乳腺癌術后淋巴水腫危險因素的文獻綜述

乳腺癌術后淋巴水腫危險因素的文獻綜述

乳腺癌是女性常見的腫瘤之一。同時，也是傷口最多的癌癥。術后五年的生存率可達到89%。上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術后常見的并發(fā)癥,是由于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除手術破壞淋巴網(wǎng),引起高蛋白液體回流受阻,積聚在組織間隙內(nèi)引起的上肢和腋窩的腫脹。淋巴水腫的發(fā)病時間比較遲,一般是術后3個月至術后3年。并且淋巴水腫的發(fā)生率隨時間的推移逐漸增加,術后3~6個月的發(fā)病率可從5%上升到11%,術后18個月達到高峰,而術后3年的發(fā)生率可達77%,之后則以每年1%的幅度增加。有研究表明,淋巴水腫是乳腺癌患者生活質(zhì)量下降的獨立預測因子,并且淋巴水腫是一種慢性的、不可治愈的病態(tài),目前關于淋巴水腫的治療尚無有效的措施。因此,臨床針對乳腺癌術后淋巴水腫應強調(diào)以預防和管理為主。對于淋巴水腫的預防,主要針對危險因素做好一級預防。雖然目前國內(nèi)外關于淋巴水腫的危險因素的研究比較多,但分歧也比較大。因此,對乳腺癌術后淋巴水腫的危險因素進行總結(jié),旨在為淋巴水腫的預防提供指導。1疾病的機制和過程1.1缺少淋巴液滯留在組織間隙淋巴通路是一個超負荷的管道,可以引流液體以及一些其他物質(zhì),如細胞、蛋白質(zhì)、脂肪、微生物和其他組織碎屑。一旦淋巴回流受阻或中斷,就會引起富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙。乳腺癌患者手術加上腋窩淋巴結(jié)清除以及術后的放療都可以導致腋窩淋巴引流通路阻斷,大量富含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙,致使血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度降低,不能對抗毛細血管的濾過,大量液體進入組織間隙并導致患側(cè)上肢水腫。另外,手術創(chuàng)傷和術后腋窩瘢痕造成腋靜脈明顯狹窄,成為上肢水腫發(fā)生和發(fā)展的促進因素。1.2慢性淋巴水腫早期的淋巴水腫主要與手術以后周圍組織腫脹導致的淋巴液回流受阻有關,稱為急性淋巴水腫。此時組織中的淋巴管擴張,大量的毛細淋巴管形成,相互溝通,平時關閉的淋巴管與靜脈之間的交通支開放,淋巴管側(cè)支循環(huán)形成。通過以上代償機制,急性水腫大多自行消退。如果淋巴循環(huán)不能有效重新建立,在急性水腫消退后數(shù)月或數(shù)年,水腫復又出現(xiàn),逐步演變成緩慢、不可逆的慢性淋巴水腫。慢性淋巴水腫是不可逆的,主要與淋巴網(wǎng)的纖維化或結(jié)構的破壞有關。慢性淋巴水腫的病理過程分為水腫期、脂肪增生期和纖維增生期。在淋巴水腫早期,富含蛋白的組織間液積聚只引起柔軟的、凹陷性水腫。當病情進展,組織間隙中蛋白逐漸濃縮,會加劇皮下組織的炎癥和纖維化。皮下組織的纖維化不同程度地累及殘留的正常淋巴管,導致瓣膜功能不全、淋巴管壁的通透性下降,以及內(nèi)部收縮力減弱,從而導致不可逆性淋巴水腫的發(fā)生。2風險因素2.1治療中的因素2.1.1腫瘤的活檢和手術治療不同的手術方式,上肢淋巴水腫的發(fā)生率會有所不同。隨著手術范圍的逐漸縮小,淋巴水腫的發(fā)生率逐漸降低,水腫的程度也逐漸減輕。改良根治術后淋巴水腫發(fā)生率僅為根治術的1/2~1/3。陳德誼統(tǒng)計1972-1995年5000例乳腺癌患者手術后的淋巴水腫發(fā)病情況,也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。這可能與損傷小的術式更利于術區(qū)淋巴網(wǎng)絡的重建和增生有關。目前,乳腺癌的首選治療方法為乳腺癌改良根治術。行改良根治術的患者發(fā)生淋巴水腫的風險是局部腫塊切除術的6.16倍。也有研究結(jié)果顯示,行乳腺癌根治術的患者發(fā)生淋巴水腫的風險是單純病灶切除術的1.42倍,是保留乳房手術的2.05倍。手術方式雖然是淋巴水腫發(fā)生的不可控制的因素,但是在不影響治療效果和預后的前提下,對手術方式進行預防性的改進可以降低淋巴水腫的發(fā)生率。如術中仔細解剖腋窩、合理設計切口、勿損傷腋血管、勿大塊結(jié)扎腋窩組織以及保護頭靜脈等。劉執(zhí)玉等研究發(fā)現(xiàn),上肢淋巴引流中有1~2條沿頭靜脈走行的淋巴管,是腋淋巴結(jié)清除術后上肢淋巴回流的重要代償組。如果在乳腺癌根治術中保留這1~2條淋巴管,就可以避免上肢淋巴水腫的發(fā)生。2.1.2橫切口的選擇乳腺癌手術常見的切口類型有Halsted-Meyer縱切口、Rodman-Greenough斜切口及Stewart橫梭形切口。國內(nèi)報道應用HalstedMeger縱梭形切口的患者,由于向上臂延長傾斜太多的切口,使愈合后的切口形成“鷹嘴”狀,繼而形成較大的瘢痕,導致血液淋巴回流障礙;而采用橫切口,上述情況發(fā)生明顯改變。并且采用Stewart橫行切口行乳腺癌改良根治術可明顯減少術后皮下積液、皮瓣壞死及淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。因此,在不影響治療的前提下,乳腺癌手術切口應盡量選擇橫切口,這樣可以保留上肢淋巴回流的側(cè)支循環(huán),同時防止腋窩攣縮壓迫淋巴管。2.1.3未發(fā)生并發(fā)癥的患者乳腺癌根治術最常見的并發(fā)癥有皮瓣壞死、皮下積液、上肢淋巴水腫等。陸永奎等研究結(jié)果顯示,術后發(fā)生并發(fā)癥的患者相對于沒有發(fā)生并發(fā)癥的患者出現(xiàn)淋巴水腫的風險高(OR值為1.897)。楊潛等研究結(jié)果顯示,術后發(fā)生切口延遲愈合、感染、積液等并發(fā)癥的患者相對于無并發(fā)癥的患者,其淋巴水腫發(fā)生的風險值為8.493?？赡茉蚴瞧ぐ陦乃馈⒁父C積液破壞了淋巴回流通路,淋巴管水腫阻塞,導致上肢與頸、胸部之間的淋巴交通不能很好地建立,造成淋巴液回流受阻和加重淋巴水腫的發(fā)生。2.1.5術后淋巴水腫的預防術后放療是目前同類試驗中較為一致的淋巴水腫的危險因素。乳腺癌根治術后行放療的患者相對于僅僅進行手術的患者來說,會增加淋巴水腫6%~8%的發(fā)生風險。有研究證實,手術加放療最易形成慢性淋巴水腫,放療可阻止并行淋巴管流的形成,并促使淋巴水腫向纖維化轉(zhuǎn)變。接受放療的患者發(fā)生淋巴水腫的風險高于沒接受放療的(RR值為1.53),而腋窩放療發(fā)生淋巴水腫的風險更高(RR值可達34.5)。放射治療會對被照射區(qū)皮膚和皮下組織產(chǎn)生不良反應已經(jīng)是普遍共識,誘導上肢淋巴水腫的作用也十分明確。因此,放療的指征應當嚴格掌握,不宜過度應用。關于化療和內(nèi)分泌治療是淋巴水腫的危險因素的報道比較少見,尚未有研究證實。并且對淋巴水腫的作用機制還未闡明,有待于進一步的研究。2.2疾病因素2.2.1腫瘤的組織學類型初次診斷時局部腫瘤分期是淋巴水腫的獨立預測因子。腫瘤分期越高,淋巴水腫發(fā)生的風險越大。Ⅱ期是Ⅰ期的2.58倍,Ⅲ期是Ⅰ期的2.84倍。腫瘤的分期是乳腺癌手術的重要參考依據(jù),腫瘤分期處于晚期將意味著接受更大范圍的手術和腋窩的放療。此外,腫瘤的組織學類型也是淋巴水腫的預測因子。腫瘤的部位與淋巴水腫的發(fā)生也有著密切的關系。有研究表明,腫瘤位于外上象限發(fā)生淋巴水腫的風險是其他部位的4.152倍。一般癌腫位于乳腺內(nèi)側(cè)且基本無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,放療的主要部位是乳內(nèi)淋巴結(jié),而不是腋窩淋巴結(jié);腫瘤位于外上象限可能會增加腋窩部位的放療。相對于其他部位來說,行腋窩放療的患者發(fā)生淋巴水腫的風險會更大些。2.2.2局部腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移局部腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移是乳腺癌術后淋巴水腫發(fā)生的危險因素。術后上臂、鎖骨上下及腋窩部的復發(fā)及轉(zhuǎn)移形成的腫瘤細胞團在轉(zhuǎn)運中阻塞淋巴管,同時腫瘤細胞團也會增加淋巴系統(tǒng)的負荷,或腫瘤本身壓迫淋巴管,這些都會造成靜脈及淋巴管的壓迫性回流障礙,常形成進行性加重及不可逆性水腫。2.2.3腫瘤感染的淋巴結(jié)和淋巴水腫的發(fā)生率淋巴水腫的發(fā)生與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定的關聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn),腋窩淋巴結(jié)浸潤的患者發(fā)生淋巴水腫的風險是非浸潤的2.28倍。并且腫瘤侵襲的淋巴結(jié)的個數(shù)越多,淋巴水腫的發(fā)生率越高。Dayangac等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),侵犯的腋窩淋巴結(jié)個數(shù)1~3、4~9、>10,其淋巴水腫的發(fā)生率分別為47.9%、61.0%和73.5%。腋窩陽性淋巴結(jié)的數(shù)目與放療和淋巴清除存在密切的關系,因為此類患者要接受更大范圍的腋窩手術和放療,繼而與淋巴水腫的發(fā)生也會存在一定的關聯(lián)。2.3相關因素包括患者的個人因素2.3.1術后輔助治療1)年齡:有研究表明,年齡>60歲的乳腺癌術后患者淋巴水腫的發(fā)生風險是≤60歲的1.47倍。Meeske等指出,年齡每增加1歲,術后上肢淋巴水腫發(fā)生的OR值增高0.96。一般年齡大的乳腺癌患者,可能合并一些慢性疾病,如糖尿病、高血壓等,而這些慢性疾病不僅影響患者術后功能的康復,也是淋巴水腫發(fā)生的風險因素。同時,術后功能恢復差也會影響淋巴液的回流,導致淋巴水腫的發(fā)生。2)體質(zhì)量:體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)是反映體質(zhì)量的可靠指標。超重(BMI>25)和肥胖(BMI>28)不僅是乳腺癌發(fā)生的危險因素,也是乳腺癌淋巴清除術后淋巴水腫發(fā)生的危險因素。相對于BMI<25的患者乳腺癌術后患者,BMI≥25的發(fā)生淋巴水腫的風險會增加2.01倍。關于肥胖對淋巴水腫作用機制的解釋中,Ozaslan等認為肥胖的患者其皮下組織脂肪多,儲存淋巴液就會多些。Clark等和Brorson等認為肥胖者由于組織松弛會降低肌肉泵的收縮能力,降低淋巴液的回流。也有的學者認為,肥胖易引起脂肪液化壞死,從而導致感染、淋巴管炎和淋巴管阻塞。因此,對于超重或肥胖的患者要減輕體質(zhì)量,保持體質(zhì)量在正常范圍內(nèi)。3)手術側(cè)是主利手:單側(cè)乳腺癌,如果手術側(cè)是患者慣用的手臂,稱為主利手。關于此方面的研究結(jié)果表明,術側(cè)是主利手的乳腺癌患者發(fā)生淋巴水腫的風險是非主力手的0.6倍。Clark等也得到類似的結(jié)果。分析原因可能是因為術側(cè)是主利手者,術后會有意識無意識地活動患側(cè)肢體,一方面促進功能的恢復,另一方面也可預防淋巴水腫的發(fā)生。也有的研究結(jié)果表明,術側(cè)是主利手者會增加淋巴水腫發(fā)生的風險?？赡芑贾侵髁κ值幕颊?術后在日常生活和工作中會習慣性地、不經(jīng)意地、頻繁地使用患肢,如洗衣、做飯、挎包、提重物等,易誘發(fā)淋巴水腫或使癥狀加重。關于此方面的研究還沒有達到共識,但是總體來說無論術側(cè)是否主力手,大部分患者術側(cè)上肢使用頻率均會降低。因此,醫(yī)務人員既要教會和督促患者進行規(guī)律的上肢功能鍛煉,同時也要告知患者不能過度地活動上肢。4)高血壓疾病史:高血壓是ALND后上肢淋巴水腫的風險因素。有高血壓史的乳腺癌術后患者,發(fā)生淋巴水腫的風險可增加5.609倍。Meeske等也指出,有高血壓史者發(fā)生上肢淋巴水腫是無高血壓史的2.31倍,并建議控制血壓以降低術后上肢淋巴水腫的風險。高血壓患者水鈉潴留引起血管內(nèi)液及組織間液增多,在正常狀況下可由增強的局部淋巴回流代償,不至引發(fā)水腫;一旦行腋窩淋巴結(jié)清除后,局部淋巴回流功能下降,可誘發(fā)上肢淋巴水腫的發(fā)生。因此,對于有高血壓疾病史的乳腺癌術后患者,要注意血壓的控制。2.3.2術后患下肢淋巴水腫的發(fā)生淋巴水腫行為危險因素包括患者術后有無接受淋巴水腫方面的健康教育和執(zhí)行淋巴水腫預防性行為。研究表明,從未接受過淋巴水腫健康教育的患者發(fā)生淋巴水腫的危險是接受過淋巴水腫預防性健康教育的2.26倍。健康教育首先從思想上讓患者意識到預防淋巴水腫的重要性,進而通過教育的方式讓患者掌握預防淋巴水腫發(fā)生的知識和技能,最終使患者執(zhí)行預防淋巴水腫的行為。Park等研究結(jié)果表明,執(zhí)行淋巴水腫的預防行為越差,患者發(fā)生淋巴水腫的風險就越大。淋巴水腫的預防行為主要包括以下幾個方面。1)患肢功能鍛煉情況:上肢功能鍛煉是乳腺癌術后上肢淋巴水腫的保護因素。從不鍛煉的患者發(fā)生淋巴水腫的危險是經(jīng)常鍛煉的1.24倍。術后及早進行上肢功能康復鍛煉,可以促進上肢血液、淋巴回流及循環(huán)。反之,則淋巴管的再生遲緩,水腫持續(xù)時間較長。2)患肢使用的頻率和強度:雖然有的研究結(jié)果表明術后上肢的活動可以降低淋巴水腫的發(fā)生,但是劇烈的活動或者活動的過于頻繁,以及過早地進行強度過大的活動,不僅不會促進患肢功能的恢復,反而會由于活動過度導致?lián)p傷的發(fā)生,也有可能會誘導淋巴水腫的發(fā)生。Soran等根據(jù)患者術后患側(cè)上肢勞動性質(zhì)和強度將患者上肢使用的頻率分為低、中、高3個水平。中水平的發(fā)生淋巴水腫的風險是低水平的2.16倍,而高水平發(fā)生淋巴水腫的風險是低水平的4.67倍。因此,患者術后要有規(guī)律的循序漸進增加活動量。3)患肢的感染和損傷:術后上肢皮膚的感染和損傷可增加淋巴水腫發(fā)生的風險。相對于無皮膚損傷和感染發(fā)生的患者,出現(xiàn)上肢皮膚損傷和感染的患者發(fā)生淋巴水腫風險的OR值分別為2.44和32.56。術后的損傷和感染可以導致細菌的侵入,引起淋巴管炎,會使殘留的淋巴管進一步被破壞,造成淋巴管損傷、堵塞,導致淋巴水腫的發(fā)生。因此,乳腺癌患者術后應注意避免一切可能引起患側(cè)上肢淋巴滲出增多或淋巴回流受阻的因素。除了損傷和感染以外,還應避免患側(cè)上肢長時間下垂、受壓、負重、熱力損傷(蒸汽、熱水)等。3手術方式和放療因素乳腺癌術后淋巴水腫的危險因素包括治療因素、疾病因素,以及患者個人相關因素(生理因素和行為因素)。其中淋巴水腫的發(fā)生主要與手術方式和術后放療等治療因素有關。疾病和治療因素相對來說是不可控因素,只能在保證治療效果的前提下進行適當?shù)母倪M,如合理地設計手術、掌握放療的指征等。對于淋巴水腫的預防主要從患者個人因素著手,包括讓患者將體質(zhì)量和血壓控制在正常范圍內(nèi),避免患側(cè)肢體的損傷、感染、受壓、負重等以預防和減輕淋巴水腫的發(fā)生。2.1.4cn0期前腋窩活檢的指標腋窩淋巴結(jié)清除是淋巴水腫發(fā)生的獨立危險因素。行腋窩淋巴結(jié)清除的患者發(fā)生淋巴水腫的風險是無腋窩淋巴結(jié)清除的3.47倍。目前,關于乳腺癌腋窩淋巴的手術方式有乳腺癌根治性腋窩淋巴結(jié)清