置。試產(chǎn)過(guò)程中自始至終應(yīng)保持一個(gè)較好的產(chǎn)力,出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力時(shí)應(yīng)即時(shí)采取積極措施,使產(chǎn)力轉(zhuǎn)為正常。較好的產(chǎn)力不但能使宮口擴(kuò)張,胎頭下降,更重要的是可使胎頭由枕橫位或枕后位自然旋轉(zhuǎn)成枕前位。若產(chǎn)力不能使胎頭轉(zhuǎn)位,產(chǎn)程停滯不前,應(yīng)盡早進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,國(guó)內(nèi)有作者提出在宮口擴(kuò)張3～5cm及以上時(shí),將胎頭略向上推至松動(dòng)時(shí),即可以?xún)芍笂A住胎頭轉(zhuǎn)位,宮口近開(kāi)全及開(kāi)全以后可以手握胎頭旋轉(zhuǎn),兩種方法相加成功率可達(dá)80%左右,一旦轉(zhuǎn)位成功絕大多數(shù)可由陰道分娩,即使有輕微頭盆不稱(chēng),只要能成功地旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位,包括胎頭吸引器及產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭,都有可能由陰道分娩,應(yīng)盡量先試徒手旋轉(zhuǎn),因此法對(duì)母兒損害小,其次是胎吸旋轉(zhuǎn),最后才考慮產(chǎn)鉗轉(zhuǎn)