從肝論治非酒精性脂肪肝

從肝論治非酒精性脂肪肝

糖尿?。╩）是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用引起的代謝性疾病。許多并發(fā)癥涉及器官和組織。肝腫瘤也是一個重要的并發(fā)癥?；趍c的肝脂惡性變（l-2）屬于非酒精性脂肪性肝病（nafd）范疇。DM和NAFLD有密切的聯(lián)系,有研究顯示,4%~46%的脂肪肝患者合并有DM,近乎50%DM患者有脂肪肝,約30%~70%的DM患者可有無癥狀性的肝腫大和輕度的肝酶異常,約75%的患者兩病共存。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病尚無特異療法,主要是在降糖治療的基礎(chǔ)上加用降血脂、保肝治療。然該療法存在療效不穩(wěn)定、停藥后易反彈及加重肝損傷等不良反應(yīng)。近年來,我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療DM合并NAFLD具有多途徑、多靶點、不良反應(yīng)少的特點,對本病的治療取得較好的療效。我們通過查閱大量文獻(xiàn)及結(jié)合臨證經(jīng)驗,分析DM合并NAFLD與肝脾關(guān)系密切,以濕熱、痰濁、瘀血、氣滯為主要的病理因素,提出“肝郁脾虛,濕熱、痰瘀相互”是其重要病機(jī),治療原則應(yīng)以健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血為主。1有實性致病因素中醫(yī)學(xué)無DM合并NAFLD病名,依據(jù)其臨床特點,將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“脅痛”“積聚”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)·奇病論》云:“……此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”認(rèn)為過食肥甘厚味,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常,表明消渴病的發(fā)生與飲食和肥胖密切相關(guān);《靈樞·五變》云:“怒氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留……轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！遍L期抑郁惱怒,情志不遂而致肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢而致消渴,提示肝氣郁滯可導(dǎo)致消渴。《證治匯補(bǔ)·脅痛》曰:“至于濕熱郁火,勞役房色而病者,間亦有之”,《古今醫(yī)鑒·脅痛》曰:“脅痛者……或痰積流注于血,與血相搏”。上述文獻(xiàn)均提示濕熱、痰飲、瘀血等實性致病因素可導(dǎo)致脅痛;《張氏醫(yī)通·脅痛》曰:“飲食勞動之傷,皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致。”認(rèn)為脾胃虛衰是脅痛發(fā)病之根本;《冷廬醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛,無非肝氣為患”認(rèn)為肝氣不疏是積證重要因素。近代醫(yī)家立足于臨床,充分結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探究本病病機(jī)。胡愛民等認(rèn)為:T2DM合并NAFLD病機(jī)主要是肝郁脾虛,因先天不足,又長期飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,釀成痰濕,脾胃受損,運(yùn)化失職,日久積熱內(nèi)蓄,痰、濕、熱互結(jié),壅塞氣機(jī);或憂思過度,惱怒無節(jié),肝脾為情志所傷,疏泄運(yùn)化失職,濕痰內(nèi)生。于文亞認(rèn)為脂肪肝合并T2DM主要病機(jī)為脾虛運(yùn)化失常,肝氣不疏,以致水濕內(nèi)停,氣滯血瘀痰凝所致。林鶴和老中醫(yī)認(rèn)為脾虛失運(yùn)為本病發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ),濕熱中阻、痰瘀互結(jié)為脂肪肝的主要病機(jī)。沈均等認(rèn)為脾腎陽氣虧虛本病為本,痰濕內(nèi)生、氣滯血瘀為標(biāo)。錢秋海等認(rèn)為本病為多虛多瘀之證,其主要病機(jī)是以脾氣虧虛為本,肝失調(diào)達(dá)、瘀毒互結(jié)為標(biāo)。我們結(jié)合文獻(xiàn)研究及多年臨床經(jīng)驗的總結(jié),提出肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)是DM合并NAFLD的主要病機(jī),其中脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎(chǔ),肝氣郁滯是導(dǎo)致或加重其發(fā)展的重要環(huán)節(jié),濕熱、痰瘀互結(jié)是加重其發(fā)展的致病因素并貫徹始終。1.1臨床表現(xiàn)以脾虛為根本脾主運(yùn)化升清,輸布水谷精微?！端貑枴そ?jīng)脈別論》認(rèn)為:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行?！逼饨⊥?五臟六腑、四肢百骸皆得水谷所化之氣血營養(yǎng),故能形神兼?zhèn)?體格健壯;反之,則水谷精微不得升清輸布,蓄積體內(nèi),不得充養(yǎng)五臟六腑四肢百骸,留為痰濕積聚,導(dǎo)致了DM合并NAFLD病變的發(fā)生?！鹅`樞·本臟篇》所說:“脾脆則善病消癉?！薄毒霸廊珪しe聚》曰:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?！薄稄埵厢t(yī)通·脅痛》云:“飲食勞動之傷,皆足以致痰凝氣聚……然必因脾氣衰而致?！碧岢銎⑻撌歉畏e或脅痛之根本?！夺t(yī)學(xué)必讀》云:“脾上虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯隔,瘀而成痰”。可見脾胃功能受損,則痰濕濁邪內(nèi)生,濕熱搏結(jié),積聚于臟腑。結(jié)合古代文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗,我們發(fā)現(xiàn)DM合并NAFLD患者長期飲食不節(jié),嗜食肥甘,損傷脾胃,脾胃運(yùn)化失職,積熱內(nèi)蓄,化燥傷津,發(fā)為消渴,日久,水濕內(nèi)蓄,聚濕成痰,痰、濕、瘀、熱互結(jié),阻滯肝絡(luò)導(dǎo)致DM合并NAFLD病變。故本病的形成應(yīng)以脾胃虛弱為根本,為發(fā)病之關(guān)鍵。脾氣虧虛,脾失健運(yùn),升清失職,津液不得上承,則見口干口渴,多飲等癥;脾虛不化精微,四肢不得稟水谷之氣,故見消瘦乏力等癥。脾虛失運(yùn),水谷精微不歸正化,體內(nèi)水液代謝失常,水濕內(nèi)生,濕聚成痰,痰濁阻塞脈絡(luò),日久郁而化熱,與濕熱之邪膠結(jié)于脅下,壅滯于肝之脈絡(luò)可導(dǎo)致脅肋脹滿、口干口苦、納呆、腹部脹滿,大便溏薄等癥狀的出現(xiàn),導(dǎo)致DM合并NAFLD的發(fā)生與發(fā)展。故脾氣虧虛是DM合并NAFLD發(fā)病的病理基礎(chǔ)。1.2有病機(jī)之肝郁及上致之病理肝主疏泄,調(diào)暢情志,協(xié)調(diào)平衡人體氣機(jī)升降出入運(yùn)動。疏泄正常是保證機(jī)體多種生理功能正常發(fā)揮的必要條件。若情志不遂,氣機(jī)不暢,升降失調(diào),肝之疏泄不及,臟腑功能紊亂,氣血津液運(yùn)行輸布失常,精微物質(zhì)郁于血中,引發(fā)DM合并NAFLD?！兜は姆āっ{痛》曰:“脅痛,肝火盛、木氣實、有死血、有痰流注?！闭J(rèn)識到肝郁化火、痰濁、瘀血均可導(dǎo)致脅痛?！栋Y因脈治·脅痛》曰:“內(nèi)傷脅痛之因,或痰飲、懸飲凝結(jié)兩脅,或死血停滯脅肋,或惱怒郁結(jié),肝火攻沖,或腎水不足……皆成脅肋之痛矣。”《濟(jì)生方·積聚論治》曰:“憂、思、喜、怒之氣,人之所不能無者,過則傷乎五臟……留結(jié)而為五積。”《冷廬醫(yī)話·肝病》曰:“……脅痛,無非肝氣為患”。提示肝氣郁結(jié)是DM合并NAFLD的重要致病因素?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)識到肝郁在DM合并NAFLD發(fā)病中的地位。盧慕舜認(rèn)為該病多由于飲食不節(jié),氣郁濕阻,瘀血內(nèi)停,臟腑氣化功能失調(diào)等,以致肥氣脂膏過多地積蓄,產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物,停積于肝所致。劉亞軍等在加味四逆散治療2型DM脂肪肝肝損害臨床觀察研究中,證實加味四逆散中諸藥配伍使肝氣得舒,氣機(jī)得暢,脾氣健運(yùn),氣血津液得以正常代謝,肝氣調(diào)達(dá),脅痛則止,此方在改善肝功能方而具有明顯優(yōu)勢。肝主疏泄,調(diào)暢一身之氣機(jī),并可助脾健運(yùn),即《素問·寶命全形論》云:“土得木而達(dá)之”。肝臟疏泄功能正常,氣機(jī)條達(dá),脾運(yùn)健旺,痰濁不得內(nèi)生,氣血運(yùn)行通暢,陽氣通達(dá)四肢。如情志所傷,精神抑郁,肝木橫逆犯及中焦,水谷精微不能正常生化及輸布,痰濁內(nèi)生,郁而化熱,痰濁濕熱瘀阻肝絡(luò),也可見肝氣郁滯,瘀血內(nèi)生,氣滯血瘀而發(fā)病。故DM合并NAFLD患者常出現(xiàn)右脅脹痛,喜太息,噯氣等表現(xiàn)。1.3中醫(yī)病因病機(jī)《景岳全書》亦云:“肥者,味厚助陽,故能生熱;甘者,性緩不散,故能留中。熱留不去,久必傷陰,其氣上溢,故轉(zhuǎn)變?yōu)橄手?。”又?“消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變,皆富貴人病之而貧賤者少有也?！碧崾撅嬍撤矢?脾虛失運(yùn),濕熱內(nèi)生易致消渴?！督饏T要略》曰:“病者為熱伏,煩滿,口干燥而渴,所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,氣不得通,不能載水津上升是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣”。上述文獻(xiàn)均提示熱可致瘀,瘀熱互結(jié)加重消渴。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯中》指出“過逸則脾滯,脾氣滯則少健運(yùn),則飲停濕聚矣”。提示嗜食肥甘厚膩之品,可致脾胃功能受損,導(dǎo)致水濕內(nèi)停?！夺t(yī)宗必讀》云:“惟脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯隔淤而成痰。”脾運(yùn)不健,水谷精微不能化生津液,聚而為濕,久則成痰。再困中焦,如此形成惡性循環(huán),蘊(yùn)結(jié)日久可化熱,壅滯肝經(jīng),導(dǎo)致脅肋脹滿、口干口苦等癥狀的出現(xiàn)而發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)家基本達(dá)成共識:年齡>50歲、肥胖(特別是內(nèi)臟性肥胖)、高血壓、T2DM是NAFLD和進(jìn)展性肝纖維化的危險因素。仝小林等認(rèn)為肥胖是T2DM形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié),對2518例肥胖T2DM中醫(yī)證型分類研究發(fā)現(xiàn)中滿內(nèi)熱型占74.3%,多出現(xiàn)于DM前期和早期。黃召誼等認(rèn)為本病病機(jī)為陽虛痰凝,陳筑紅等總結(jié)痰濕是其主要病機(jī)。張文龍等應(yīng)用具有益氣養(yǎng)陰、活血清熱、理氣解郁功效的降糖清脂飲治療本病,血脂紊亂和脂肪肝明顯減輕,胰島素抵抗明顯改善。張忠勇等應(yīng)用清熱祛濁膠囊治療可改善本病患者血脂及胰島素抵抗。濕、痰與瘀同屬人體病理變化的產(chǎn)物,一經(jīng)形成,又作為新的致病因素作用于機(jī)體,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)引起各種復(fù)雜的病理變化。三者在病理上關(guān)系密切,相互影響。濕可作為無形之邪影響臟腑功能,又可作為有形之邪阻礙氣機(jī)升降,久則化熱,濕熱互結(jié)導(dǎo)致邪氣難以速去,形成纏綿之勢。痰作為有形的病理產(chǎn)物,影響臟腑氣機(jī)的升降,又可流注經(jīng)絡(luò),影響氣血的運(yùn)行形成瘀。瘀血同樣可阻滯臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行,導(dǎo)致津液的化生與輸布障礙,津停為濕,聚而成痰。清·唐容川在《血證論》中提到:“瘀血既久,亦能化為痰水”。DM合并NAFLD的發(fā)生與臟腑功能失調(diào),氣機(jī)運(yùn)行紊亂,氣血津液輸布失常,化痰成瘀有關(guān)。濕、痰、瘀、熱不僅是導(dǎo)致疾病因素,也是疾病過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,貫穿于疾病的始終,也是NAFLD纏綿難愈的主要原因。2健脾疏肝、天麻氧基、嗽消血治之原則根據(jù)本病的病機(jī)特點,遵循“法隨證立”,“有是證、立是法”的原則,我們制定出健脾疏肝、清熱祛濕、化痰活血之治療原則,其中健脾益氣治其本,疏肝、清熱祛濕、化痰活血治其標(biāo)的重要治法。2.1瀉熱除滿,消滯陰血《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“治病必求于本。”本病以脾氣虧虛為本,治療應(yīng)以健脾益氣為主。脾為后天之本,氣血生化之源,健脾益氣,使脾之運(yùn)化有序,統(tǒng)攝有權(quán),將水谷精微輸布全身,使人體能不斷地得到精氣津液的濡潤,同時脾升胃降,納化有常,中焦健運(yùn),樞機(jī)得利,氣血和調(diào),正氣漸復(fù),肝木得養(yǎng),消渴及脅痛等向愈。脾氣健運(yùn),氣血充足,則血行通暢;脾氣健運(yùn),津液正常運(yùn)行,則濕邪得化,濕去則熱無所附?？傊?脾氣健運(yùn),則瘀毒得消、濕熱得清,不再為患。《本草經(jīng)疏》曰:“脾得補(bǔ)而中自調(diào),消渴者,津液不足之侯也。氣回則津液升,津液長則渴自止也。”石清蘭等運(yùn)用健脾化濕功效的加味參苓白術(shù)散治療本病,肝功能及血脂紊亂得到明顯改善。2.2從“木郁則達(dá)之”,使肝有通肝之營養(yǎng)肝失條達(dá)為本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),治療當(dāng)需調(diào)肝以復(fù)其條達(dá)之性。調(diào)肝即順其舒達(dá)之性,適其柔潤之體。肝以氣為用,性喜條達(dá)而惡抑郁,肝氣疏泄適度,條達(dá)暢順才能保證其生理功能的正常發(fā)揮與進(jìn)行。外來情志刺激,內(nèi)生郁悶煩惱,或濕熱、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物均易致肝氣郁結(jié)?！澳居魟t達(dá)之”,從其舒達(dá)之性,適應(yīng)肝惡抑郁而易抑郁的病理特征,順勢引導(dǎo),使肝氣調(diào)暢,恢復(fù)其自然本性,以利整個疾病的康復(fù)。肝以血為體,主藏血,脾虛氣弱易致肝失濡養(yǎng),濕熱內(nèi)阻造成肝之陰血虧虛。故適其柔潤之性,即是資助肝血,涵養(yǎng)肝陰,使肝體豐固,肝病向愈。彭繼升等發(fā)現(xiàn)具有疏肝理氣、化痰通絡(luò)功效的降濁化瘀合劑改善T2DM合并NAFLD大鼠肝組織脂肪變性程度,降低血清轉(zhuǎn)氨酶,提高肝組織抗氧化能力。2.3對肝、肝的作用濕熱、痰瘀既是導(dǎo)致“消渴病”“肥氣”的重要原因,又是本病的病理產(chǎn)物,一旦形成,有客加劇正氣耗傷,加重病情。由于痰瘀等病理產(chǎn)物的生成均可繼發(fā)于濕熱活動,所以濕熱和痰瘀的存在不僅在癥狀體征上表現(xiàn)的較為突出,而且膠結(jié)為患,壅滯肝絡(luò),是造成DM合并NAFLD的重要因素。因此,尹常健主張有時即使?jié)駸岬耐庠诒硐蟛幻黠@,但如果有肝功能異常,如ALT升