錦州機務段葉柏壽運用車間2013年QC小組成果材料(降低鐵路區(qū)間救援錯誤操作故障率)

2013.3.17發(fā)表者：

現(xiàn)場型小組

劉文祥郭天柱葉柏壽運用車間QC小組活動成果匯報降低鐵路區(qū)間救援錯誤操作故障率錦州機務段2013年獲得國家優(yōu)秀質量管理小組成果獎及鐵道部優(yōu)秀質量管理小組

2012年12月QC小組成立。從優(yōu)化質量管理、加強現(xiàn)場過程控制著手，將改進意識深度融入到工作中，達到不斷提升產(chǎn)品質量的目的。

小組概況表

表：1小組名稱葉柏壽運用車間QC小組本次課題降低鐵路區(qū)間救援錯誤操作故障率活動時間2012年12月15日－2013年3月17日登記號SJ-2012-10成立時間2012年12月10日課題類型攻關型小組人數(shù)7人小組組長劉文祥活動頻率7天/1次人均QC教育48小時小組口號開拓創(chuàng)新精益求精姓名性別部門職務組內分工劉文祥男葉柏壽運用車間組長全面負責項目統(tǒng)籌協(xié)調、總體規(guī)劃。郭天柱男葉柏壽運用車間副組長負責對項目進行協(xié)調、提供支持。李典男葉柏壽運用車間組員負責課題選定、制定對策、多媒體制作。許志強男葉柏壽運用車間組員負責效果檢查、鞏固措施。矯立建男葉柏壽運用車間組員負責指導培訓、信息反饋。張玉民男葉柏壽運用車間組員負責原因分析，現(xiàn)場調查。唐穎女葉柏壽運用車間組員負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析。制表：李典時間：2012年12月15日小組簡介項目進度表表：2序號日

期時

間2012201312.1512.16/12.1712.1812.1912.20/12.2112.22/12.2312.24/12.2912.30/2.283.1/3.153.16/3.171課題選定2現(xiàn)狀調查3設定目標4原因分析5要因確認6制定對策7對策實施8效果檢查9措施鞏固10總結打算制表：李典時間：2012年12月15日推進計劃實際進度102km12101km100km1212103km12107km12106km104km105km1212109km12108km121、2012.3.29，哈局C40982次,運行至烏魯布鐵－春亭閣間。2、因故停于105.5km，請求救援。3、司機錯將停車位置報告為106.500km。4、開車前司機把2km位置算錯。一、

課題選定5、單機進入?yún)^(qū)間，最高運行速度70km/h。距137m時速度68km/h發(fā)現(xiàn)停留車，使用緊急制動，隨后與之相撞。原因1：2012.3.29哈局發(fā)生救援相撞事故，事故影響惡劣，引起事故的幾項因素在我車間的歷次救援中也常出現(xiàn)，讓我們意識到錯操背后隱藏的安全風險。一、課題選定原因2：大面積開行重載列車，坡停救援率大增，致使救援過程中暴露出的錯操問題突顯，給車間安全生產(chǎn)帶來壓力，急需把救援錯操率降下來。所以決定把“降低鐵路區(qū)間救援錯誤操作故障率”作為本次活動課題。二、現(xiàn)狀調查

（一）為全面反映乘務員在救援時存在的問題，我們對9月15日至12月15日產(chǎn)生的全部76起救援分析文件進行調查統(tǒng)計，如下圖：49起占64.5%27起占35.5%圖一：救援錯操問題占比餅狀圖繪圖：李典時間：2012年12月17日35.5%的救援錯誤操作率對于行車部門來說很高，是不可接受的，對行車安全造成極大隱患二、現(xiàn)狀調查

救援錯操問題調查表

表：3序號項目頻數(shù)（件）百分比（%）累積頻數(shù)（件）累積百分比（%）1救援距離算錯1238.7%1238.7%2停車位置報錯825.8%2064.5%3防護距離不足722.6%2787.1%4監(jiān)控模式錯誤26.4%2993.5%5速度控制不當13.2%3096.7%6數(shù)據(jù)輸入錯誤13.2%31100%制表：李典時間：2012年12月17日（二）我們對27起錯操文件存在問題的進行了深入分析、統(tǒng)計，情況如下表：12(38.7%)20(64.5%)27(87.1%)29(93.5%)頻數(shù)（點）累計頻率（%）1016202218141248620283230262430(96.7%)31(100%)二、現(xiàn)狀調查N=31救援距離算錯停車位置報錯防護距離不足監(jiān)控模式錯誤速度控制不當數(shù)據(jù)輸入錯誤繪圖：李典時間：2012年12月17日圖二：救援錯操問題排列圖（三）根據(jù)《調查表》繪制《排列圖》如下：102030405060708090100救援距離算錯、停車位置報錯、防護距離不足3項的累計頻率就達到了87.1%，是降低錯誤操作率的突破口。圖三：攻關目標柱狀圖35.5%10.0%繪圖：李典時間：2012年12月18日現(xiàn)有救援操作錯誤率為35.5%，根據(jù)現(xiàn)階段機務運輸安全生產(chǎn)需要及車間實際情況，計劃通過本次活動把“錯操率”降至10.0%以下。三、設定目標有利條件可行性分析不利條件培訓難：職工分散、人數(shù)較多，組織集中培訓難度大1環(huán)節(jié)多：救援操作環(huán)節(jié)多，忽視任何環(huán)節(jié)將造成活動失敗2但是！我們有十分有利的條件上級重視：本次攻關各級領導均表示會大力支持1通過上述分析，只要計劃制定合理，目標可以實現(xiàn)總之2經(jīng)驗豐富：成員均為從事技術攻關人員，經(jīng)驗豐富3培訓能力強：三名成員長期從事培訓工作，有培訓經(jīng)驗四、原因分析

小組運用因果圖對救援錯誤操作的原因進行了分析：

圖4：救援錯操原因分析因果圖救援操作錯誤率高人員環(huán)境設備乘務機班搭配不合理培訓不均衡機班整體操作能力低個人操作能力低距離計算公式繁瑣停車位置確認方法不系統(tǒng)監(jiān)控器功能不足未設置定位及救援模式救援時間緊，調度對救援司機施加壓力擔當救援外部環(huán)境不利材料方法操作方法不易執(zhí)行監(jiān)控器出廠缺陷防護備品數(shù)量不足未按規(guī)定配備列車開行密度大繪圖：李典時間：2012年12月19日七項末端因素

要因確認計劃表

表：4序號末端因素確認內容確認方法標準確認地點負責人完成時間1停車位置確認辦法誤差大檢查“確認辦法”是否標準現(xiàn)場模擬測試位置誤差是否在50m內錦承線公營子-波羅赤區(qū)間張玉民劉文祥12月20日2計算公式繁瑣不符思維習慣對2km停車位置進行計算摸底測試抽查50人，計算數(shù)值“加減”算錯問題應該為“0”學習室矯立建許志強12月20日3培訓不均衡檢查全員對救援辦法掌握情況摸底測試抽查50人，試卷答題無關鍵性錯誤教員室矯立建許志強12月20日4機班搭配不合理機班高低搭配情況現(xiàn)場調查“安全關鍵人”是否均與素質優(yōu)秀人員搭配指導司機室機車調度室唐穎郭天柱12月20日5為按規(guī)定配備防護用品是否按規(guī)定配備調查分析報告程序符合局定要求整備車間工具室唐穎郭天柱12月20日6監(jiān)控器出廠缺陷設備是否達到使用標準檢查設備性能功能指標符合出廠設計電務監(jiān)控車間矯立建唐穎12月21日7列車開行密度大列車開行密度調查分析是否達到區(qū)段上限機車調度室唐穎張玉民12月21日五、要因確認（一）我們對7條末端因素進行匯總，列出要因確認計劃表如下：

制表：李典時間：2012年12月21日

要因確認確認一：停車位置確認辦法不合理。我們組織了10名乘務員到錦承線公營子-波羅赤區(qū)間，均現(xiàn)場采用原確認辦法進行了10人次不同位置模擬測試。結果5人誤差大于50m，錯誤率為50%。結論：“停車位置確認辦法不合理”是要因。確認二：計算公式繁瑣不符思維習慣

抽查50人，對擔當救援“2km”位置進行計算，結果17人計算數(shù)過程存在“加、減”算錯問題，錯誤率為34%。結論：“計算公式繁瑣不符合思維習慣

”是要因。確認三：培訓不均衡。抽查50人，對救援辦法全部項點進行答卷，結果50人全部無“關鍵性”問題回答錯誤，合格率為100%。結論：“培訓不均衡”不是要因。確認四：機班搭配不合理。我們對包車表和人員名牌進行了核對，23名“安全關鍵人員”均與素質優(yōu)秀人員搭配成機班，無“低、低搭配”現(xiàn)象。結論：“機班搭配不合理”不是要因。確認五：未按規(guī)定配備救援備品。我們對機車防護備品登記簿進行了檢查，本年度948臺次出入庫機車救援防護備品齊全率達到100%。結論：“救援備品數(shù)量不足”不是要因。確認六：監(jiān)控器出廠缺陷。在電務車間模擬臺對LKJ-2000型監(jiān)控器進行了軟件功能模擬測試，均符合“LKJ-2000型機車乘務員操作手冊”操作要求，未設置的定位及救援模式屬監(jiān)控器出廠即未具備功能。結論：“監(jiān)控器出廠缺陷”不是要因。確認七：列車開行密度大救援時間緊抽查本區(qū)段（單線半自動閉塞）現(xiàn)階段列車10張24小時列車運行圖，平均列車運行密度達到43.5對/24小時，已達運輸能力上限，對救援時間要求必然緊。結論：“列車開行密度大時間緊”，不是要因。通過確認得出末因1-2是要因，是小組需攻關的重點。要因確認（二）針對要因確認計劃表，小組進行要因確認如下：五、要因確認

針對造成2條要因，制定相應的對策，編制如下對策表：六、制定對策

要因對策表表：5序號要因對策目標措施負責人完成日期實施地點1確認位置辦法誤差大使確認位置辦法誤差小位置誤差全部在安全可接受范圍制定簡單的確定位置辦法并培訓李典劉文祥2012.12.29多媒體教室整備場2計算公式過于繁瑣不符合思維習慣使計算公式簡單化使救援計算錯誤率為零制定新距離計算辦法并培訓李典劉文祥2012.12.29多媒體教室制表：李典時間：2012年12月23日停車位置公里標的確報請求救援機車應開放頭燈和標志燈。

實施一：制定新的確認位置辦法并培訓——根據(jù)線路標志確認停車位置（這是員工以前所不掌握的）。七、對策實施193.500km200.500km七、對策實施2km前部救援——2km停車走行距離=兩車距離差—2km（—短鏈長度）2km停車實施二：制定新的距離計算辦法并培訓。（一）監(jiān)控器調車狀態(tài)去區(qū)間救援：計算到2km停車時走行了多遠？1、前部救援計算，如下圖：193.500km200.500km七、對策實施優(yōu)點：該公式全做“減法”，無大、小公里標之分，符合乘務員慣性思維，不會出現(xiàn)原公式“加減”算錯的問題，易于執(zhí)行，非常適合監(jiān)控器調車狀態(tài)去區(qū)間救援。2km2km停車列車長度尾部救援——2km停車走行距離=兩車距離差—2km—列車長度（—短鏈長度）實施二：制定新的距離計算辦法并培訓。（一）監(jiān)控器調車狀態(tài)去區(qū)間救援：計算到2km停車時走行了多遠？2、后部救援計算，如下圖：前部救援畫簡圖計算：200.500193.500+2195.500小中大最后比較正確=七、對策實施實施二：制定新的距離計算辦法并培訓。（二）監(jiān)控器監(jiān)控狀態(tài)去區(qū)間救援：計算2km停車這個位置的公里標是多少？193.500km200.500km2km2km停車1、前部救援計算，如下圖：尾部救援畫簡圖計算：+2小中大最后比較正確=193.500196.000最小193.500km200.500km2km2km停車列車長度0.500km+0.500194.000=200.573采用畫圖計算的優(yōu)點：通過計算后進行大小順序比較，可以清楚的發(fā)現(xiàn)乘務員“加、減”算錯的問題。七、對策實施實施二：制定新的距離計算辦法并培訓。（二）監(jiān)控器監(jiān)控狀態(tài)去區(qū)間救援：計算2