基本社交技能訓練(由姚貴忠教授編寫)

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基本社交技能訓練操作手冊

一、文獻綜述

精神分裂癥是一種嚴重影響患者人際交往能力及社會功能的精神障礙，從上個世紀60年代開始，不斷有學者嘗試采用社交技能訓練來（socialskillstraining,SST）改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，提高他們的生活質量。

1.精神分裂癥和社交技能缺陷

進行有效的社會交往是社會功能的重要內容，也是精神障礙患者提高生活質量的重要保障。精神分裂癥患者普遍存在社交技能缺陷,Mueser等的研究發(fā)現有大約50%的精神分裂癥患者持續(xù)表現出社交技能缺陷。Bellack將精神分裂癥患者社交技能缺陷的表現概括為：不會主動發(fā)起談話、難以表達自身情感和解決現實問題的能力差等多個方面。社交技能缺陷影響了精神分裂癥患者建立和維持社會關系、獨立生活和就業(yè)，嚴重影響了他們的生活質量和社會功能。

對于精神分裂癥患者來說，有的患者由于開始患病是年齡小，沒有學習過社交技能；有的患者由于疾病的嚴重或長期住院等原因喪失了這種能力。此外還有研究顯示，精神分裂癥患者在記憶、注意、學習等廣泛的認知領域均存在功能缺陷，這些缺陷影響了患者日常生活中包括社交技能在內的多種技能的把握。有學者進一步指出，精神分裂癥患者還存在著社會認知缺陷，他們難以識別他人的表情和情緒的微弱變化、難以理解他人言語和行為的含義，因此造成了精神分裂癥患者的社交技能缺陷。

2.社交技能訓練的原理和方法

社交技能訓練所采用的是行為治療的方式，以操作條件反射為理論原理。通過社交技能的訓練，患者可以學習如何和他人交流感情、怎樣向別人提出要求或者恰當地回應他人的要求。

社交技能訓練可以以個別治療、夫妻治療、家庭治療或者小組治療的形式進行，目前多數相關研究采用的都是小組治療形式。每個社交技能訓練小組有一到兩名治療師進行訓練，4～10名患者參與其中，每次訓練每個患者都要進行3～4次的角色扮演，這樣的設置有利于保證每個患者都有機遇進行角色扮演并相互給予反饋和勉勵。

為了便于社交技能訓練的普及和保證訓練的標準化，有學者制定了社交技能訓練的規(guī)范方案。到目前為止，已經有兩種較為成熟的社交技能訓練程式。一種

是Liberman的獨立生活技能訓練，該訓練包括基本交談技巧、消遣休閑、藥物自我管理、病癥自我管理等四個模塊。每一個模塊都設計了一本訓練者手冊、一本患者練習薄和一盤示范錄像帶，專門教授一種技能，例如藥物自我管理模塊的技能是“認識抗精神病藥物治療的好處〞，重點教患者如何禮貌地向醫(yī)師詢問自己服用的抗精神病藥的種類、劑量、好處。在每個模塊中通過人際交往的演練促進社交技能的提高。另一種是Bellack的社交技能訓練。Bellack等在其社交技能訓練教程SocialSkillsTrainingSchizophrenia中，將繁雜的社交技能分解成一個個單元，分別進行訓練。這些單元包括四種基本社交技能（發(fā)起談話、維持談話、表達積極感受、表達消極感受）、會談技能、決斷的技能、處理沖突的技能、集體生活技能、交友約會的技能、維護健康的技能、職業(yè)/工作的技能和應對酒藥使用的技能。患者把握每一個單獨的單元之后，再練習將他們進行整合，流暢自然的使用。也可以針對其中每一個單元進行訓練。每次訓練過程中，首先由治療師講解并演示一項社交技能，然后患者以角色扮演的方式練習，練習過程中治療師不斷給予反饋、建議和正性加強，練習終止后要完成一定的課后作業(yè)。

3.社交技能訓練的效果●改善社交技能及社會功能:

Mueser等對住院病人進行的社交技能訓練研究說明，急性期患者可以學習到妥協、協商和恰當的情緒表達等解決沖突技能。在更多研究中，慢性患者或門診患者經過較長時間的社交技能訓練，同樣也取得了學習新技能、提高生活質量的療效。社會功能恢復狀況也是社交技能訓練的效果評價指標之一，最近一項研究說明社交技能訓練和認知治療可以使精神分裂癥患者的社會功能得到顯著提高。

●改善精神病性病癥：

在Smith等的研究中，44例難治性精神障礙患者在持續(xù)存在精神病癥的狀況下完成了重返社會的技能訓練，結果在社交技能提高的同時，陽性病癥和陰性病癥均有所減輕。Dobson等對15名患者進行為期9周的SST并隨訪，結果說明SST有改善陰性病癥的作用，但訓練終止后6個月的隨訪發(fā)現這種作用已經不再明顯。

●預防復發(fā)的作用：

有研究顯示SST有預防復發(fā)和減少再住院的作用。一項為期2年關于社交技能訓練預防精神分裂癥復發(fā)作用的隨訪研究說明，研究的第1年，SST組復發(fā)率顯著下降（SST組20%，對照組41%），但是第2年預防復發(fā)的作用就消失了。但不能確定出現這樣的結果是否是由于工作人員通過在研究中與患者的頻繁接觸，較早的發(fā)現了復發(fā)征兆并及時采取了措施。

●社交技能維持狀況：

不同的研究均證明白基本模式的訓練在提高某種特別社交技能方面的作用，而且這種作用可以保持至少12個月，最近對老年慢性精神分裂癥患者進行的研究顯示，患者經過社交技能訓練和認知行為治療，能提高社區(qū)生活能力，而且這種提高維持了12個月的隨訪期。

隨著時間的推移，為了尋求更好的康復效果，各種康復模式逐漸開始融合。社交技能訓練作為一項有效的社會心理康復技術，也越來越多和認知行為治療、主動式社區(qū)治療等其他康復手段聯合使用，從而更好地為患者回歸社會服務。二、理論基礎

1.什么是社交技能

每個人都生活在一定的社會環(huán)境中，他的行為也受著社會文化的制約。社交技能是指符合社會規(guī)范，得到社會認可的人際行為能力。社交技能包括衣著得體、談吐得當、合理的表達感受、保持恰當的人際交往距離等內容，還包括在不同場合能做出相應的恰當行為。大多數精神分裂癥患者都不同程度地表現出社交技能缺陷，有的患者是由于開始患病時年齡小，沒有學習過社交技能；有的是由于疾病嚴重或長期住院等原因喪失了這種能力。社交技能的缺陷使得大量患者難以建立和維持社會關系、難以成功地扮演社會角色（例如在公司里扮演員工的角色、在家庭里扮演配偶的角色等）、難以滿足自身各種需要。通過提高社交技能，能使患者更多地利用婚姻、友情、工作等有力的社會支持資源，減少挫折感，降低復發(fā)風險。

2.社交學習理論

（1）示范：好多患者很難通過他人的言語反饋來改變自己的行為，但他們卻能夠在觀測小組工作人員的技能示范后改變自己的行為。

(2)加強：在每一項社交技能訓練中，工作人員都要從頭到尾對學員運用社交技能的行為給予足夠的正性加強,同時還要引導小組其他成員也做出正性強

化。高強度的正性加強、嚴格避免貶低或批評，能使學員感覺參與社交技能訓練是一件相當愉快，而沒有任何顧慮的學習經歷。

(3)形式：精神分裂癥患者在社會技能上取得的進步往往是一點一滴積累起來的。這要求工作人員留意學員行為中那些哪怕是極其微小的、看上去微不足道的改變。對這些微小的改變給予加強，學員的社交技能就會有進一步的改善。

(4)過度學習：在社交技能訓練中，學員在小組中以角色扮演的形式反復練習社交技能，小組終止后，還要以家庭作業(yè)的形式練習。小組工作人員的目標是為學員們提供盡可能多的機遇進行練習，使他們形式習慣，能在恰當場合運用這些技能。

(5)推廣：有效的社交技能訓練，要求既能夠讓學員學會特定的社交技能，又能夠在他們的生活中使用這些社交技能。社交技能能否得到推廣是社交技能訓練的最終檢驗標準。因此，社交技能訓練早設計上就要最大限度地將學員在訓練中學到的技能推廣到訓練之外的情景之中。學員在訓練中學習了一種技能，訓練終止后要完成家庭作用，在日常環(huán)境中練習技能。接下來進行的訓練中還要復習家庭作業(yè)。工作人員或其他有關人員要勉勵學員在日常生活環(huán)境中使用目標技能。偶然出現一種狀況時，也可以勉勵學員使用技能。勉勵社交技能的推廣是社交技能訓練的關鍵組成部分，經常還會要求與學員直接接觸的其他人員也參與進來，以保證目標技能出現時能得到加強。三、操作流程

1.明確為什么要學習技能

小組工作人員可以帶有傾向地提問技能有什么重要性，通過這種方式來引導學員發(fā)現為什么要學習新的技能。學員得出了原因之后，下一步最好再提問不運用某種技能的不利之處。在某些小組，學員沒有能力自己想出為什么要學習技能，工作人員可以直接告訴他們原因。為了檢查學員們理解的狀況，工作人員要勉勵他們換一種說法來復述根本原因。這樣，正確的理解可以得到加強，錯誤的解釋可以得到改正。

2．探討技能步驟

（1）技能步驟需要寫下來并張貼在房間里固定的位置，讓所有參與的人都能夠看到。給學員們分發(fā)用大字體印刷的技能的各個步驟（做成學員手冊）。以角色扮演的方式示范技能，然后和學員回想扮演的過程。

（2）小組兩名工作人員，一個人演示技能，另一個人做同伴。在開始角色扮演之前，工作人員先要告訴學員，他將要演示這項技能，而大家的任務是觀測工作人員都運動了技能的哪些步驟。

3．進行角色扮演

（1）工作人員的角色扮演終止后，工作人員馬上和學員們回想該技能的每一個步驟，逐個步驟地引導他們說出這個步驟有沒有表演出來。在回想各個步驟之后，要求學員們從總體上評價工作人員進行的交流是否是有效的

（2）角色扮演開始和終止要有明顯的標志。要有專門進行角色扮演的位置，一般是學員圍坐一圈，中心是表演區(qū)，開始角色扮演時，表演者進入表演區(qū)，工作人員說“現在開始角色扮演〞。終止的時候，工作人員說“停〞，表演者離開表演區(qū)。這樣可以增加角色扮演的戲劇性，吸引那些沒有興趣的患者或那些存在認知損害的患者的注意力。

（3）基本技能的角色扮演，要持續(xù)至少15秒～45秒，其他更繁雜的技能需要的時間則更長。

4.請學員進行角色扮演

（1）工作人員要解釋：他希望每一個參與小組的人都有機遇練習這項技能。接下來就由一位學員和一位工作人員進行角色扮演。

（2）學員的第一次角色扮演練習，要用工作人員演示過的同一個場景。（3）要從那些合作的并且技能水平比較高的人開始進行角色扮演，這樣做有利于小組中技能水平比較低的成員在隨后的角色扮演中模仿水平較高的成員。

（4）用要求的口氣邀請學員參與角色扮演，“我希望你來做角色扮演〞，而不要讓他們自己主動出來參與。這樣能更有效的請到學員。

5.給予確定的反饋

（1）在學員們進行角色扮演后，總