申請醫(yī)療保險表單填寫范本

申請醫(yī)療保險表單填寫范本申請醫(yī)療保險表單填寫范本一、個人信息1.姓名：___________________________2.出生日期：_________________________3.身份證號碼：______________________4.性別：____________________________5.家庭住址：________________________6.聯(lián)系電話：________________________二、就業(yè)信息1.就業(yè)單位名稱：_____________________2.單位地址：_________________________3.單位電話：_________________________4.職位：_____________________________5.工作時間：_________________________三、醫(yī)療保險計劃選擇1.保險計劃類型：_____________________(a)基本醫(yī)療保險計劃(b)附加醫(yī)療保險計劃(c)綜合醫(yī)療保險計劃2.保險計劃有效期：____________________(a)1年(b)2年(c)5年四、家庭成員信息1.配偶姓名：_________________________身份證號碼：_______________________出生日期：_________________________職業(yè)：_____________________________2.子女姓名：_________________________身份證號碼：_______________________出生日期：_________________________職業(yè)：_____________________________五、健康狀況1.請列出您目前存在的醫(yī)療問題或疾?。篲____________________________________________________________2.是否有過手術(shù)史？是/否如果是，請列出您曾經(jīng)接受的手術(shù)及手術(shù)日期：_______________________________________________3.是否有過長期或慢性疾病？是/否如果是，請列出您的疾病名稱及診斷日期：_________________________________________________4.是否有過精神疾病史？是/否如果是，請列出您的疾病名稱及診斷日期：_________________________________________________5.是否有過家族遺傳疾病史？是/否如果是，請列出您家族中存在的疾病及與您的關(guān)系：___________________________________________六、其他附加信息1.是否有其他醫(yī)療保險計劃？是/否如果是，請?zhí)峁┍ｋU公司名稱及保險計劃類型：_______________________________________________2.是否抽煙或飲酒？是/否如果是，請注明每日吸煙量或飲酒量：______________________________________________________3.是否有過拒保或理賠拒絕的經(jīng)歷？是/否如果是，請注明保險公司名稱及原因：_____________________________________________________4.是否有過賠付記錄？是/否如果是，請注明保險公司名稱及賠付情況：_______________________________________________以上填寫內(nèi)容均屬實，如有虛假信息，保險公司有權(quán)拒絕理賠。申請人簽名：_________________________日期：_______________________________以上是本人填寫的真實信息，本人已仔細(xì)閱讀并了解填寫內(nèi)容的意義和責(zé)任。保險公司代表簽名：___________________日期：_________