頭位流產(chǎn)的研究進展

頭位流產(chǎn)的研究進展

在頭最初暴露的困難是頭位坍塌，所有患者都在接受治療（產(chǎn)后手術和陰道支持生產(chǎn)）后死亡。陰道輔助生產(chǎn)不僅包括鉗子手術和胎兒穿透術，還應包括旋轉(zhuǎn)胎兒頭。如果胎兒頭的位置異常，如連續(xù)枕后位（以下簡稱后位）和持續(xù)枕橫向位（以下簡稱橫向位）的自然分娩，也應被視為直接旋轉(zhuǎn)的頭位坍塌。由于評估不足，個別頭位出生時，可能導致陰道自然分娩，新生兒死亡或顱內(nèi)出血，以及嚴重的大腦麻痹和智力障礙。它也應被列入頭位坍塌。1家庭暴力性犯罪人口責任性分析頭位難產(chǎn)發(fā)生率高,據(jù)1980年全國15個單位的協(xié)作調(diào)查,頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的12.56%,占難產(chǎn)總數(shù)的69.12%,臀位與橫位相加僅占30.88%;而1985年全國19個單位統(tǒng)計頭位難產(chǎn)占分娩總數(shù)的23.98%,占難產(chǎn)總數(shù)的81.63%。近年來由于計劃生育的實施,經(jīng)產(chǎn)婦明顯減少,橫位的發(fā)生率急驟下降,臀位也立足于“防”,爭取在孕期中促進自然轉(zhuǎn)位或人工矯正胎位,其發(fā)生率也有明顯下降,致使頭位難產(chǎn)在難產(chǎn)中的比例增高,故頭位難產(chǎn)的防治是難產(chǎn)防治中最主要的部分。2頭盆不稱及力感異常在胎兒妊娠中的表現(xiàn)頭位難產(chǎn)的形成錯綜復雜,分娩三大因素往往參于其中,互為因果,很少是由單一的因素所引起,不像臀位與橫位僅胎位異常一項即可決定其為難產(chǎn),頭位難產(chǎn)的形成原因見圖1。頭位難產(chǎn)的形成主要由于分娩過程中的阻力增加,胎兒異常與產(chǎn)道異常是導致阻力增加的主要原因,阻力增加后往往使產(chǎn)力減弱,產(chǎn)力減弱后更無法克服阻力,于是形成難產(chǎn)。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院曾對200例因頭位難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)的指征進行分析,以探討各因素在導致頭位難產(chǎn)中所占的地位。促使頭位難產(chǎn)形成的原因中胎頭位置異常占首位,有170例,占85%(170/200)。其中持后位72例占36%(72/200);持橫位64例,占32%;高直位18例,占9.0%;前不均傾位10例,占5%;面位3例,占1.5%;額位2例,占1%;前頂先露1例,占0.5%。頭盆大小不稱19例,為第二位,占9.5%(19/200),此19例系枕前位,未伴有胎頭位置異常。72例持后位中有43例伴有頭盆不稱,64例持橫位中有54例伴有頭盆不稱,共97例。故200例中有116例頭盆不稱,占58%,其中19例未伴有胎頭位置異常,而97例伴有胎頭位置異常。骨盆畸形8例,占4%。軟產(chǎn)道異常1例,占0.5%。產(chǎn)力異常未伴有頭盆不稱或胎頭位置異常者僅1例,占0.5%。說明頭位難產(chǎn)的形成主要由于胎兒及產(chǎn)道異常引起梗阻性分娩所致,而產(chǎn)力異常往往是繼發(fā)的,對減少難產(chǎn)的發(fā)生產(chǎn)力又起著主導作用.頭盆不稱一般是指胎頭與孕產(chǎn)婦骨盆大小不相稱(或稱為狹義的頭盆不稱),也就是我們以往認識的頭盆不稱。骨盆嚴重狹窄和/或巨大胎兒均可構成頭盆不稱;但骨盆略小和/或胎兒略大是否會構成頭盆不稱,一時難以判斷,常需經(jīng)過試產(chǎn)才能確定。嚴重頭盆不稱即使未合并其他異常也可導致難產(chǎn),而輕微的頭盆不稱往往要合并其他異常如胎頭位置異常才導致難產(chǎn)。因為胎兒及孕產(chǎn)婦骨盆大小是發(fā)育定型的,在分娩時不能改變,故對他們應有較正確的估計。對胎兒大小的估計目前雖有比較先進的方法,用B超測量胎兒徑線(雙頂徑、股骨長、胸圍、腹圍、小腦橫徑等),以單個或多個指標計算出胎兒體重雖比較可靠,但亦有誤差;骨盆的大小通過內(nèi)外測量雖可估計,但對決定分娩順利與否十分重要的中骨盆橫徑(坐骨棘間徑)尚無臨床準確測量方法,現(xiàn)已可用B超通過陰道探頭測量,也只限于極少數(shù)醫(yī)療單位能購置如此昂貴的儀器。骨盆除大小外,形態(tài)對分娩影響也相當大,而骨盆的形態(tài)因人而異,很難掌握,故在未試產(chǎn)前很難確診頭盆是否相稱。3頭位妊娠評分法與流程法在妊娠前期預防作用的效果分析胎頭位置異常經(jīng)試產(chǎn)仍不能轉(zhuǎn)為正常者,幾乎均將成為難產(chǎn),自然分娩的機會少。最常見的是持橫位及持后位。在臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)開始時胎頭可以采取枕橫位或枕后位入盆,但經(jīng)過相當一段時間試產(chǎn)后,不論胎頭到達骨盆哪一個面,仍不能轉(zhuǎn)成枕前位,而產(chǎn)程停滯不前均應診斷為胎頭位置異?！謾M位及持后位。持橫位與持后位是胎頭位置異常中最常遇到的位置,重醫(yī)二院因頭位難產(chǎn)而施行剖宮產(chǎn)中,胎頭位置異常占170例,其中持橫位及持后位共136例,占胎頭位置異常的80%。持橫位與持后位胎頭處于俯曲不良或根本不俯曲,甚至略帶仰伸,使胎頭通過骨盆的徑線增加1～2cm,導致頭盆不適應,又稱廣義的頭盆不稱。Fricdman稱胎頭徑線不能通過骨盆者為頭盆不稱,這個定義很辯證,很實用,集頭盆大小不稱(狹義的頭盆不稱)或胎頭位置異常所導致的頭盆不適應(廣義的頭盆不稱)于一語。持橫位及持后位中有半數(shù)以上伴有輕微頭盆不稱,兩者之間有互為因果的關系。正因為有頭盆不稱,胎頭位置才不易轉(zhuǎn)為正常,胎頭位置不能轉(zhuǎn)為正常,胎頭就不能很好地俯屈,則胎頭通過骨盆的徑線時,不能按正常機轉(zhuǎn)分娩,因俯屈變小,就更不易通過產(chǎn)道而形成一惡性循環(huán)。骨盆大小是不可變的,但胎頭位置是可變的,故在處理時要克服這一障礙,可在兩者中選可變因素著手,旋轉(zhuǎn)胎頭位置一旦成功,可縮小胎頭通過骨盆的徑線,創(chuàng)造由陰道分娩的條件,故要預防頭位難產(chǎn)的形成,應著手改變胎頭位置。難產(chǎn)中臀位與橫位,僅胎位異常一項即可決定其為難產(chǎn),初學者或基層工作者都很容易掌握;而頭位難產(chǎn)是由三大分娩因素異常相互作用的后果,是否形成難產(chǎn)一時很難判斷,順產(chǎn)與難產(chǎn)很難截然分開,有時難產(chǎn)傾向不大,但未能及時診斷與處理,終于形成難產(chǎn);反之難產(chǎn)傾向較大,但能及早發(fā)現(xiàn),積極處理,也可向順產(chǎn)發(fā)展,因此及早發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)的傾向非常重要。產(chǎn)程圖與頭位分娩評分法就是發(fā)現(xiàn)有頭位難產(chǎn)傾向的兩種重要手段。產(chǎn)程圖可以提示產(chǎn)程進展遇到了困難,并可以顯示,在哪一個階段遇到困難,是潛伏期、活躍期還是第二產(chǎn)程,也可提示困難的性質(zhì),是宮口擴張還是胎頭下降有困難,及困難的程度,宮口擴張與胎頭下降是延緩還是阻滯,延緩困難程度較小,阻滯困難程度較大。產(chǎn)程圖并可提示臨產(chǎn)的時間,給處理產(chǎn)程者有個時間概念,一般潛伏期應在8小時內(nèi)完成,活躍期在4小時內(nèi)完成,第二產(chǎn)程在1小時左右完成,超過此時限即應積極處理。頭位分娩評分法既可分析頭位難產(chǎn)的原因,又可提示難產(chǎn)的程度,并可作為解決難產(chǎn)——決定分娩方式的依據(jù)。頭盆評分可決定胎頭與骨盆大小是否相稱。頭盆評分≥8分為頭盆相稱,6～7分為輕微不相稱,≤5分為嚴重不相稱;嚴重不相稱需做剖宮產(chǎn),輕微不相稱可試產(chǎn)。胎頭是否能通過骨盆,除頭、盆大小外,最重要的是胎頭位置是否正常,因此骨盆大小、胎兒大小及胎頭位置三項評分可表明胎頭通過骨盆總的阻力大小,借此估計胎頭是否能通過骨盆。有些胎頭位置如持橫位與持后位在臨產(chǎn)過程中可自然旋轉(zhuǎn)或人工旋轉(zhuǎn)至枕前位,評分即可加1～2分,三項合計≥11分為正常,≥9分即有可能由陰道分娩。在頭位分娩中克服胎頭通過骨盆的阻力是要依靠產(chǎn)力,因此包括骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力強弱四項評分可對是否將形成頭位難產(chǎn)作一個全面評估,四項總評分≥13分者為正常,≥11分即可試由陰道分娩。當產(chǎn)程出現(xiàn)異常,提示有頭位難產(chǎn)傾向時摒除明顯頭盆不稱及嚴重的胎頭位置異常(高直后位、前不均傾位、額位、頦后位)后均應試產(chǎn),試產(chǎn)過程中應緊緊抓住分娩中的兩個可變因素一一產(chǎn)力與胎頭位置。試產(chǎn)過程中自始至終應保持一個較好的產(chǎn)力,出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力時應即時采取積極措施,使產(chǎn)力轉(zhuǎn)為正常。較好的產(chǎn)力不但能使宮口擴張,胎頭下降,更重要的是可使胎頭由枕橫位或枕后位自然旋轉(zhuǎn)成枕前位。若產(chǎn)力不能使胎頭轉(zhuǎn)位,產(chǎn)程停滯不前,應盡早進行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,國內(nèi)有作者提出在宮口擴張3～5cm及以上時,將胎頭略向上推至松動時,即可以兩指夾住胎頭轉(zhuǎn)位,宮口近開全及開全以后可以手握胎頭旋轉(zhuǎn),兩種方法相加成功率可達80%左右,一旦轉(zhuǎn)位成功絕大多數(shù)可由陰道分娩,即使有輕微頭盆不稱,只要能成功地旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位,包括胎頭吸引器及產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭,都有可能由陰道分娩,應盡量先試徒手旋轉(zhuǎn),因此法對母兒損害小,其次是胎吸旋轉(zhuǎn),最后才考慮產(chǎn)鉗轉(zhuǎn)