事故案例講座

事故案例講座教材青島供電公司安監(jiān)處趙生傳一、事故案例學(xué)習(xí)的必要性和重要性電力安全是國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展的基礎(chǔ)和保證，是電力工業(yè)健康發(fā)展和正常運(yùn)營的前提，確保安全生產(chǎn)已成為電力企業(yè)重中之重的工作。安全工作只有緊緊圍繞“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，樹立系統(tǒng)管理和“以人為本”的思想，落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全意識(shí)和安全技能教育，突出做好安全生產(chǎn)的超前管理和超前預(yù)防，逐步建立安全管理的長效機(jī)制，正確、有效、扎實(shí)地開展工作，才能做到安全生產(chǎn)的長治久安。人是決定安全生產(chǎn)的最重要的因素，做好安全工作必須要堅(jiān)持以人為本，積極開展安全生產(chǎn)法制化教育和安全培訓(xùn)工作，不斷提高員工的自我保護(hù)意識(shí)、遵章作業(yè)意識(shí)、安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及綜合安全素質(zhì)。只有做好了本質(zhì)安全，安全生產(chǎn)才會(huì)有保證。通過安全培訓(xùn)提高員工的安全意識(shí)和安全技能主要有兩種途徑，一是對(duì)安規(guī)等規(guī)程、制度的講解，使員工熟悉掌握有關(guān)安全技能和知識(shí)。一是通過對(duì)事故案例的講解，使員工在提高嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的安全意識(shí)的同時(shí)，加深對(duì)安規(guī)等規(guī)程、制度的理解和領(lǐng)悟。近幾年來，國內(nèi)安全生產(chǎn)事故、災(zāi)害等突發(fā)事件頻繁發(fā)生，國家電網(wǎng)公司系統(tǒng)內(nèi)人身傷亡事故和電網(wǎng)設(shè)備事故也時(shí)有發(fā)生，人身傷害和電網(wǎng)大面積停電的風(fēng)險(xiǎn)始終存在。利用這些事故案例指導(dǎo)基層員工開展安全學(xué)習(xí)和教育，使其認(rèn)識(shí)到在別人所發(fā)生的事故中暴露的問題和隱患在本單位可能同樣存在，在對(duì)事故案例的學(xué)習(xí)與分析中，結(jié)合自身工作，舉一反三，接受別人事故教訓(xùn)同接受自身教訓(xùn)同樣深刻，不致在它處發(fā)生的事故在我們這里重蹈覆轍。使案例教育成為電網(wǎng)企業(yè)安全管理一個(gè)重要組成部分，是不斷夯實(shí)電網(wǎng)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)的重要手段。對(duì)待事故，我們應(yīng)當(dāng)樹立這樣一個(gè)觀點(diǎn)，即任何事故的發(fā)生都不是偶然的，是企業(yè)長期存在的一些違章、隱患、缺陷、不安全行為的集中體現(xiàn)，是必然、終究要發(fā)生的。事故之日之痛，就是昨日之疏忽、麻痹、松懈和僥幸。安全生產(chǎn)長治才能久安。典型事故案例教育可以達(dá)到以下效果：1、通過對(duì)典型事故案例的透徹分析，可以避免員工在安全事故“回頭看”中思想認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一和事故分析認(rèn)識(shí)上的偏差。2、案例分析中明確了違反安全規(guī)章制度具體某一條規(guī)定可能會(huì)造成什么樣的嚴(yán)重后果，使員工在進(jìn)一步學(xué)習(xí)《安規(guī)》、《反措》等規(guī)章制度時(shí)更有針對(duì)性，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，懂得規(guī)定的所以然，提高員工的自我保護(hù)能力、安規(guī)掌握（理解、執(zhí)行）能力、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力、事故防范能力及綜合安全素質(zhì)。3、有利于員工結(jié)合自身工作舉一反三，吸取安全事故教訓(xùn)，進(jìn)一步做好人員、設(shè)備和電網(wǎng)的安全隱患排查治理工作。二、國網(wǎng)公司2007年度有關(guān)事故案例及分析本次事故案例分析是基于國網(wǎng)公司2007年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及各類事故情況，分析人身事故和電氣誤操作事故的主要特點(diǎn)及其發(fā)生原因，從安全管理、人員責(zé)任、設(shè)備基礎(chǔ)、外部環(huán)境等多方面，分析安全生產(chǎn)面臨的形勢(shì)及主要問題，并有針對(duì)性地提出有關(guān)對(duì)策與措施。（一）2007年人身傷亡事故分析2007年，國網(wǎng)公司系統(tǒng)共發(fā)生生產(chǎn)人身傷亡事故5起，其中4起死亡事故、死亡4人，1起重傷事故、重傷1人。2007年發(fā)生的5起人身傷亡事故，4起為觸電事故、1起為高處墜落事故。5起人身傷亡事故的共同特點(diǎn)：一是管理性違章和作業(yè)性違章突出；二是工作組織不合理，作業(yè)方案不嚴(yán)密、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位；三是受傷害者多為班(站)長、工作負(fù)責(zé)人等現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵人員；四是作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控措施不落實(shí)，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)失控。1、湖南衡陽電業(yè)局人身觸電死亡事故1月26日，湖南衡陽電業(yè)局高壓檢修管理所帶電班在對(duì)停電的110kV酃?fàn)縄線衡北支線登桿檢查時(shí)，誤登相距約250m的另一條平行帶電110kV線路桿塔，造成1名工作人員觸電死亡。1）事故經(jīng)過因配合武廣高速鐵路的施工，衡陽電業(yè)局1月24～27日對(duì)110kV酃?fàn)縄線全線計(jì)劃停電，由衡陽電業(yè)局高壓檢修管理所(簡(jiǎn)稱高檢所)進(jìn)行110kV酃?fàn)縄線16號(hào)-1、16號(hào)-2、90號(hào)桿塔搬遷更換工作，同時(shí)對(duì)酃?fàn)縄線1號(hào)-118號(hào)桿塔及110kV酃?fàn)縄線衡北支線1號(hào)～44號(hào)桿塔登檢及絕緣子清掃工作。工作分成三個(gè)大組進(jìn)行，分別由高檢所線路一、二班和帶電班負(fù)責(zé)，經(jīng)分工，帶電班工作組負(fù)責(zé)衡北支線1號(hào)～44號(hào)桿塔停電登桿檢查工作。1月24日，各工作班在掛好接地線、做好有關(guān)安全措施后開始工作。1月26日帶電班的工作又分成4個(gè)工作小組，其中第，4組是莫××和王×兩人，負(fù)責(zé)31號(hào)、32號(hào)、34號(hào)共3基桿塔的登桿檢查消缺工作。在該班分別檢查確認(rèn)110kV酃?fàn)縄線衡北支線兩端桿塔(1號(hào)、44號(hào))的接地線完好無誤后，便分組開展登桿檢查消缺工作。莫××和王×兩人，走到110kV酃?fàn)縄線衡北支線31號(hào)桿的山腳下時(shí)，因?yàn)檎嫔仙嚼щy，便繞道尋路。結(jié)果莫××、王×兩人走錯(cuò)了一個(gè)山頭，走到了與停電的110kV酃?fàn)縄線衡北支線平行架設(shè)的110kV三酃線35號(hào)桿處(原110kV酃?fàn)竣蚓€衡北支線32號(hào)桿)。兩人在未認(rèn)真核對(duì)線路桿號(hào)牌和監(jiān)護(hù)人未履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的情況下，王×誤登帶電的110kV三酃線35號(hào)桿，造成觸電，并起弧著火，安全帶被燒斷，從約23m高處墜落，當(dāng)即死亡。2）事故原因及暴露問題(1)工作監(jiān)護(hù)人安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心差，完全沒有履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，嚴(yán)重違反《安規(guī)》(電力線路部分)2.5.1、2.5.2的規(guī)定。安規(guī)P82.5.1完成工作許可手續(xù)后，工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)向工作班成員交待工作內(nèi)容、人員分工、帶電部位和現(xiàn)場(chǎng)安全措施、進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，并履行確認(rèn)手續(xù)，工作班方可開始工作。工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班人員的安全進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全的行為。在線路停電時(shí)進(jìn)行工作，工作負(fù)責(zé)人在班組成員確無觸電等危險(xiǎn)的條件下，可以參加工作班工作。安規(guī)P92.5.2工作票簽發(fā)人或工作負(fù)責(zé)人對(duì)有觸電危險(xiǎn)、施工復(fù)雜容易發(fā)生事故的工作，應(yīng)增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人和確定被監(jiān)護(hù)的人員。專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得兼做其他工作。專責(zé)監(jiān)護(hù)人臨時(shí)離開時(shí)，應(yīng)通知被監(jiān)護(hù)人員停止工作或離開工作現(xiàn)場(chǎng)，待專責(zé)監(jiān)護(hù)人回來后方可恢復(fù)工作。若專責(zé)監(jiān)護(hù)人必須長時(shí)間離開工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人變更專責(zé)監(jiān)護(hù)人，履行變更手續(xù)，并告知全體工作人員。(2)自我防護(hù)意識(shí)淡薄，工作班成員王×缺乏自我防護(hù)意識(shí)，登桿塔前未認(rèn)真進(jìn)行“三核對(duì)”，盲目上桿工作，嚴(yán)重違反了《安規(guī)》(電力線路部分)5.2.4第三款的規(guī)定，以致釀成慘劇。安規(guī)P215.2.4在變電站、發(fā)電廠出入口處或線路中間某一段有兩條以上相互靠近的平行或交叉線路時(shí)，要求：1）每基桿塔上都應(yīng)有雙重名稱；2）經(jīng)核對(duì)停電檢修線路的雙重名稱無誤，驗(yàn)明線路確已停電并掛好地線后，工作負(fù)責(zé)人方可宣布開始工作；3）在該段線路上工作，登桿塔時(shí)要核對(duì)停電檢修線路的雙重名稱無誤，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)，以防誤登有電線路桿塔。(3)線路運(yùn)行維護(hù)不力，線路的三牌管理不規(guī)范，巡線道維護(hù)不力。(4)危險(xiǎn)點(diǎn)分析沒有針對(duì)性，特別是對(duì)于類似平行架設(shè)的線路沒有針對(duì)性的預(yù)防措施。(5)這次事故反映安全管理存在漏洞，尤其是線路運(yùn)行方面，安全檢查沒有完全到位，還有許多隱患沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一些薄弱環(huán)節(jié)沒有攻克，違章現(xiàn)象沒有從根本上杜絕，安全基礎(chǔ)仍然薄弱。事故直接原因是工作人員登桿前未仔細(xì)核對(duì)桿號(hào)，監(jiān)護(hù)人未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使工作人員誤登運(yùn)行中的110kV線路桿塔；線路桿塔標(biāo)識(shí)混亂，3年前更改線路運(yùn)行編號(hào)時(shí)未將原線路編號(hào)清除干凈，新舊編號(hào)共存，客觀上影響了桿號(hào)辨識(shí)。事故間接原因是帶電班檢修人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，在山區(qū)丘陵地帶走錯(cuò)桿位；標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書不符合實(shí)際，缺乏危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)防控制措施。事故暴露出公司系統(tǒng)安全工作特別是基層安全工作存在的共性問題：一是對(duì)安全生產(chǎn)存在松懈麻痹情緒，衡陽電業(yè)局連續(xù)20年保持無人身傷亡記錄，干部職工滋生了松懈、麻痹、自滿情緒；二是生產(chǎn)管理存在漏洞，線路桿號(hào)標(biāo)識(shí)混亂，清障不及時(shí)、不徹底，存在管理違章和裝置違章；三是現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書實(shí)用性、可操作性不強(qiáng)，多個(gè)工作組作業(yè)時(shí)危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)防控制措施不完善；四是單位領(lǐng)導(dǎo)和工區(qū)負(fù)責(zé)人安全職責(zé)履行不到位，檢查發(fā)現(xiàn)沒有按要求參加基層班組安全活動(dòng)；五是反違章工作未有效落實(shí)，2006年“7．4”事故后湖南省電力公司對(duì)反違章采取了高壓態(tài)勢(shì)，但行為違章、管理違章、裝置違章仍比較突出；六是生產(chǎn)組織體系不合理，一線人員不足，年齡結(jié)構(gòu)老化，疲勞作業(yè)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。2、甘肅金昌供電公司人身觸電死亡事故2月7日，甘肅金昌供電公司送電工區(qū)帶電班在帶電處理330kV涼金Ⅱ回線路180號(hào)塔中相導(dǎo)線防振錘掉落缺陷時(shí)，安全距離不足，發(fā)生帶電作業(yè)人員觸電高處墜落，造成1名作業(yè)人員死亡。1）事故經(jīng)過2月7日，送電工區(qū)帶電班在330kV涼金Ⅱ回線路帶電處理180號(hào)塔中相小號(hào)側(cè)導(dǎo)線防振錘掉落缺陷。工作負(fù)責(zé)人李××辦理了電力線路帶電作業(yè)工作票，作業(yè)人員共6人，作業(yè)方法為等電位作業(yè)。16時(shí)10分，工作人員乘車到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人李××現(xiàn)場(chǎng)宣讀工作票及危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控分析，并進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)分工，工作負(fù)責(zé)人李××攀登軟梯作業(yè)，王××登塔懸掛絕緣繩和絕緣軟梯，劉××為專責(zé)監(jiān)護(hù)人，地面幫扶軟梯人員為王×、劉×，其余1名為配合人員。絕緣繩及軟梯掛好，檢查牢固可靠后，工作負(fù)責(zé)人李××開始攀登軟梯，16時(shí)40分，李××登到與梯頭(鋁合金)0.5m左右時(shí)，導(dǎo)線上懸掛梯頭通過人體所穿屏蔽服對(duì)塔身放電，在距地面26m左右跌落到鐵塔平口處(距地面23m)彈了一下后墜落地面，地面人員觀察李××還有微弱脈搏?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，并向當(dāng)?shù)?20求救。17時(shí)12分左右，120救護(hù)車趕到由醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)搶救，17時(shí)50分左右，李××經(jīng)搶救無效死亡。2）事故原因及暴露問題(1)絕緣軟梯的掛點(diǎn)選取不當(dāng)，造成組合間隙不夠，嚴(yán)重違反了中相帶電作業(yè)的安全技術(shù)規(guī)定。安規(guī)P398.3.4等電位作業(yè)人員在絕緣梯上作業(yè)或者沿絕緣梯進(jìn)入強(qiáng)電場(chǎng)時(shí)，其與接地體和帶電體兩部分間隙所組成的組合間隙不得小于表8－5的規(guī)定。）表8－5等電位作業(yè)中的最小組合間隙電壓等級(jí)（kV）3566110220330500距離（m）0.70.81.22.13.14.0(2)工作負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履行工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)，而是直接參與工作，嚴(yán)重違反《安規(guī)》的規(guī)定。安規(guī)P398.3.6等電位作業(yè)人員在電位轉(zhuǎn)移前，應(yīng)得到工作負(fù)責(zé)人的許可。(3)帶電作業(yè)工作未執(zhí)行“作業(yè)指導(dǎo)書”，防止高空墜落的控制措施并未嚴(yán)格執(zhí)行，危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控流于形式。此次事故作業(yè)的鐵塔為改進(jìn)型的塔型，但工作負(fù)責(zé)人及其他工作人員以及公司、工區(qū)的管理人員都不清楚該塔型的有關(guān)參數(shù)。(4)違反《安規(guī)》8.1.1條“帶電作業(yè)時(shí)，應(yīng)根據(jù)作業(yè)地點(diǎn)的海拔高度，修正最小安全距離和有效絕緣間隙，并制定現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全技術(shù)措施”的規(guī)定。安規(guī)P358.1.1在海拔1000m以上帶電作業(yè)時(shí)，應(yīng)根據(jù)作業(yè)區(qū)不同海拔高度，修正各類空氣與固體絕緣的安全距離和長度、絕緣子片數(shù)等，并編制帶電作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)程，經(jīng)本單位分管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)(總工程師)批準(zhǔn)后執(zhí)行。事故直接原因是工作人員對(duì)ZMT1型改進(jìn)塔型不熟悉，憑以往ZM1型塔的工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行帶電作業(yè)，忽視改進(jìn)塔型窗口尺寸縮小的變化，作業(yè)前未校核等電位作業(yè)組合間隙，現(xiàn)場(chǎng)絕緣軟梯掛點(diǎn)選擇不當(dāng)，當(dāng)作業(yè)人員沿絕緣軟梯進(jìn)入強(qiáng)電場(chǎng)時(shí)，安全距離不能滿足等電位作業(yè)最小組合間隙的要求[《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》(簡(jiǎn)稱《安規(guī)》)要求3.1m，實(shí)際僅為0.6m]，致使帶電導(dǎo)線通過作業(yè)人員屏蔽服對(duì)桿塔放電，人員觸電后從26m高處墜落死亡。事故主要原因是管理層對(duì)現(xiàn)場(chǎng)和班組疏于管理，不注重工作組織和過程監(jiān)控，帶電作業(yè)管理混亂，工作安排敷衍了事，事前未制定可行的帶電作業(yè)方案，帶電作業(yè)工作票存在嚴(yán)重漏洞，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位等。安規(guī)P368.1.6帶電作業(yè)工作票簽發(fā)人或工作負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要時(shí)，應(yīng)組織有經(jīng)驗(yàn)的人員到現(xiàn)場(chǎng)勘察，根據(jù)勘察結(jié)果作出能否進(jìn)行帶電作業(yè)的判斷，并確定作業(yè)方法和所需工具以及應(yīng)采取的措施。暴露出公司基層企業(yè)安全管理存在問題：一是在安全生產(chǎn)相對(duì)平穩(wěn)的情況下，管理放松、思想麻痹、工作不實(shí)，常規(guī)作業(yè)過程風(fēng)險(xiǎn)失控；二是少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)和管理人員不認(rèn)真履行到崗、到位要求，不嚴(yán)格落實(shí)工作審批把關(guān)程序，管理違章問題突出、影響較大；三是安全生產(chǎn)執(zhí)行力弱，安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，工作票四種人(工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人、專職監(jiān)護(hù)人)缺乏必要的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和工作技能，《安規(guī)》執(zhí)行不到位。3、福建福州電業(yè)局人身觸電死亡事故7月1日，福建福州電業(yè)局安排對(duì)110kV高湖變電站3號(hào)主變壓器(簡(jiǎn)稱主變)10kV側(cè)隔離開關(guān)發(fā)熱缺陷進(jìn)行“零點(diǎn)檢修”，恢復(fù)操作時(shí)，線路側(cè)隔離開關(guān)合不上，南郊集控所所長獨(dú)自一人到開關(guān)室，用電腦鑰匙將開關(guān)柜下柜門打開，造成觸電死亡。1）事故經(jīng)過7月1日0時(shí)51分，福州電業(yè)局停電處理“110kV高湖變3號(hào)主變6032隔離開關(guān)發(fā)熱缺陷”，3時(shí)05分缺陷處理完畢，3時(shí)25分調(diào)度下令南郊集控所復(fù)電操作。由于當(dāng)天工作是“零點(diǎn)”工程，屬大型操作，南郊集控所所長潘××和副所長劉×于6月30日23時(shí)就已到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，以加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督?，F(xiàn)場(chǎng)操作監(jiān)護(hù)人為劉××，操作人為王××，協(xié)助人為黃××。4時(shí)26分執(zhí)行“10kV工農(nóng)路652開關(guān)由冷備用轉(zhuǎn)熱備用”操作，當(dāng)操作人王××操作到第三項(xiàng)時(shí)發(fā)現(xiàn)6522隔離開關(guān)合不上，王××認(rèn)為自己力氣不足，請(qǐng)副所長劉×幫忙又去試合一次，還是合不上，事故當(dāng)事人潘××就讓現(xiàn)場(chǎng)人員停止操作，隨即從操作人手上取走電腦鑰匙去主控室。4時(shí)35分，潘××帶著電腦鑰匙返回10kV開關(guān)室，并獨(dú)自一人使用電腦鑰匙將652開關(guān)下柜門打開，造成6522隔離開關(guān)線路側(cè)帶電部位對(duì)人體放電。當(dāng)時(shí)在開關(guān)室門外等候的當(dāng)班人員，聽到室內(nèi)設(shè)備區(qū)有放電響聲，立即跑進(jìn)去，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人倒在652開關(guān)柜門邊，開關(guān)下柜門敞開，電腦鑰匙掉在地上。劉×當(dāng)即查看當(dāng)事人，發(fā)現(xiàn)其手部有被電弧擊傷的痕跡，且神志不清，就立即對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，并由120急救后送醫(yī)院搶救，于6時(shí)30分由院方宣告搶救無效死亡。2）事故原因與暴露問題(1)南郊集控所所長潘××在監(jiān)督倒閘操作過程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷本應(yīng)按《220kV南郊集控所事故處理規(guī)程》中4.2.11規(guī)定監(jiān)督操作人暫停操作，立即匯報(bào)有關(guān)調(diào)度、變電部，卻嚴(yán)重違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》(變電站和發(fā)電廠電氣部分)P8：“2.3.6.2開始操作前，應(yīng)先在模擬圖上進(jìn)行核對(duì)性模擬預(yù)演，無誤后，再進(jìn)行操作。操作前應(yīng)先核對(duì)設(shè)備名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度（單人操作時(shí)也應(yīng)高聲唱票）……操作過程中應(yīng)按操作票填寫的順序逐項(xiàng)操作。2.3.6.3監(jiān)護(hù)操作時(shí)，操作人員在操作過程中不得有任何未經(jīng)監(jiān)護(hù)人同意的操作行為。安規(guī)P8：2.3.6.4倒閘操作的基本要求：操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向發(fā)令人報(bào)告。待發(fā)令人再行許可后，方可進(jìn)行操作。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置。解鎖工具（鑰匙）應(yīng)封存保管，所有操作人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具（鑰匙）。若迂特殊情況，應(yīng)經(jīng)值班調(diào)度員、值長或站長批準(zhǔn)，方可使用解鎖工具（鑰匙）。如需解鎖，應(yīng)待增派運(yùn)行人員到現(xiàn)場(chǎng)后，履行批準(zhǔn)手續(xù)后處理。解鎖工具（鑰匙）使用后應(yīng)及時(shí)封存?！钡纫?guī)定，擅自打開6522隔離開關(guān)柜門，致使線路側(cè)帶電部位對(duì)人體放電死亡，是造成這起事故的直接原因。(2)按照《福州電業(yè)局各級(jí)生產(chǎn)管理人員監(jiān)督到位標(biāo)準(zhǔn)》的要求，事故當(dāng)事人潘××到達(dá)操作現(xiàn)場(chǎng)本應(yīng)履行監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督操作人和監(jiān)護(hù)人按章操作，卻嚴(yán)重違章，越位操作，是造成這起事故的主要原因。(3)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員相互之間監(jiān)督不到位，當(dāng)事人自我安全防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，且未能及時(shí)制止違章行為，是造成這起事故的間接原因。安規(guī)P16：3.2.10.5工作班成員：1）熟悉工作內(nèi)容、工作流程，掌握安全措施，明確工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，并履行確認(rèn)手續(xù)。2）嚴(yán)格遵守安全規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律，對(duì)自己在工作中的行為負(fù)責(zé)，互相關(guān)心工作安全，并監(jiān)督本規(guī)程的執(zhí)行和現(xiàn)場(chǎng)安全措施的實(shí)施。3）正確使用安全工器具和勞動(dòng)防護(hù)用品。(4)設(shè)備缺陷是事故發(fā)生的又一間接原因。由于6522A相隔離開關(guān)動(dòng)觸頭絕緣護(hù)套老化，造成松動(dòng)后偏移，隔離開關(guān)斷開時(shí)護(hù)套卡人動(dòng)觸頭與隔離開關(guān)接地側(cè)的靜觸頭之間，造成隔離開關(guān)合閘時(shí)卡澀合不上。且該GG-1A型高壓開關(guān)柜系20世紀(jì)60年代設(shè)計(jì)的老舊產(chǎn)品，1996年生產(chǎn)，1997年投運(yùn)；原安裝有機(jī)械程序防誤鎖，于2002年改造為微機(jī)防誤裝置，由于此型號(hào)的高壓開關(guān)柜原設(shè)計(jì)不完善，不能實(shí)現(xiàn)線路有電強(qiáng)制閉鎖。安規(guī)P7：“2.3.5.3高壓電氣設(shè)備都應(yīng)安裝完善的防誤操作閉鎖裝置?！?5)管理層對(duì)派往現(xiàn)場(chǎng)加強(qiáng)監(jiān)督管理的人員教育不夠，到位職責(zé)對(duì)監(jiān)督工作程序和要求沒有詳細(xì)規(guī)定，造成管理人員在現(xiàn)場(chǎng)違章指揮和作業(yè)，也是事故發(fā)生的間接原因。事故的直接原因是操作過程中，線路側(cè)隔離開關(guān)合不上，集控所所長嚴(yán)重違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》(變電站和發(fā)電廠電氣部分)中2．3．6關(guān)于倒閘操作的基本要求，獨(dú)自一人到開關(guān)室，用電腦鑰匙擅自打開隔離開關(guān)柜門，致使線路側(cè)帶電部位對(duì)人體放電。事故的主要原因是當(dāng)事人越位操作，按規(guī)定當(dāng)事人應(yīng)履行監(jiān)督管理職責(zé)，監(jiān)督操作人和監(jiān)護(hù)人按章操作。事故的間接原因是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員相互之間監(jiān)督不到位，且未能及時(shí)制止違章行為；設(shè)備缺陷是事故發(fā)生的又一間接原因，隔離開關(guān)動(dòng)觸頭絕緣護(hù)套老化，造成松動(dòng)后偏移，隔離開關(guān)斷開時(shí)護(hù)套卡入動(dòng)觸頭與隔離開關(guān)接地側(cè)的靜觸頭之間，造成隔離開關(guān)合閘時(shí)卡澀合不上。事故暴露的主要問題：一是管理人員越位、錯(cuò)位，違章直接參入操作，自保互保意識(shí)差；二是作業(yè)安排不細(xì)致，夏季高壓開關(guān)室內(nèi)空氣悶熱，夜間長時(shí)間連續(xù)作業(yè)，容易疲勞忽視安全風(fēng)險(xiǎn)；三是老舊設(shè)備改造沒有到位，10kV高壓開關(guān)柜為20世紀(jì)60年代設(shè)計(jì)產(chǎn)品，1997年投運(yùn)，不具備線路帶電強(qiáng)制閉鎖柜門功能；四是城市配電網(wǎng)手拉手開關(guān)安全管理存在漏洞，對(duì)線路側(cè)帶電接線方式未引起普遍警惕。4、陜西寶雞供電局人身高處墜落死亡事故12月9日，陜西寶雞供電局送電工區(qū)帶電班對(duì)110kV段蔡線進(jìn)行升高處理，在進(jìn)行86號(hào)桿加裝鐵頭工作時(shí)，1名作業(yè)人員在作業(yè)結(jié)束后從下橫擔(dān)下桿時(shí)，由于新加裝的下橫擔(dān)拉桿抱箍突然下滑，引起下橫擔(dān)下傾，致使作業(yè)人員從13m高處墜落至地面死亡。1）事故經(jīng)過12月9日，110kV段蔡線計(jì)劃停電，送電工區(qū)配合消缺，任務(wù)是消除86號(hào)、87號(hào)桿間導(dǎo)線對(duì)地距離不夠缺陷(導(dǎo)線對(duì)道路的距離為5.7m)，方案是對(duì)86號(hào)、87號(hào)桿加裝鐵頭，提升導(dǎo)線。送電工區(qū)帶電班工作負(fù)責(zé)人喬××，帶領(lǐng)工作成員史××等六人，10時(shí)左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。工作負(fù)責(zé)人宣讀完工作票，進(jìn)行兩交底并簽名，布置完現(xiàn)場(chǎng)安全措施后，開始工作。87號(hào)桿加裝鐵頭工作完工后，14時(shí)左右，開始進(jìn)行86號(hào)桿加裝鐵頭工作。工作負(fù)責(zé)人安排史××、杜××上桿操作，其余人員做地勤。16時(shí)40分左右，86號(hào)桿加裝鐵頭桿上作業(yè)結(jié)束。工作班成員杜××從下橫擔(dān)下桿時(shí)，因下橫擔(dān)拉桿包箍下滑引起下橫擔(dān)下傾，杜××從約13m高處墜落至地面，現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即將其送往寶雞第三陸軍醫(yī)院進(jìn)行搶救，17時(shí)24分到達(dá)醫(yī)院開始搶救，19時(shí)30分，經(jīng)搶救無效死亡。(2)暴露問題如下。1)全過程的安全質(zhì)量控制措施不力。在本次工作過程中，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)施工質(zhì)量控制不嚴(yán)格，檢查工作不細(xì)致，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)包箍松動(dòng)這一嚴(yán)重隱患。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)未能與危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制、施工工藝標(biāo)準(zhǔn)等要求有機(jī)結(jié)合，現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行不力。2)作業(yè)人員杜××自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，高空移位時(shí)失去后備保險(xiǎn)繩保護(hù)，違反《安規(guī)》(電力線路部分)中第6.2.5條，是造成本次事故的主要原因。安規(guī)P246.2.5在桿塔高空作業(yè)時(shí)，應(yīng)使用有后備繩的雙保險(xiǎn)安全帶，安全帶和保護(hù)繩應(yīng)分掛在桿塔不同部位的牢固構(gòu)件上，應(yīng)防止安全帶從桿頂脫出或被鋒利物損壞。人員在轉(zhuǎn)位時(shí)，手扶的構(gòu)件應(yīng)牢固，且不得失去后備保護(hù)繩的保護(hù)。安規(guī)P72.3.11.4專責(zé)監(jiān)護(hù)人：1)明確被監(jiān)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)范圍；2)工作前對(duì)被監(jiān)護(hù)人員交待安全措施、告知危險(xiǎn)點(diǎn)和安全注意事項(xiàng)；3)監(jiān)督被監(jiān)護(hù)人員遵守本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，及時(shí)糾正不安全行為。安規(guī)P62.3.11.2工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)：1)正確安全地組織工作；2)負(fù)責(zé)檢查工作票所列安全措施是否正確完備，是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際條件，必要時(shí)予以補(bǔ)充；3)工作前對(duì)工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知、交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉；4)嚴(yán)格執(zhí)行工作票所列安全措施；5)督促、監(jiān)護(hù)工作班成員遵守本規(guī)程、正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品和執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全措施；6)工作班成員精神狀態(tài)是否良好,變動(dòng)是否合適。安規(guī)P72.3.11.4專責(zé)監(jiān)護(hù)人：1)明確被監(jiān)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)范圍；2)工作前對(duì)被監(jiān)護(hù)人員交待安全措施、告知危險(xiǎn)點(diǎn)和安全注意事項(xiàng)；3)監(jiān)督被監(jiān)護(hù)人員遵守本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，及時(shí)糾正不安全行為。2）事故原因及暴露問題(1)事故原因如下。1)下橫擔(dān)拉桿包箍安裝質(zhì)量不良、突然下滑引起下橫擔(dān)下傾是造成本次事故的直接原因。拉桿包箍安裝后檢查不細(xì)，致使包箍松動(dòng)的重大隱患沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直接導(dǎo)致本次事故發(fā)生。2)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。《安規(guī)》(電力線路部分)明確規(guī)定在桿塔高空作業(yè)過程中，人員在轉(zhuǎn)位時(shí)不得失去后備繩的保護(hù)，省公司也多次強(qiáng)調(diào)和要求，但是本次作業(yè)人員并沒有嚴(yán)格執(zhí)行，致使高空轉(zhuǎn)位失去保護(hù)。3)工作協(xié)調(diào)和管理不力。沒有充分理解《110kV輸變電設(shè)備技術(shù)改造指導(dǎo)意見》內(nèi)涵，不能正確處理好技術(shù)改造和設(shè)備消缺的關(guān)系。該線路已運(yùn)行46年，且已納入省公司2008年大修改造計(jì)劃，消缺施工方案未能兼顧長遠(yuǎn)，從安全、技術(shù)、設(shè)備、運(yùn)行管理等方面統(tǒng)籌安排，改造工作不徹底。4)教育培訓(xùn)內(nèi)容和方式缺少針對(duì)性和實(shí)效性。對(duì)員工的技能培訓(xùn)方式單一，效果較差，致使員工技術(shù)水平不高，實(shí)際工作能力不強(qiáng)，安全風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)、自我保護(hù)意識(shí)較差。5)面對(duì)平穩(wěn)上升的安全形勢(shì)，一些人員對(duì)存在的隱患和風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，認(rèn)識(shí)不足，思想上麻痹大意，安全管理監(jiān)督不到位。事故的直接原因是下橫擔(dān)拉桿抱箍安裝質(zhì)量不良，包箍松動(dòng)，突然下滑。事故的主要原因是作業(yè)人員自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，高空移位時(shí)失去后備保險(xiǎn)繩保護(hù)，違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》要求。事故的另一主要原因是工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)職責(zé)履行不到位，既沒有發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員下桿時(shí)失去保護(hù)的違章行為，又沒有檢查發(fā)現(xiàn)安裝質(zhì)量存在的重大隱患。事故暴露的主要問題：一是全過程安全質(zhì)量控制措施不力，施工質(zhì)量控制不嚴(yán)，檢查不細(xì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)包箍松動(dòng)這一嚴(yán)重隱患；二是規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》(電力線路部分)明確規(guī)定在桿塔高空作業(yè)過程中，人員在轉(zhuǎn)位時(shí)不得失去后備繩的保護(hù)；三是工作協(xié)調(diào)和管理不力，不能正確處理好技術(shù)改造和設(shè)備消缺的關(guān)系，該線路已運(yùn)行46年，且已納入省公司2008年大修改造計(jì)劃，消缺施工方案未能兼顧長遠(yuǎn)，沒有從安全、技術(shù)、設(shè)備、運(yùn)行管理等方面統(tǒng)籌安排，改造工作不徹底。5、西藏那曲電力公司人身觸電重傷事故8月25日，西藏那曲電力公司查龍電廠按計(jì)劃進(jìn)行1號(hào)主變531斷路器大修。大修開始后，在未辦理新的工作票、未履行許可手續(xù)也未確定具體工作人員和監(jiān)護(hù)人員的情況下，擴(kuò)大工作范圍，導(dǎo)致人身觸電受重傷。1）事故經(jīng)過8月24日，查龍電廠按照8月檢修計(jì)劃，經(jīng)區(qū)調(diào)和那曲地調(diào)批準(zhǔn)后進(jìn)行1號(hào)主壓器531斷路器大修工作。計(jì)劃工作時(shí)間是24日10時(shí)～26日18時(shí)。24日11時(shí)15分，工作負(fù)責(zé)人杜××辦理完531斷路器大修工作許可手續(xù)后，大修工作開始進(jìn)行搭設(shè)檢修平臺(tái)等前期準(zhǔn)備工作。25日9時(shí)30分左右，查龍電廠開始進(jìn)行1號(hào)主變壓器531斷路器大修工作。工作開始前，工作負(fù)責(zé)人杜××向部分檢修班組成員(僅檢修班組成員和專職監(jiān)護(hù)人)介紹了531斷路器大修具體工作任務(wù)及工作地點(diǎn)、工作范圍、停電范圍、危險(xiǎn)點(diǎn)等要點(diǎn)，但張××(工作班組成員，生技科副科長，傷者)、巴?！痢?查龍電廠生產(chǎn)副廠長)當(dāng)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)，未能聽取開工前的安全告知工作。大修開始后，在現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)工作的生產(chǎn)副廠長巴?！痢梁凸ぷ髫?fù)責(zé)人杜××商量后，錯(cuò)誤地認(rèn)為35kVI段母線TV與531斷路器同在35kVI段母線上，為減少非計(jì)劃停電，決定擴(kuò)大工作范圍和任務(wù)對(duì)35kV瑕母線TV本體進(jìn)行維護(hù)噴漆工作。于是告知了工作監(jiān)護(hù)人等，但未按要求辦理新的工作票并履行許可手續(xù)，也未確定具體工作人員和監(jiān)護(hù)人員。巴?！痢梁投拧痢烈髲S生技副科長張××(傷者)去主控室向調(diào)度申請(qǐng)停運(yùn)35kVI段母線TV。張××去主控室后并未向地調(diào)申請(qǐng)，而是直接命令值長繆××：“5125隔離開關(guān)改檢修，切換35kV二次電壓到I段拉開TV的電壓二次空開”，值長問：“是否需要匯報(bào)調(diào)度?”，張××回答：“不需要，直接停，I段斷路器在大修”，值長就在沒有得到調(diào)度許可的情況下，直接令值班員拉開了35kVI段TV隔離開關(guān)5125，對(duì)TV側(cè)進(jìn)行了驗(yàn)電，合上了51250接地開關(guān)。之后，生產(chǎn)副廠長巴?！痢辽狭送ｋ娫O(shè)備1號(hào)主變斷路器531的TA本體上進(jìn)行噴漆工作。工作負(fù)責(zé)人杜××在1號(hào)主變531斷路器上指揮工作班成員進(jìn)行斷路器大修工作，專職監(jiān)護(hù)員也上了開關(guān)檢修平臺(tái)進(jìn)行工具傳遞等工作。工作現(xiàn)場(chǎng)形成了無監(jiān)護(hù)的局面。10時(shí)36分左右，張××見其他人員都在工作，于是叫倉庫保管員一起抬梯子到35kVI段5125TV隔離開關(guān)處。10時(shí)38分左右，張××獨(dú)自帶了兩塊紗布上了5125TV隔離開關(guān)架構(gòu)，(5125隔離開關(guān)僅Tv側(cè)接地，母線側(cè)帶電)在右手接觸母線側(cè)隔離開關(guān)觸頭后導(dǎo)致張××直接觸電，跌落懸掛在了隔離開關(guān)基座上。現(xiàn)場(chǎng)工作人員發(fā)現(xiàn)有人觸電后，立即停止工作，工作負(fù)責(zé)人杜××立即叫人找了根長木撐住傷者，命令值班員拉開35kV外橋512斷路器，拉開35kV查中I線5411隔離開關(guān)，驗(yàn)明無電后將傷者從隔離開關(guān)基座上抬下，送醫(yī)院救治。2）事故原因及暴露問題(1)查龍電廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)沒有高度重視此次35kV斷路器的大修工作，沒有制定詳細(xì)的大修技術(shù)措施和組織措施，大修現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督工作不到位，班組在日常工作中執(zhí)行安全規(guī)程不力，習(xí)慣性違章現(xiàn)象較多。安規(guī)P13：3.2.7.7在原工作票的停電范圍內(nèi)增加工作任務(wù)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人征得工作票簽發(fā)人和工作許可人同意，并在工作票上增填工作項(xiàng)目。若需變更或增設(shè)安全措施者應(yīng)填用新的工作票，并重新履行工作許可手續(xù)。(2)現(xiàn)場(chǎng)督促工作的生產(chǎn)副廠長和工作負(fù)責(zé)人擅自擴(kuò)大工作范圍和任務(wù)后，沒有辦理新的工作票，沒有明確新工作的負(fù)責(zé)人，沒有告之相關(guān)人員，屬于管理違章。安規(guī)P13：3.2.7.7在原工作票的停電范圍內(nèi)增加工作任務(wù)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人征得工作票簽發(fā)人和工作許可人同意，并在工作票上增填工作項(xiàng)目。若需變更或增設(shè)安全措施者應(yīng)填用新的工作票，并重新履行工作許可手續(xù)。(3)大修工作現(xiàn)場(chǎng)失去監(jiān)護(hù)，覡場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人和專責(zé)監(jiān)護(hù)員都直接從事531斷路器的檢修工作，大修現(xiàn)場(chǎng)沒有專門人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，工作現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)處于失控局面，大修工作現(xiàn)場(chǎng)沒有裝設(shè)檢修圍欄區(qū)分工作區(qū)域和帶電區(qū)域，也沒有懸掛有關(guān)標(biāo)示牌。安規(guī)P16：3.2.10.4專責(zé)監(jiān)護(hù)人：1）明確被監(jiān)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)范圍；2）工作前對(duì)被監(jiān)護(hù)人員交待安全措施，告知危險(xiǎn)點(diǎn)和安全注意事項(xiàng)；3）監(jiān)督被監(jiān)護(hù)人員遵守本規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，及時(shí)糾正不安全行為。安規(guī)P17：3.4.3專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得兼做其他工作。專責(zé)監(jiān)護(hù)人臨時(shí)離開時(shí)，應(yīng)通知被監(jiān)護(hù)人員停止工作或離開工作現(xiàn)場(chǎng)，待專責(zé)監(jiān)護(hù)人回來后方可恢復(fù)工作。安規(guī)P23：4.5.1在一經(jīng)合閘即可送電到工作地點(diǎn)的斷路器（開關(guān)）和隔離開關(guān)（刀閘）的操作把手上，均應(yīng)懸掛“禁止合閘，有人工作！”的標(biāo)示牌。安規(guī)P24：4.5.2部分停電工作，安全距離小于表2-1規(guī)定距離以內(nèi)的未停電設(shè)備，應(yīng)裝設(shè)臨時(shí)遮欄，遮欄裝設(shè)應(yīng)牢固，并懸掛“止步，高壓危險(xiǎn)！”的標(biāo)示牌。安規(guī)P24：4.5.3在室內(nèi)高壓設(shè)備上工作，應(yīng)在工作地點(diǎn)兩旁及對(duì)面運(yùn)行設(shè)備間隔的遮欄（圍欄）上和禁止通行的過道遮欄（圍欄）上懸掛“止步，高壓危險(xiǎn)！”的標(biāo)示牌。安規(guī)P25：4.5.6在工作地點(diǎn)設(shè)置“在此工作！”的標(biāo)示牌。安規(guī)P25：4.5.8嚴(yán)禁工作人員擅自移動(dòng)或拆除、越過遮欄（圍欄）、標(biāo)示牌。(4)工作負(fù)責(zé)人在大修工作前沒有召開專門的全部工作成員參加的班前會(huì)(只對(duì)部分工作成員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)講解)，使部分沒有參加班會(huì)的人員不明確安全措施和帶電范圍。安規(guī)P15：3.2.10.2工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：1）正確安全地組織工作；2）負(fù)責(zé)檢查工作票所列安全措施是否正確完備和工作許可人所做的安全措施是否符合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際條件，必要時(shí)予以補(bǔ)充；3）工作前對(duì)工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉；4）嚴(yán)格執(zhí)行工作票所列安全措施；5）督促、監(jiān)護(hù)工作班成員遵守本規(guī)程，正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品和執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)安全措施；6）工作班成員精神狀態(tài)是否良好，變動(dòng)是否合適。安規(guī)P16：3.4.1工作票許可手續(xù)完成后，工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)向工作班成員交待工作內(nèi)容、人員分工、帶電部位和現(xiàn)場(chǎng)安全措施，進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，并履行確認(rèn)手續(xù)，工作班方可開始工作。工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)始終在工作現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)工作班人員的安全認(rèn)真監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正不安全行為。(5)傷者作為該廠生技科副科長，安全意識(shí)淡薄，違章指揮值班長停運(yùn)調(diào)度許可設(shè)備，無工作負(fù)責(zé)人許可和安排情況下擅自到35kVI段TV隔離開關(guān)5125處違章工作。安規(guī)P13：3.2.7.7在原工作票的停電范圍內(nèi)增加工作任務(wù)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人征得工作票簽發(fā)人和工作許可人同意，并在工作票上增填工作項(xiàng)目。若需變更或增設(shè)安全措施者應(yīng)填用新的工作票，并重新履行工作許可手續(xù)。(6)公司生安科作為系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督的職能部門，對(duì)系統(tǒng)安全生產(chǎn)監(jiān)督不到位，對(duì)系統(tǒng)各級(jí)人員執(zhí)行安規(guī)和反措的情況督促、落實(shí)不到位。事故原因：一是廠領(lǐng)導(dǎo)和工作負(fù)責(zé)人不清楚設(shè)備運(yùn)行狀況，誤認(rèn)為35kVI段母線TV與531斷路器同在35kVI段母線上；二是在未辦理新的工作票、未履行許可手續(xù)也未確定具體工作人員和監(jiān)護(hù)人員的情況下，即要求廠生技副科長(傷者)去主控室向調(diào)度申請(qǐng)停運(yùn)35kVI段母線TV；三是生技副科長并未向地調(diào)申請(qǐng)，而是直接命令值長停運(yùn)調(diào)度許可設(shè)備；四是廠領(lǐng)導(dǎo)、工作負(fù)責(zé)人和專職監(jiān)護(hù)人直接參與工作，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)失去監(jiān)護(hù)；五是傷者作為該廠生技科副科長，在無工作負(fù)責(zé)人許可和安排的情況下，擅自到35kVI段TV隔離開關(guān)5125處工作，造成觸電受傷。事故暴露的主要問題：一是安全監(jiān)督管理工作不到位，違章指揮、違章作業(yè)；二是大修工作未落實(shí)危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控和分析，兩票管理不力，擅自擴(kuò)大工作范圍，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理存在漏洞；三是中層干部業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全管理水平不高，自我防護(hù)能力差，安全意識(shí)不強(qiáng)。（二）2007年誤操作事故分析2007年國網(wǎng)公司共發(fā)生誤操作事故11起。其中，惡性誤操作事故5起；一般電氣誤操作事故2起；繼?！叭`”事故4起。2007年共發(fā)生5起惡性誤操作事故，事故特點(diǎn)除存在以往的無票或不按票工作、隨意解鎖、監(jiān)護(hù)不力或失去監(jiān)護(hù)、操作人員不核對(duì)位置和編號(hào)，最終導(dǎo)致惡性誤操作事故外，還發(fā)生由于作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析、事故反措不能結(jié)合實(shí)際進(jìn)行細(xì)化，特別是涉及二次回路的工作，危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面，防護(hù)措施不周全，引發(fā)2起因未按《安規(guī)》要求斷開電動(dòng)隔離開關(guān)的操作電源或合閘電源，工作時(shí)發(fā)生帶接地合隔離開關(guān)，導(dǎo)致全站停電的惡性誤操作事故。1、1月28日，西藏自治區(qū)電力調(diào)度通信局調(diào)度員在35kV納城Ⅰ回線恢復(fù)送電操作過程中，違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》，不填寫操作票，漏拉開一組接地開關(guān)，造成帶接地開關(guān)合隔離開關(guān)的惡性誤操作事故。1）事故經(jīng)過1月28日13時(shí)28分，西藏電力建設(shè)總公司110kV城墨線因施工留有缺陷申請(qǐng)停電處理(110kV城墨線施工工作于1月27日結(jié)束)。由于110kV城墨線路與跨越的35kV納城雙回線的安全距離不夠，需將35kV納城雙回線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。16時(shí)7分，區(qū)調(diào)當(dāng)值調(diào)度員副職下令對(duì)納城雙回線納金電站側(cè)541、542斷路器，城東變電站納城雙回線543、544斷路器各裝設(shè)一個(gè)三相短路接地線，東郊變電站的納城雙回541、542斷路器合54130、54230接地開關(guān)，獻(xiàn)多電站納城I回線路側(cè)合54130接地開關(guān)，做好線路的各項(xiàng)安全措施后，西藏電力建設(shè)總公司開始工作。17時(shí)40分，線路消缺工作結(jié)束，在恢復(fù)納城雙回線送電時(shí)，區(qū)調(diào)當(dāng)值調(diào)度副職下令納金電站及城東、東郊兩個(gè)變電站對(duì)納城1回線斷路器及線路由檢修轉(zhuǎn)為熱備狀態(tài)，但未給獻(xiàn)多電站下令拆除納城I回線54130接地開關(guān)線路轉(zhuǎn)熱備狀態(tài)。17時(shí)58分，區(qū)調(diào)當(dāng)值調(diào)度員副職下令城東變電站合上35kV納城I回線543斷路器，城東變電站在合35kV納城I回線543斷路器時(shí)，納城I回線543斷路器距離后加速、過流后加速保護(hù)動(dòng)作跳閘。拉薩電業(yè)局對(duì)納城I回線進(jìn)行巡線檢查。20時(shí)00分，調(diào)度員進(jìn)行交接班。20時(shí)10分，拉薩電業(yè)局報(bào)當(dāng)值調(diào)度員經(jīng)對(duì)納城I回線路巡線檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，下一值調(diào)度員核對(duì)納城I回線四側(cè)各廠站設(shè)備情況，發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)多電站納城I線54130接地開關(guān)在合上位置。20時(shí)17分，令獻(xiàn)多電站拉開納城I線54130接地開關(guān)，20時(shí)23分令城東變電站試送納城I線543斷路器成功，線路恢復(fù)正常運(yùn)行方式。事故造成納城I回線延遲恢復(fù)2h32min。2）事故原因及暴露問題區(qū)調(diào)當(dāng)值調(diào)度員在進(jìn)行恢復(fù)納城I線送電操作過程中，嚴(yán)重違章，不填寫操作票，遺漏拉開獻(xiàn)多電站側(cè)54130接地開關(guān)就給線路送電，造成帶接地開關(guān)合閘的惡性電氣誤操作事故。暴露問題如下：(1)調(diào)度員不嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，不填寫操作票，嚴(yán)重違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定。安規(guī)2.3.4.1條倒閘操作票由操作人員填用操作票。違反安規(guī)2.3.4.3條下列項(xiàng)目應(yīng)填入操作票內(nèi)：1）應(yīng)拉合的設(shè)備【開關(guān)、刀閘、接地刀閘等】，驗(yàn)電，裝拆接地線，安裝或拆除控制回路或電壓互感器回路的熔斷器，切換保護(hù)回路和自動(dòng)化裝置及檢驗(yàn)是否確無電壓等。(2)調(diào)度員工作責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，工作中存在“違章、麻痹、不負(fù)責(zé)任”等嚴(yán)重的習(xí)慣性違章行為，同時(shí)正、副值調(diào)度員之間溝通不夠，操作監(jiān)護(hù)不到位，對(duì)設(shè)備狀態(tài)的改變心中無數(shù)，又不做認(rèn)真的核對(duì)，誤認(rèn)為獻(xiàn)多電站的納城I回線接地開關(guān)已拆除。(3)區(qū)調(diào)通局安全管理存在漏洞，對(duì)調(diào)度員無票操作現(xiàn)象熟視無睹，不糾正、不考核，對(duì)以往發(fā)生的未遂事故等沒能引起高度重視，不吸取事故教訓(xùn)，對(duì)重要操作不執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)到位制度，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。2、4月4日，甘肅蘭州超高壓公司330kV炳靈變電站在進(jìn)行站用變壓器(簡(jiǎn)稱站用變)開關(guān)操作過程中，由于接地開關(guān)對(duì)小車開關(guān)的機(jī)械閉鎖裝置彈簧定位銷扣入深度不夠，機(jī)械閉鎖裝置失效，隔離開關(guān)指示燈顯示錯(cuò)誤，操作人員又未認(rèn)真核對(duì)隔離開關(guān)的實(shí)際分合位置，發(fā)生帶接地開關(guān)合隔離開關(guān)的惡性誤操作事故。1）事故經(jīng)過4月4日16時(shí)00分，330kV炳靈變電站1號(hào)主變及三側(cè)斷路器、1號(hào)站用變壓器預(yù)試、檢修、保護(hù)校驗(yàn)工作全部完工，具備投運(yùn)條件。19時(shí)6分，1號(hào)主變檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行。21時(shí)57分，330kV炳靈變電站運(yùn)行人員開始執(zhí)行站調(diào)口令：“1號(hào)站用變由檢修轉(zhuǎn)運(yùn)行”的操作，執(zhí)行第10項(xiàng)操作任務(wù)“拉開151丁隔離開關(guān)”的操作時(shí)監(jiān)護(hù)人代替操作人操作，且未操作到位；第11項(xiàng)操作任務(wù)“檢查151丁隔離開關(guān)三相確已拉開”的操作中，操作人，監(jiān)護(hù)人，第二、第三監(jiān)護(hù)人員均只檢查了接地開關(guān)位置指示燈綠燈亮(分閘指示燈)，而接地開關(guān)實(shí)際未拉開。22時(shí)13分，運(yùn)行人員遠(yuǎn)方操作合上151斷路器時(shí)，造成三相短路，151斷路器RCS一9621保護(hù)過流l段動(dòng)作斷路器跳閘，同時(shí)，1號(hào)主變差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，三側(cè)斷路器跳閘，致使炳靈變電站1號(hào)主變低壓線圈損壞，搶修后于4月25日12時(shí)30分恢復(fù)正常運(yùn)行。2）事故原因及暴露問題(1)嚴(yán)重違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》第2.3.6.10條“2.3.6.10電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實(shí)際位置為準(zhǔn)，無法看到實(shí)際位置時(shí)，可通過設(shè)備機(jī)械位置指示、儀表及各種遙測(cè)、遙信信號(hào)的變化，且至少應(yīng)有兩個(gè)及以上指示已同時(shí)發(fā)生對(duì)應(yīng)變化，才能確認(rèn)該設(shè)備已操作到位”及《甘肅省電力公司電力安全工作規(guī)程補(bǔ)充規(guī)定》第3.14條之規(guī)定，第11項(xiàng)操作任務(wù)“檢查151丁隔離開關(guān)三相確已拉開”的執(zhí)行中，操作人，監(jiān)護(hù)人，第二、第三監(jiān)護(hù)人員均只檢查了接地開關(guān)位置指示燈綠燈亮(分閘指示燈)，未落實(shí)《安規(guī)》“至少應(yīng)有兩個(gè)及以上指示同時(shí)發(fā)生對(duì)應(yīng)變化”的要求；操作票的操作項(xiàng)目未明確應(yīng)檢查的具體內(nèi)容。(2)倒閘操作極不嚴(yán)肅，操作過程違反《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》第2．3．6．2條的規(guī)定“開始操作前，應(yīng)先在模擬圖（或微機(jī)防誤裝置、微機(jī)監(jiān)控裝置）上進(jìn)行核對(duì)性模擬預(yù)演，無誤后，再進(jìn)行操作。操作前應(yīng)先核對(duì)名稱、編號(hào)和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，宜全過程錄音。操作過程中應(yīng)按操作票填寫的順序逐項(xiàng)操作。每操作完一步，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)“√”記號(hào)，全部操作完畢后進(jìn)行復(fù)查?！?，操作中未認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，在執(zhí)行第10項(xiàng)操作任務(wù)“拉開151丁隔離開關(guān)”的操作時(shí)，監(jiān)護(hù)人代替操作人操作，而第二、第三監(jiān)護(hù)人又未認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，監(jiān)護(hù)制度流于形式。(3)運(yùn)行人員素質(zhì)低下，思想麻痹，倒閘操作極不認(rèn)真，操作過程違反“安規(guī)P6第2.3.4.3下列項(xiàng)目應(yīng)填入操作票內(nèi)：1）應(yīng)拉合的設(shè)備[（開關(guān)）、（刀閘）、（接地刀閘）等]，驗(yàn)電，裝拆接地線，安裝或拆除控制回路或電壓互感器回路的熔斷器，切換保護(hù)回路和自動(dòng)化裝置及檢驗(yàn)是否無電壓等；2）拉合的設(shè)備[（開關(guān)）、（刀閘）、（接地刀閘）等]后檢查設(shè)備的位置；3）進(jìn)行停、送電操作時(shí)，在拉、合隔離開關(guān)（刀閘），手車式開關(guān)拉出、推入前，檢查斷路器（開關(guān)）確在分閘位置；4）在進(jìn)行倒負(fù)荷或解、并列操作前后，檢查相關(guān)電源進(jìn)行負(fù)荷分配情況；5）設(shè)備檢修后合閘送電前，檢查送電范圍內(nèi)接地刀閘已拉開，接地線已拆除?！?，設(shè)備檢修后合閘送電前：未認(rèn)真檢查送電范圍內(nèi)接地開關(guān)已拉開，接地線已拆除，給事故的發(fā)生留下了隱患。(4)KYN28A-12(Z)／T1250-31.5型小車開關(guān)柜制造質(zhì)量不良，存在機(jī)械閉鎖裝置失效，接地開關(guān)分、合位置指示燈指示錯(cuò)誤等裝置性違章，也是造成事故的間接原因。(5)設(shè)備運(yùn)行維護(hù)及缺陷管理工作不到位，小車開關(guān)柜2006年11月改造更換，存在制造質(zhì)量問題，運(yùn)行管理單位驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，在2007年4月的檢修中未能發(fā)現(xiàn)并消除缺陷。3、4月12日，天津高壓供電公司220kV屈店開閉站在進(jìn)行監(jiān)控系統(tǒng)改造過程中，工作監(jiān)護(hù)不到位，安全措施不完善，施工人員在傳動(dòng)信號(hào)前，沒有認(rèn)真核對(duì)端子編號(hào)，誤將遙控端子當(dāng)作遙信端子進(jìn)行傳動(dòng)測(cè)試，造成帶接地開關(guān)合隔離開關(guān)，引起變電站全停，同時(shí)造成楊柳青電廠一臺(tái)30萬kW機(jī)組解列。1）事故經(jīng)過4月12日10時(shí)37分，屈店變電站220kV“4母線母差保護(hù)動(dòng)作”、北屈Ⅱ線2212、柳屈I線2216斷路器跳閘，10時(shí)38分，220kV“5母線母差保護(hù)動(dòng)作”，北屈I線2211、屈武線2213、柳屈Ⅱ線2217、楊屈I線2219、母聯(lián)2245斷路器跳閘，當(dāng)時(shí)設(shè)備區(qū)有異常放電聲，檢查發(fā)現(xiàn)2246-47-27、2246-4-6隔離開關(guān)均在合閘位置。該變電站4月11-13日進(jìn)行2246單元監(jiān)控系統(tǒng)改造，11日已將原2246測(cè)控屏拆除退出運(yùn)行，并安裝新2246測(cè)控屏。12日施工人員進(jìn)行監(jiān)控裝置的調(diào)試工作。

10時(shí)37分，傳動(dòng)遙信時(shí)，誤將遙控端子當(dāng)作遙信端子依次進(jìn)行傳動(dòng)，致使2246-4-5-6隔離開關(guān)控制回路分別接通，同時(shí)2246-47、2246-27機(jī)械強(qiáng)制閉鎖月牙板與傳動(dòng)軸焊接強(qiáng)度不夠，機(jī)構(gòu)電機(jī)作用力使其開焊、閉鎖失效，造成2246-4、2246-5、2246-6隔離開關(guān)帶接地開關(guān)依次合入，引發(fā)220kV4母線、5母線相繼故障，母差保護(hù)動(dòng)作跳閘，變電站全停。事故導(dǎo)致楊柳青電廠一臺(tái)300MW機(jī)組解列，該變電站所帶220kV武清站2號(hào)變壓器停運(yùn)。負(fù)荷側(cè)自投成功，未影響負(fù)荷。l4時(shí)18分，恢復(fù)正常運(yùn)行。2）事故原因及暴露問題西安高壓開關(guān)廠技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)該型號(hào)隔離開關(guān)機(jī)械閉鎖存在的問題進(jìn)行分析，確認(rèn)系“焊接加工質(zhì)量不穩(wěn)定造成”閉鎖失效。暴露的問題如下：(1)施工人員在傳動(dòng)信號(hào)前，沒有認(rèn)真核對(duì)端子號(hào)，誤將遙控端子作為遙信端子進(jìn)行傳動(dòng)工作，工作中監(jiān)護(hù)不到位。違反安規(guī)10.7現(xiàn)場(chǎng)工作開始前，應(yīng)檢查已做的安全措施是否符合要求，運(yùn)行設(shè)備和檢修設(shè)備之間的隔離措施是否正確完成，工作時(shí)還應(yīng)仔細(xì)核對(duì)檢修設(shè)備名稱，嚴(yán)防走錯(cuò)位置。

(2)工作前對(duì)危險(xiǎn)源、點(diǎn)分析不全面，施工人員對(duì)設(shè)備及回路缺乏深入細(xì)致的了解，安全措施中“隔離開關(guān)遙控傳動(dòng)前取下三相控制保險(xiǎn)”不完善，應(yīng)在開工前將該措施做完，防止施工人員在傳動(dòng)遙信時(shí)誤碰造成事故。違反安規(guī)3.2.10.2工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）安全職責(zé)3）工作前對(duì)工作班成員進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認(rèn)每一個(gè)工作班成員都已知曉。3.2.10.4專責(zé)監(jiān)護(hù)人安全職責(zé)2）工作前對(duì)被監(jiān)護(hù)人員交待安全措施，告知危險(xiǎn)點(diǎn)和安全注意事項(xiàng)。3.2.10.5工作班成員安全職責(zé)1）熟悉工作內(nèi)容、工作流程，掌握安全措施，明確工作中的危險(xiǎn)點(diǎn)，并履行確認(rèn)手續(xù)。(3)監(jiān)控系統(tǒng)二次回路上工作沒有執(zhí)行“二次工作安全措施票”，沒有將斷路器、隔離開關(guān)的控制回路端子跳開。違反安規(guī)10.3檢修中遇有下列情況應(yīng)填用二次工作安全措施：10.3.1在運(yùn)行設(shè)備的二次回路上進(jìn)行拆、接線工作；10.3.2在對(duì)檢修設(shè)備執(zhí)行隔離措施時(shí)，需拆除、短接和恢復(fù)同運(yùn)行設(shè)備有聯(lián)系的二次回路工作。10.4二次工作安全措施票執(zhí)行：10.4.1二次工作安全措施票的工作內(nèi)容及安全措施內(nèi)容由工作負(fù)責(zé)人填寫，由技術(shù)人員或班長審核并簽發(fā)；10.4.2監(jiān)護(hù)人由技術(shù)水平較高及有經(jīng)驗(yàn)的人擔(dān)任，執(zhí)行人、恢復(fù)人由工作班成員擔(dān)任，按二次工作安全措施票的順序進(jìn)行。上述工作至少由兩人進(jìn)行。(4)該型號(hào)隔離開關(guān)機(jī)械閉鎖出廠時(shí)月牙板與傳動(dòng)軸焊接強(qiáng)度不夠，沒有起到強(qiáng)制閉鎖的作用。(5)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)指導(dǎo)書不完善，沒有在作業(yè)指導(dǎo)書中明確與工作有關(guān)的二次回路名稱和端子牌號(hào)，作業(yè)指導(dǎo)書的執(zhí)行流于形式。(6)施工單位工程組織粗放化，在每周三召開的工程協(xié)調(diào)會(huì)中，更多地注重工程進(jìn)度和質(zhì)量，對(duì)施工安全特別是對(duì)二次系統(tǒng)施工安全技術(shù)措施注重不夠，存在著重一次、輕二次，重進(jìn)度、輕安全的現(xiàn)象。4、4月19日，江蘇無錫供電公司220kV石塘灣變電站在進(jìn)行隔離開關(guān)更換恢復(fù)操作時(shí)，由于隔離開關(guān)控制回路合閘按鈕接點(diǎn)返回不到位，按鈕局部受潮絕緣下降，在拉開接地開關(guān)時(shí)，合閘按鈕絕緣擊穿，帶電側(cè)母線隔離開關(guān)自動(dòng)合閘，造成帶地線合隔離開關(guān)，引起變電站全停。1）事故經(jīng)過4月19日，石塘灣變電站220kV石斗25332隔離開關(guān)調(diào)換，由GW4-220D型調(diào)換為S2DAT型，因25337接地開關(guān)與25332隔離開關(guān)在同一組隔離開關(guān)上，所以在25337接地開關(guān)前加裝了臨時(shí)接地線。220kV設(shè)備是高型布置，220kV正母線隔離開關(guān)25331(型號(hào)為GW4-220)及操作箱在高型構(gòu)架上，220kV副母線隔離開關(guān)在地面。15時(shí)56分，隔離開關(guān)更換工作結(jié)束，檢修人員在驗(yàn)收過程中，合上2533斷路器回路隔離開關(guān)控制操作回路電源后(回路的正副母隔離開關(guān)和出線隔離開關(guān)的控制操作回路共用一個(gè)電源)，當(dāng)拉開220kV石斗線25337接地開關(guān)時(shí)，高型構(gòu)架上25331正母隔離開關(guān)自動(dòng)合上，經(jīng)過臨時(shí)接地線三相短路接地，造成帶地線合隔離開關(guān)，220kV母差保護(hù)動(dòng)作跳開220kV正母線全部斷路器，石塘灣變電站220kV正母線停電，甩負(fù)荷112MW。石塘灣變電站所帶的110、35kV變電站備自投均自投成功，轉(zhuǎn)移負(fù)荷85MW，損失負(fù)荷27MW。16時(shí)10分，110kV正副母線恢復(fù)供電，19時(shí)39分，220kV正母線恢復(fù)送電。2）事故原因及暴露問題(1)事故后，對(duì)2533斷路器回路隔離開關(guān)的控制回路檢查發(fā)現(xiàn)，25331隔離開關(guān)的合閘回路呈導(dǎo)通狀態(tài)，導(dǎo)通點(diǎn)為1HA合閘按鈕，造成25331隔離開關(guān)整個(gè)操作回路接通，隔離開關(guān)合閘接觸器動(dòng)作，引起25331隔離開關(guān)自行合閘。(2)防誤裝置考慮不周全。在220kV正、副母線和出線隔離開關(guān)操作控制回路共用一個(gè)電源的情況下，防護(hù)措施考慮不周全，未采取可靠的防誤裝置斷開25331隔離開關(guān)電源控制回路，導(dǎo)致隔離開關(guān)自動(dòng)合閘，發(fā)生全站停電事故。根據(jù)2007年5月國網(wǎng)公司安監(jiān)部《周生產(chǎn)安全協(xié)調(diào)例會(huì)會(huì)議紀(jì)要（16）》要求，引用原文：“針對(duì)天津高壓供電公司220千伏屈店開閉站、江蘇無錫220千伏石塘灣變電站刀閘誤合造成全站停電事故，請(qǐng)生產(chǎn)部、安監(jiān)部抓緊制定反事故措施，對(duì)一個(gè)開關(guān)間隔內(nèi)多個(gè)電動(dòng)刀閘共用一個(gè)控制電源的問題，限期整改，暫時(shí)處理不了的必須采取有效的防范措施，杜絕類似事故再次發(fā)生。今后在變電站設(shè)計(jì)、施工時(shí)就要從源頭消除此類安全隱患，保證電網(wǎng)安全運(yùn)行……”。變電工區(qū)目前有平度、萊西、即墨、黃埠、虎山、南京路、大莊7座220KV變電站存在一個(gè)開關(guān)間隔內(nèi)多個(gè)電動(dòng)刀閘共用一個(gè)操作電源的問題。(3)防誤裝置運(yùn)行維護(hù)不到位。由于20世紀(jì)90年代末其他單位發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)誤合隔離開關(guān)，因此開關(guān)端子箱內(nèi)全部操作按鈕用絕緣板封閉，操作按鈕缺少檢查和維護(hù)。(4)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面。對(duì)作業(yè)的危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控重點(diǎn)放在防人身、防設(shè)備損壞方面，對(duì)二次回路存在的危險(xiǎn)源、點(diǎn)分析不全面，缺乏深度。5、6月10日，浙江杭州電力局220kV聞堰變電站，檢修人員在進(jìn)行11OkV旁路斷路器副母隔離開關(guān)檢修調(diào)試過程中，將其母線側(cè)接地開關(guān)放在了合位，運(yùn)行人員進(jìn)行設(shè)備驗(yàn)收和操作時(shí)又未認(rèn)真檢查該接地開關(guān)位置，造成帶接地開關(guān)送電的惡性誤操作事故。1）事故經(jīng)過6月9-10日為配合110kV三江變電站Ⅱ期擴(kuò)建進(jìn)行110kV放線，220kV聞堰變電站側(cè)三江1173線正母閘刀與正母線搭接，聞堰變電站110kV正、副母線，旁路母線全停。利用本次停電機(jī)會(huì)，變電站設(shè)備進(jìn)行消缺、檢修工作。10日15時(shí)50分，工作結(jié)束。20時(shí)55分，運(yùn)行人員在執(zhí)行“110kV旁路斷路器由冷備用改正母對(duì)旁母充電”操作任務(wù)時(shí)，110kV母差、1號(hào)主變重瓦斯保護(hù)動(dòng)作，三江1173線斷路器、聞之1176線斷路器、110kV母聯(lián)斷路器、1號(hào)主變?nèi)齻?cè)斷路器、2號(hào)主變110kV斷路器跳閘，110kV正副母線停電。

經(jīng)查：110kV旁路斷路器母線側(cè)接地開關(guān)動(dòng)觸頭燒毀，接地靜觸頭溶化，閘刀靠斷路器側(cè)(帶隔離開關(guān)側(cè))絕緣子上部分釉面泛白，有過熱現(xiàn)象；閘刀靠母線側(cè)觸頭有被燒灼痕跡；110kV旁路正母閘刀主觸頭燒毀。經(jīng)事故處理于22時(shí)44分，2號(hào)主變由副母熱備用改為正母運(yùn)行，110kV三江l173線、35kV系統(tǒng)恢復(fù)運(yùn)行。2）事故原因及暴露問題(1)檢修人員在完成110kV旁路斷路器間隔工作后，違反規(guī)定未及時(shí)將110kV旁路斷路器母線側(cè)接地開關(guān)恢復(fù)到許可狀態(tài)，是造成本次誤操作事故的主要原因。違反安規(guī)3.5.5全部工作完畢后，工作班應(yīng)清掃、整理現(xiàn)場(chǎng)。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)先周密的檢查，待全體工作人員撤離工作地點(diǎn)后，再向運(yùn)行人員交待所修項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問題、試驗(yàn)結(jié)果和存在的問題等，并與運(yùn)行人員共同檢查設(shè)備狀況、狀態(tài)，有無遺留物件，是否清潔等，然后在工作票上填明工作結(jié)束時(shí)間。經(jīng)雙方簽名后，表示工作終結(jié)。

(2)運(yùn)行人員在設(shè)備驗(yàn)收時(shí)，未仔細(xì)核對(duì)設(shè)備狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)110kV旁路斷路器母線側(cè)接地開關(guān)在合上位置，是造成誤操作事故的重要原因。(3)運(yùn)行人員安全意識(shí)淡薄，工作責(zé)任心不強(qiáng)，違反變電倒閘操作“六要七禁八步一流程”的規(guī)定，是造成事故的另一重要原因。違反安規(guī)2.3.4.3下列項(xiàng)目應(yīng)填入操作票內(nèi)5）設(shè)備檢修后合閘送電前，檢查送電范圍內(nèi)接地刀閘已拉開，接地線已拆除。違反安規(guī)2.3.5倒閘操作的基本條件2.3.5.1有與現(xiàn)場(chǎng)一次設(shè)備和實(shí)際運(yùn)行方式相符的一次系統(tǒng)模擬圖（包括各種電子接線圖）。三、做好“五查”工作，確保安全生產(chǎn)長治久安（一）“五查”工作的提出1、安全生產(chǎn)發(fā)展的客觀規(guī)律。當(dāng)企業(yè)的安全生產(chǎn)長期處于平穩(wěn)狀態(tài)，伴隨著長安全生產(chǎn)周期的到來，企業(yè)里各級(jí)人員看待安全生產(chǎn)的形勢(shì)會(huì)產(chǎn)生盲目樂觀的情緒，部分人員的安全意識(shí)、工作責(zé)任心會(huì)逐漸淡薄，人員的思想容易麻痹，工作容易懈怠，

這時(shí)，部分人員會(huì)逐漸暴露出一些不安全行為，由于處于長安全生產(chǎn)周期時(shí)期，各級(jí)人員看待這些問題的敏感性、警覺性相對(duì)遲鈍，對(duì)暴露的問題不能給予高度重視，沒有及時(shí)采取措施予以消除，以致后來問題越積越多，性質(zhì)越來越嚴(yán)重，企業(yè)的安全管理水平逐步下降，安全生產(chǎn)狀態(tài)處于一種不穩(wěn)定、不可靠的狀態(tài)下，當(dāng)導(dǎo)致事故發(fā)生的條件達(dá)到時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生。事故發(fā)生后，各級(jí)人員幡然醒悟，痛定思痛后開始分析事故發(fā)生的原因，為