食品生產(chǎn)許可(QS)申請書清單及示范文本

PAGE—PAGE1—食品生產(chǎn)許可證申請書（文審要點）申請食品品種類別及申證單元按細(xì)則規(guī)范填寫申請人名稱全稱(應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或預(yù)先核準(zhǔn)通知書及公章名稱嚴(yán)格一致。有營業(yè)執(zhí)照的應(yīng)蓋章；未有營業(yè)執(zhí)照的應(yīng)有準(zhǔn)法定代表人簽名蓋手?。┥a(chǎn)場所地址（具體生產(chǎn)地點的詳細(xì)地址，有多個的要全部列出，（換證企業(yè)應(yīng)與舊證地址一致，如有不同需提供變更表）聯(lián)系人××××××聯(lián)系電話×××（固定電話及移動電話）傳真××××××電子郵件（沒有電子郵箱的,可以不填）申請日期（請按實際提交申請的日期填寫）年月日首次申請□延續(xù)換證□變更□

注意事項1.填寫要實事求是，不得弄虛作假。2.用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3.申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4.申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。5.一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6.計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。7.申請人提交本申請書一式3份。8．申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1.申請人陳述2.申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3.申請人治理結(jié)構(gòu)4.申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5.申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6.申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7.申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8.申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1.本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件3份。2.本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。3.本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各3份。4.本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。5.本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份（標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù)）。6.本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）3份。7.本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。8.9.本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。10.本申請人按審查細(xì)則要求，提供附件相關(guān)材料3份（如有時）。11.本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到與實際產(chǎn)量一致（日、月、年產(chǎn)量換算符合實際情況）、月產(chǎn)量可以達到××、年產(chǎn)量可以達到××。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽名/蓋章：法人簽字（有公章需蓋章，無公章蓋手?。痢聊辍痢猎隆痢寥丈暾埲嘶緱l件和申請生產(chǎn)食品情況表

申請人基本條件匯總申請人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書登記的一致食品生產(chǎn)許可證編號首次申請企業(yè)不需填寫此項（換證申請和變更申請時填寫）生產(chǎn)場所地址與封面填報生產(chǎn)地址一致法定代表人或負(fù)責(zé)人與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致經(jīng)濟性質(zhì)與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致營業(yè)執(zhí)照需年檢并加蓋企業(yè)公章營業(yè)執(zhí)照需年檢并加蓋企業(yè)公章企業(yè)代碼（如已設(shè)立時）有效期內(nèi)企業(yè)代碼證編號（首次申請企業(yè)不需填寫此項）機構(gòu)代碼證需年檢并加蓋企業(yè)公章機構(gòu)代碼證需年檢并加蓋企業(yè)公章主要管理和技術(shù)人員數(shù)應(yīng)不少于6人生產(chǎn)廠房建成時間××占地面積××m2建筑面積××m2申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細(xì)申證單元：按細(xì)則要求規(guī)范填寫按企業(yè)實際生產(chǎn)的品種結(jié)合相應(yīng)單元的細(xì)則和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)分類填寫（需明確產(chǎn)品類別及加工方式等）執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)號：衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不能作為產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（按執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)列出全部項目）包括感官指標(biāo)、理化指標(biāo)、衛(wèi)生指標(biāo)、標(biāo)簽、凈含量、食品添加劑按實際添加填寫，如未添加則填寫食品添加劑未涉及（除大米、茶葉、純凈水）年設(shè)計能力（申證產(chǎn)品生產(chǎn)線設(shè)計能力）噸年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）（申證產(chǎn)品上年度產(chǎn)量）噸

申請人治理結(jié)構(gòu)職責(zé)身份證（明）文件號碼 法定代表人王×（總經(jīng)理）******************需提供身份證復(fù)印件加蓋公章或手印需提供身份證復(fù)印件加蓋公章或手印負(fù)責(zé)人陳×（經(jīng)理）******************投資人個人或公司個人需提供身份證復(fù)印件加蓋公章或手?。还拘杼峁I業(yè)執(zhí)照加蓋企業(yè)公章個人需提供身份證復(fù)印件加蓋公章或手??；公司需提供營業(yè)執(zhí)照加蓋企業(yè)公章注：本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。治理結(jié)構(gòu)圖董事會董事會總經(jīng)理副總經(jīng)理辦公室采購部品控部生產(chǎn)部財務(wù)部質(zhì)量負(fù)責(zé)人銷售部監(jiān)事會（應(yīng)采用治理機構(gòu)圖描述,并配以相應(yīng)文字簡述企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層、質(zhì)量管理部門、生產(chǎn)部門、營銷部門、采購部門等企業(yè)內(nèi)部組織之間的關(guān)系。非獨立法人的，應(yīng)說明與所在母體組織之間的關(guān)系。）

申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求并與工藝流程圖一致本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求并與工藝流程圖一致該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料1粗濾→精濾→去離子凈化→殺菌水處理車間房屋產(chǎn)權(quán)證（**）號或租賃合同（**）號或房屋產(chǎn)權(quán)證明材料（見附件*產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃合同地址要與申請書地址一致，如不一致需提供相關(guān)證明；租賃期不少于三年，租賃雙方需簽字蓋章或蓋手?。┊a(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃合同地址要與申請書地址一致，如不一致需提供相關(guān)證明；租賃期不少于三年，租賃雙方需簽字蓋章或蓋手印2瓶（桶）及其蓋的清洗消毒回收容器清洗消毒間房屋產(chǎn)權(quán)證（**）號或租賃合同（**）號或房屋產(chǎn)權(quán)證明材料（見附件*）3灌裝封蓋灌裝車間房屋產(chǎn)權(quán)證（**）號或租賃合同（**）號或房屋產(chǎn)權(quán)證明材料（見附件*）4燈檢包裝車間房屋產(chǎn)權(quán)證（**）號或租賃合同（**）號或房屋產(chǎn)權(quán)證明材料（見附件*）5成品包裝車間房屋產(chǎn)權(quán)證（**）號或租賃合同（**）號或房屋產(chǎn)權(quán)證明材料（見附件*）注：1.本表所報工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求；2.本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明租用期限應(yīng)至少能滿足生產(chǎn)許可證書期限要求租用期限應(yīng)至少能滿足生產(chǎn)許可證書期限要求12345需涵蓋細(xì)則要求的必備生產(chǎn)設(shè)備，名稱應(yīng)與設(shè)備布局圖及工藝流程圖中所列設(shè)備一致粗濾設(shè)備多介質(zhì)過濾器活性碳過濾器精濾設(shè)備5um精密過濾器超濾設(shè)備殺菌設(shè)備臭氧發(fā)生器紫外線環(huán)境殺菌系統(tǒng)瓶(桶)及蓋的清洗消毒設(shè)備自動灌裝線中二氧化氯消毒設(shè)備速凍設(shè)備應(yīng)填寫凍庫規(guī)格及速凍功率Φ1800×1200Φ1800×12005um×3SPLUF-12050-AB8-ZWXGZP-240-11ARY-3B111111111生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間廣州××科技公司(中國)廣州××科技公司(中國)廣州××科技有限公司(中國)北京××科技有限公司(中國)北京××科技有限公司(中國)北京××科技有限公司(中國)深圳××食品機械有限公司深圳××食品機械有限公司深圳××食品機械有限公司2001.02.202001.02.202001.02.202000.03.172001.01.202001.01.202001.02.202001.02.202001.02.20完好完好完好完好完好完好完好完好完好應(yīng)填寫購置或租用日期，發(fā)票需為正規(guī)發(fā)票（購銷合同及收據(jù)不認(rèn)可），如無發(fā)票則提供資產(chǎn)聲明及資產(chǎn)清單（需體現(xiàn)規(guī)格型號并加蓋企業(yè)公章）2001.03.16（購置資產(chǎn)證明（**號）或租用證明（**號））2001.03.16（購置資產(chǎn)證明（**號）或租用證明（**號））2001.03.16（購置資產(chǎn)證明（**號）或租用證明（**號））2001.03.28（購置資產(chǎn)證明（**號）或租用證明（**號））2001.03.28（購置資產(chǎn)證明（**號）或租用證明（**號））2001.03.18申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名稱型號規(guī)格精度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備（需體現(xiàn)自行檢驗或委托檢驗）12345678需涵蓋細(xì)則要求必備的檢驗儀器無菌室（≥5㎡）及品評室（≥15㎡）需填寫面積按實際填寫11111111需在有效期內(nèi)（至少提前兩個月）檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室檢驗室××廠(中國)自制××廠(中國)××廠(中國)××廠(中國)××廠(中國)××廠(中國)××廠(中國)20080.122008.122008.102008.102008.102008.102008.102008.12以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設(shè)備（允許委托檢驗時填寫）委托檢驗需提供委托檢驗合同及受委托方資質(zhì)證明文件，委托檢驗時間需3年以上

申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表應(yīng)包含質(zhì)量負(fù)責(zé)人、化驗員應(yīng)包含質(zhì)量負(fù)責(zé)人、化驗員、關(guān)鍵崗位人員序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序123456789王××李××張××陳××趙××林××黃××林××林××************************************************************************************************************男男男女男男男男男394336402935384020總經(jīng)理質(zhì)量負(fù)責(zé)人營銷經(jīng)理質(zhì)檢主任工人工人工人工人化驗員工程師工程師工程師工程師無無無無無大學(xué)大專大專大專高中高中高中高中高中質(zhì)量安全營銷檢驗水處理洗桶灌裝燈檢外包裝

申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單企業(yè)提供管理手冊需包含以下20項管理制度企業(yè)提供管理手冊需包含以下20項管理制度序號質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號1234567891011121314151617181920質(zhì)量目標(biāo)治理結(jié)構(gòu)圖及職能分配管理職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)崗位職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)規(guī)范性文件及質(zhì)量記錄管理制度或程序原輔材料進貨查驗制度及相應(yīng)的采購文件：采購計劃、清單、合同等生產(chǎn)過程管理、考核制度及產(chǎn)品配方、含關(guān)鍵質(zhì)量控制點的工藝規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書等工藝文件食品添加劑使用管理制度產(chǎn)品防護及標(biāo)識和可追溯性制度衛(wèi)生管理制度從業(yè)人員健康檢查及健康檔案管理制度設(shè)備管理制度貯存運輸管理制度不符合管理制度食品安全事故處置方案不安全食品主動召回制度食品質(zhì)量安全情況報告檢驗管理制度及檢驗規(guī)程檢驗設(shè)備、計量器具管理制度職工培訓(xùn)管理制度（相應(yīng)文本編號）1、營業(yè)執(zhí)照、代碼證和法人身份證：應(yīng)在檢定有效期內(nèi)，并且需蓋章或按手印2、廠區(qū)平面圖：應(yīng)標(biāo)示出25米周圍環(huán)境，各個功能區(qū)間應(yīng)包含原（輔）料倉庫、成品倉庫、包材倉庫（包材消毒）、化驗室、更衣室（洗手消毒設(shè)施）、各生產(chǎn)車間（有用雞蛋和添加劑的，應(yīng)有相應(yīng)的打蛋間和配料室），各個功能區(qū)間都應(yīng)標(biāo)明面積、人物流走向（生熟應(yīng)分開）、生產(chǎn)設(shè)備布局（所列與主要生產(chǎn)設(shè)備表一致）3、工藝流程圖：應(yīng)合理，按細(xì)則要求標(biāo)出相應(yīng)的關(guān)鍵控制點（應(yīng)有相應(yīng)的控制參數(shù)）和關(guān)鍵設(shè)備（有用食品添加劑應(yīng)列為關(guān)鍵控制點，并且應(yīng)標(biāo)出相應(yīng)的配料工序）企標(biāo)：現(xiàn)行有效；企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包含細(xì)則要求的發(fā)證檢驗項目，指標(biāo)應(yīng)符合國標(biāo)要求；企標(biāo)應(yīng)加蓋企業(yè)公章，并與原件一致4、房產(chǎn)證明：產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃合同地址要與申請書地址一致，如不一致需提供相關(guān)證明；租賃期不少于三年，租賃雙方需簽字蓋章或蓋手??；5、設(shè)備購置證明：發(fā)票需為正規(guī)發(fā)票（購銷合同及收據(jù)不認(rèn)可），如無發(fā)票則提供資產(chǎn)聲明及資產(chǎn)清單（需體現(xiàn)規(guī)格型號并加蓋企業(yè)公章）6、配方：查驗添加劑是否符合G